中药方剂配合心理辅导治疗耳鸣疗效研究

杨志新，龚 齐，杨天权，张莉娜

耳鸣是耳科临床最常见的症状，是耳科三大难症 (耳鸣、耳聋、眩晕)之一。人群中耳鸣发生率为13.0%～18.0%，其中因耳鸣严重而求医者约占2.4%，而65岁以上人群中9.0%有耳鸣主诉，听力障碍者耳鸣发生率明显高于其他人群［1］。耳鸣常伴有耳聋，但耳鸣比耳聋引起的痛苦更大，可引起严重心理障碍甚至有自杀的案例。本课题由我院五官科与中医科协作，运用中西医结合及心理辅导的方法治疗耳鸣，并探讨出用中药方剂治疗耳鸣的方法，以更好地运用于临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月—2011年5月在我院就诊的耳鸣患者，进行心理测试90项筛查，得分异常者120例为研究对象，随机分为对照组、心理治疗组、中医治疗组。对照组男21例，女19例;平均年龄 (58.9±16.0)岁;病程为(5.17±4.36)个月。心理治疗组男13例，女27例;平均年龄 (63.3±9.4)岁;病程为 (7.19±5.14)个月。中医治疗组男24例，女16例;平均年龄(60.8±9.9)岁;病程为 (4.91±3.74)个月。3组患者的性别、年龄、病程间有均衡性。

1.2 纳入标准

1.2.1 入组标准 (1)年龄18～80岁;(2)以耳鸣为主要症状就诊并诊断为主观性耳鸣者; (3)能够理解并完成心理测试内容且心理测试90项筛查异常者。

1.2.2 排除标准 (1)客观性耳鸣;(2)外耳疾病或中耳的急性炎性疾病;(3)孕妇或哺乳期妇女以及准备妊娠妇女;(4)合并脑瘤或其他恶性肿瘤患者;(5)合并活动期消化性溃疡或恶性肝肾疾病、尿毒症等; (6)未经控制的急性感染者。

1.2.3 剔除标准 (1)依从性差，不能配合检查、测试及中断治疗者; (2)治疗期间出现严重的不良反应者或因药物过敏而停药者; (3)其他原因中断治疗者。

1.3 耳鸣诊断标准 耳鸣诊断采用自我评估［2］的方法，轻度:只在安静时出现;中度:耳鸣已经影响日常生活;重度:不能集中精力工作和睡眠，感到烦恼。

1.4 治疗方法 对照组采用复方丹参+甲钴胺静脉用药，心理治疗组在对照组治疗基础上进行心理辅导，中医治疗组在心理治疗组治疗基础上加用中药汤剂。心理辅导的方法:向患者分析造成耳鸣的可能原因，告知患者耳鸣可能带来的结果，对排除占位性病变的患者要明确告知目前没有发现有肿瘤的迹象;教会患者如何在生活中处理耳鸣;一旦感觉耳鸣就做自己感兴趣的事情;让患者知道耳鸣有可能无法消除，但可以学会与之共存，提高生活质量。中医治疗组依据《干祖望耳鼻喉科医案选粹》［3］耳鸣耳聋章节分为四型:(1)肾阴不足型:耳聋、耳鸣声细小，音调较高如蝉鸣，昼夜不息，夜间较甚，兼见头晕目眩，腰酸发软，心烦不寐，舌红，苔少，脉细数。拟滋补肾阴之法，耳聋左慈丸加减。方药组成:熟地15 g、山药15 g、茯苓15 g、丹皮15 g、泽泻15 g、山茱萸15 g、磁石30 g、五味子9 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。(2)肝胆火旺型:证见耳聋耳鸣，郁怒后加重，鸣声高亢如闻潮声或风雷声，常突发加重，多伴有面赤目红，口苦咽干，烦躁不宁，大便干，舌质红，苔黄，脉弦数有力。拟清肝泻火之法，龙胆泻肝汤加减。方药组成:龙胆草9 g、山栀12 g、柴胡10 g、黄芩15 g、车前子15 g、泽泻15 g、生地15 g、当归10 g、白芍15 g、川楝子15 g、郁金15 g。(3)痰火郁结型:证见耳聋、耳内蝉鸣不息或呼呼作响，有时闭塞憋气，胸闷脘满，可伴头昏、沉重，口苦或淡而无味，心慌不寐，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。拟清火化痰之法，温胆汤加减。方药组成:陈皮10 g、半夏10 g、茯苓15 g、竹茹10 g、枳壳12 g、浙贝15 g、远志6 g、生龙骨30 g、柴胡10 g、郁金15 g、甘草5 g。(4)清阳不升型:证见耳鸣，时轻时重，休息暂缓，烦劳则重，四肢困倦，神疲乏力，食少，大便溏薄，苔薄白腻，脉细弱。拟益气升清之法，补中益气汤加减。方药组成:党参15 g、黄芪15 g、白术15 g、甘草5 g、当归10 g、陈皮10 g、升麻9 g、柴 胡 10 g、茯神 15 g、石菖蒲10 g。以上中药汤剂1剂/d，分2次口服，3个月为1个疗程。3组患者均治疗1个疗程后进行疗效判断。

