良性阵发性位置性眩晕的临床特征研究

章燕幸，吴承龙，钟芳芳，肖桂荣

良性阵发性位置性眩晕的临床特征研究

章燕幸，吴承龙，钟芳芳，肖桂荣

目的 探讨良性阵发性位置性眩晕 (BPPV)的临床特征及各种类型对管石复位术的反应。方法 对563例BPPV患者的临床表现、类型、合并症及管石复位术治疗后疗效进行回顾性分析。结果 563例患者，男196例(34.8%)，女367例 (65.2%)，男女构成比比较，差异有统计学意义 (P＜0.01);年龄27～86岁。后半规管BPPV 519例 (92.2%)，其中右耳受累311例 (59.9%)，左耳受累189例 (36.4%)，双耳受累19例 (3.7%)。水平半规管BPPV 28例，前半规管BPPV 4例，后半规管合并水平半规管BPPV 12例。384例 (68.2%)BPPV为特发性，179例 (31.8%)为继发性，特发性与继发性比较，差异有统计学意义 (P＜0.01)。继发性患者中78例有偏头痛，47例有头部创伤史，31例有梅尼埃病，18例有前庭神经炎，5例曾患突发性耳聋。管石复位术后1周429例患者症状缓解，缓解率为76.2%，半年内复发者67例，复发率为11.9%。结论 后半规管BPPV是最常见的类型，且右侧优势，女性好发。特发性BPPV为多，继发性BPPV中偏头痛、头部创伤和梅尼埃病是主要病因。管石复位术后症状缓解率较高，半年复发率达11.9%。

位置性眩晕;管石复位术;耳石膜

良性阵发性位置性眩晕 (benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常见的前庭外周性眩晕。典型症状为特定头位引起伴有眼震的阵发性旋转性眩晕，大多数患者在坐起、躺下、翻身、前倾或后仰时出现，不伴发耳聋或耳鸣。眩晕发作持续时间短暂，为10～30 s，头位保持不动即迅速缓解，重复诱发头位眩晕可反复出现。BPPV可累及后半规管 (posterior semicircular canal，PC)、水平半规管 (horizontal semicircular canal，HC)及前半规管 (anterior semicircular canal，AC)，甚至多管同时受累［1］。为了明确BPPV患者的人群分布特征、病变部位和类型、相关疾病以及各型BPPV对管石复位技术的疗效和复发情况，本研究回顾性分析我院确诊为BPPV患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008—2010年神经内科确诊为BPPV的患者563例为研究对象，包括BPPV发作前有急性单侧听力丧失、上呼吸道感染、头部创伤、偏头痛的患者。患者均进行详细的病史询问及神经系统体格检查，包括姿势和步态、眼球运动、Dix－Hallpike试验、仰卧侧头位试验，纯音测听法和声导抗检查。

1.2 诊断标准 BPPV典型特征为阵发性短暂的位置性眩晕，伴有特征性位置性眼震，无自发性眼震，排除中枢神经系统疾病。后半规管BPPV(PC－BPPV):突然坐起、躺倒或弯腰时诱发，Dix－Hallpike试验显示朝向患耳 (快相向地性)的垂直上视性旋转性眼震 (右耳逆时针转，左耳顺时针转)。前半规管BPPV(AC－BPPV):Dix－Hallpike试验显示垂直下视性旋转性眼震 (快相离地性，右耳顺时针转，左耳逆时针转)。水平半规管BPPV(HC－BPPV):平卧转头或翻身最易诱发出眩晕，仰卧侧头位试验显示水平位置性眼震，表现为水平向下或水平向上。水平向下性眼震:与半规管耳石症有关，头倾向右侧引起右侧水平性眼颤，倾向左侧引起左侧水平性眼颤。水平向上性眼震:与壶腹嵴顶耳石症有关，头倾向右侧引起左侧水平性眼颤，头倾向左侧引起右侧水平性眼颤。同侧Dix－Hallpike试验和仰卧侧头位试验均阳性诊断为PC+HC－BPPV［1－2］。

1.3 治疗和随访 改良Epley法用于治疗PC－BPPV和ACBPPV，Lempert法用于治疗HC－BPPV。PC+HC－BPPV先治疗 PC －BPPV，48 h后再治疗HC －BPPV［1－2］。治疗成功标准:患者症状缓解，位置试验阴性。所有患者随访半年，半年内再次出现发作性位置性眩晕、Dix－Hallpike试验或仰卧侧头位试验阳性，视为复发。

1.4 统计学方法 用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料用相对数表示，采用组内多个构成比比较的χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况 563例BPPV患者中，男196例(34.8%)，女367例 (65.2%)，男女构成比比较，差异有统计学意义 (χ2=54.94，P＜0.01);年龄27～86岁，平均(56.4±13.7)岁。首次发病者505例 (89.7%)，发病≥2次者58例 (10.3%)。PC－BPPV 519例 (92.2%)，其中右耳受累311例 (59.9%)，左耳受累189例 (36.4%)，双侧受累19例 (3.7%)，左右耳受累构成比比较，差异有统计学意义 (χ2=29.77，P＜0.01);HC－BPPV 28例 (5.0%)，其中水平向下24例，水平向上4例;PC+HC－BPPV 12例(2.1%);AC－BPPV 4例 (0.7%)。

2.2 病因分析 BPPV患者中有179例 (31.8%)为继发性，384例 (68.2%)无明确病因，为特发性，两个构成比比较，差异有统计学意义 (χ2=74.64，P＜0.01)。BPPV患者发作前1个月内有头部创伤史者47例 (8.3%)，其中头部创伤在单侧PC－BPPV患者中35例 (7.0%)，双侧PC－BPPV中5例 (26.3%)，HC－BPPV中1例 (3.6%)，AC－BPPV中1例 (25.0%)，PC+HC－BPPV中 5例 (41.7%)。31例(5.5%)合并梅尼埃病 (曾经有反复发作的眩晕伴听力下降)。18例 (3.2%)合并前庭神经炎 (BPPV发作前眩晕持续数天不伴有耳蜗症状)，5例 (0.9%)患者曾有过突发性耳聋。78例 (3.9%)合并偏头痛，其中男21例 (10.7%)，女57例 (15.5%);其中5例伴有视觉先兆，73例无先兆 (根据2003年国际头痛协会诊断标准［3］)。

2.3 治疗效果 管石复位术后1周BPPV患者症状缓解429例，缓解率为76.2%，其中单侧PC－BPPV缓解404例，缓解率为77.8%;双侧PC－BPPV缓解4例，缓解率为21.1%;HC－BPPV缓解15例，缓解率为53.6%;AC－BPPV缓解3例，缓解率为75%;PC+HC－BPPV缓解3例，缓解率为25%。半年内复发者67例，复发率为11.9%。

3 讨论

BPPV是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕，占周围性眩晕的60%。发病率约为64/万，终身患病率约为2.4%。发病高峰在50～70岁，女性发病率是男性的2倍［1］。PC－BPPV是迄今为止认识最为充分的一型，由Barany(1921年)首先描述，并由Dix和Hallpike(1952年)进一步详细说明。Dix－Hallpike试验诱发出阵发性旋转性上视性眼震。1985年，具有水平向下性眼震特征的HC－BPPV被命名。1995年，又发现另一种新型的HC－BPPV，表现为持续时间更久的向上性的水平位置性眼震。AC－BPPV则表现为Dix－Hallpike试验旋转性下视性眼震。恰当的管石复位术可以使症状快速缓解，因此确定受累半规管至关重要［1－2］。

来自椭圆囊的碳酸钙结晶 (耳石)是BPPV的发病基础，对其病理生理过程的解释目前存在2种假说。Schuknecht［4］发现3例BPPV患者死后颞骨病理切片见PC壶腹嵴有致密颗粒附在嵴顶的椭圆囊侧，为嗜碱性颗粒，提出了壶腹嵴顶耳石症(cupu1olithiasis)学说。认为来自椭圆囊的变性耳石脱落后黏附于PC壶腹嵴顶，从而使其对重力变化的敏感性增加。当头位改变时，尤其是PC与重力平行时，可出现壶腹嵴耳石变位，诱发眩晕和眼震。然而该理论无法解释BPPV的所有特征。Hall等［5］根据重复刺激疲劳性提出管石症 (canalithiasis)学说，认为变性耳石颗粒并非黏附于PC壶腹嵴，而是悬浮于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于激发位时，内淋巴中稠密物运动引起内淋巴流动而使壶腹嵴受牵引偏移出现症状。该理论基本可以解释BPPV的所有特征:眼震潜伏期是因为重力影响下使耳石开始移动需要时间;眼震时限短暂是因为头位不变，耳石到达半规管最低点并停止移动，内淋巴也停止流动;头位回到原位，耳石反方向移动，产生又一次眩晕;眼震和眩晕的疲劳性可由于反复诱发后引起耳石破碎，刺激减轻。Parnes等［6］在患者手术中直接观察到PC中有游离的耳石，从而证实了该理论，已得到大多数学者的认可，并成为管石复位术的理论基础。

本组BPPV患者平均年龄 (56.4±13.7)岁，女性与男性比例达到1.87∶1。与文献报道高峰年龄在50～70岁、女性占明显优势一致［1－2］。本研究 PC－BPPV占92.2%，显著多于HC－BPPV(5.0%)、AC－BPPV(0.7%)和 PC+HC－BPPV(2.1%)。这种差异与耳蜗的解剖结构有关，PC在3个半规管中位置最低，在重力作用下，耳石最易从椭圆囊到PC导致BPPV，故此型最常见;而HC的水平走向和AC的后臂直接下行进入总脚均有利于耳石进入椭圆囊达到自净作用，因此发生率较低。多管型最常发生于头部创伤或其他类型复位治疗过程中，耳石移动到邻近的另一半规管，称为“半规管转换”［1－2］。本研究 结 果 显 示 PC － BPPV 患者中右耳 受 累59.9%，左耳受累仅36.4%，两者比例为 1.65∶1，与 von Brevern等［1］研究发现右侧病变是左侧病变的1.41倍报道一致，与右侧卧位的睡眠习惯有关。本组中PC－BPPV单侧病变(96.3%)明显多于双侧病变 (3.7%)，无一例双侧AC或HC受累。文献亦无报道。

Baloh等［7］发现特发性BPPV以≥60岁患者居多;40～50岁BPPV以病毒感染为主，20～39岁以损伤为主。本组患者病前1个月内有头部创伤史者占8.4%，低于von Brevern等［1］报道的17.9%，与Katsarkas［8］报道的7.0%相仿。本研究结果显示头部创伤占单侧PC－BPPV的6.7%，双侧PC－BPPV的26.3%，HC－BPPV的3.6%，AC－BPPV的25.0%，PC+HC－BPPV的41.7%。文献报道头部创伤使得双侧PC－BPPV、AC－BPPV和多管型发生率明显增加，是继发性BPPV最常见的病因［1－2，8］。然而，本组病例中双侧型、多管型和AC－BPPV患者数量过少，影响对结果的判断。

本组31例患者合并有梅尼埃病 (5.5%)，与文献报道的比例相差较大，Baloh等［7］报道仅2.1%，而 Hughes等［9］报道的比例高达29.8%。本组合并前庭神经炎18例 (3.2%)，5例合并突发性耳聋 (0.9%)，与 Caldas等［10］的研究结果一致。近年来研究发现偏头痛与BPPV关系密切，Lempert等［11］研究发现BPPV患者中偏头痛的患病率是普通人群患病率的2倍。近期一项研究显示两者有高度相关性，BPPV患者中有21%的男性和43%的女性有偏头痛史［1］。我国目前尚缺乏严格的偏头痛流行病学调查资料，在香港及台湾地区，偏头痛的患病率分别为8%、9%［12］。本研究结果显示78例BPPV患者合并有偏头痛，偏头痛患病率为13.9%，其中男性为10.7%，女性为15.5%，略高于港台地区普通人群偏头痛的患病率。

本研究结果显示管石复位术后1周症状缓解率为76.2%，单侧PC－BPPV(77.8%)和AC－BPPV(75.0%)缓解率相似。随机对照研究显示Epley法一次复位有效率为70.0%～86.9%，Lempert法对 HC － BPPV 有效［1－2，13］。而本组多管型(25.0%)和双侧型PC(21.1%)的效果不佳，但因患者数量少，很难解释这一结果。头部创伤是双侧PC－BPPV和多管型发生率明显增加的最主要原因，该类患者多症状顽固，复位效果不理想［1，3］。本组复位术后半年内的复发率高达11.9%，文献报道年平均复发率约为15%，随访5年的复发率高达40% ～50%［14］。

综上所述，BPPV患者以单侧PC－BPPV居多、女性占优势，多数右耳受累，半年内复发率为11.9%。继发性BPPV中头部创伤和梅尼埃病是主要病因。与偏头痛的相关性，需要更大样本的支持。由于AC－BPPV、多管型和双侧型病例数少，很难对结果做出客观判断，需要多中心多个样本来研究。

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6 Parnes LS，Clure JA.Free－floating endolymph particles:a new operative finding during posterior semicircular canal occlusion［J］.Laryngoscope，1992，102(9):988－992.

7 Baloh RW，Honrubia V，Jacobson K.Benign positional vertigo:clinical and oculographic features in 240 cases［J］.Neurology，1987，37(3):371－378.

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9 Hughes CA，Proctor L.Benign paroxysmal positional vertigo［J］.Laryngoscope，1997，107(5):607－613.

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Clinical Features of Benign Paroxysmal Positional Vertigo

ZHANG Yan－xing，WU Cheng－long，ZHONG Fang－fang，et al.Department of Neuology，Shaoxing People's Hospital，Zhejiang University Shaoxing Hospital，Shaoxing 312000，China

ObjectiveThe aim of this study is to explore the clinical features of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV)and its responses to particle repositioning maneuver.Methods Retrospective analysis was made about the clinical features，types，comorbidity and treatment effects of 563 patients with BPPV examined during the past three years.All patients included in the study were treated with an appropriate particle repositioning maneuver.ResultsAmong the 563 patients aged 27 ～86，65.2%were females(367)and 34.8%were males(196).The difference between genders was statistically significant(P ＜ 0.01).519 patients had the posterior semicircular canal，among which 311(59.9%)were in the right ear，189(36.4%)in the left ear and 19(3.7%)in both ears.28 patients had the horizontal canal，4 patients with the anterior canal，and 12 patients with both PC and HC.384 patients(68.2%)were regarded idiopathic and the remaining 179(31.8%)were regarded secondary.The difference was statistically significant(P ＜0.01)between the idiopathic and the secondary.Among the secondary，78 patients were diagnosed with migraine，47 patients were identified a history of head trauma，31 with Menière's disease，18 with vestibular neuritis，5 with a history of sudden deafness.After the particle repositioning maneuver 429 patients were symptomaticly relieved within one week，the remission rate was 76.2%;and recurrences were seen in 67 cases in following－up 6 months and the recurrence rate was 11.9%.ConclusionThe right－sided posterior BPPV，mostly involving the females，was the most common type.Idiopathic BPPV was found on most patients and migraine，head trauma and Menière's disease were the main causes for secondary BPPV.Particle repositioning maneuver，was effective with high rate of remission and low rate of recurrence(11.9%，within a half year).

Positional vertigo;Canalith repositioning;Otolithic membrane

R 441.2

A

1007－9572(2012)01－0145－03

浙江省医药卫生科学研究基金计划A类资助项目(2009A207)，绍兴市2009年科技计划项目 (2009A33015)

312000浙江省绍兴市人民医院 (浙江大学绍兴医院)神经内科

章燕幸，312000浙江省绍兴市人民医院神经内科;

E－mail:auwxf01@163.com

2011－04－15;

2011－11－07)

(本文编辑:丁云)