表3 3组患者治疗前后耳鸣强度比较Table 3 Comparison of tinnitus intensity of 3 groups before and after treatment

1.5 耳鸣疗效判断标准 依据Ba－guley(1992年)耳鸣分度法将耳鸣强度分为:0度 (－):无耳鸣;Ⅰ度 (+):在无背景噪声环境中有耳鸣;Ⅱ度 (++):在有背景噪声的环境中仍感耳鸣，但不影响睡眠;Ⅲ度 (+++):在有背景噪声的环境中有耳鸣，明显影响入眠或耳鸣“吵醒”睡眠。耳鸣消失为痊愈，下降Ⅰ～Ⅱ度为有效，无变化者为无效。

1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者疗效比较 对照组、心理治疗组及中医治疗组有效率比较，差异有统计学意义 (χ2=7.341，P＜0.01)。其中中医治疗组与对照组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表2 中医辨证分型治疗的疗效比较Table 2 Comparison of the efficacy by Chinese dialectical type

表1 3组耳鸣患者疗效比较Table 1 Comparison of efficacy of three groups

2.2 中医治疗组辨证分型的疗效 4型患者的疗效比较，差异无统计学意义 (H=0.411，P ＞0.05，见表2)。

2.3 患者治疗前后耳鸣强度比较 3组治疗前耳鸣强度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后耳鸣强度比较，

2.4 典型病例

病例1，男，54岁。2010－06－10因家中变故突发左耳耳鸣，伴听力下降，耳闷塞感，情绪变化后加重，易怒烦躁，面赤目红。舌质红，苔薄黄，脉弦数。既往有高血压、高脂血症病史。平素血压控制稳定，血脂控制不良。

中医诊断:耳鸣肝胆火旺型。

西医诊断:突发神经性耳鸣 (听力测试Ш度)。

治法:清肝泻火，龙胆泻肝汤加减。

方药组成:龙胆草9 g，山栀12 g，柴胡10 g，黄芩15 g，车前子15 g，泽泻15 g，生地15 g，当归10 g，白芍15 g，川楝子15 g，郁金15 g，丹参30 g，赤芍15 g。

治疗2周后，患者耳鸣症状明显好转，听力恢复，闷塞感减轻，情绪渐稳，舌质红，苔薄稍黄，脉弦。再服4周后，患者症状基本消失，病情平稳。听力测试耳鸣0度。

此证中医属于“耳鸣耳聋”范畴，患者出现卒耳鸣，伴听力下降，耳闷塞感，鸣声高调，情绪变化后加重，易怒烦躁，面赤目红。舌质红，苔薄黄，脉弦数。中医证属“耳鸣”、“肝胆火旺型”。《中藏经·论肝脏虚实寒热生死顺逆脉证之说》云:“肝……其气逆则头痛耳聋。”肝火耳鸣耳聋，多为实证，此方通治肝火挟湿之症，故拟龙胆泻肝汤加减，该患者伴有情绪烦躁，考虑到有心理障碍，方中加白芍、川楝子起到柔肝理气解郁作用，则疗效肯定。

病例2，女，63岁。耳鸣、耳聋3个月，鸣声细小如蝉鸣，昼夜不息，夜间较甚，伴头晕，腰膝酸软，心烦，寐欠安，舌红，苔少，脉细数。

中医诊断:耳鸣肾阴不足型。

西医诊断:神经性耳鸣 (听力测试Ш度)。

治法:滋补肾阴，耳聋左慈丸加减。

方药组成:熟地15 g，山药15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，泽泻15 g，山茱萸15 g，磁石30 g，五味子9 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。

治疗4周后，患者耳鸣耳聋开始好转，鸣声渐小，无头晕腰膝酸软，寐安。舌红，有苔，脉细。再服4周后，患者症状明显好转，但仍在无背景噪声环境中有耳鸣，经听力测试耳鸣Ⅰ度。

依据四诊合参，中医证属“耳鸣”、“肾阴不足型”。《医林绳墨·耳》所说:“耳属足少阴肾经……肾气虚败则耳聋，肾气不足则耳鸣。”故予耳聋左慈丸加减，方中六味地黄丸补益肾精;磁石、五味子镇摄敛精;龙骨、牡蛎养心安神，共奏良效。

3 讨论

3.1 关于耳鸣的中医辨证 清张三锡《医学准绳六要·治法汇》云: “耳鸣、耳聋，须分新久虚实”。《景岳全书·耳证》:“凡暴鸣而声大者多实;渐鸣而声细者多虚;少壮热盛者多实;中衰无火者多虚;饮酒味厚，素多痰者多实;质清脉细，素多劳倦者多虚”。提示治疗耳鸣应首辨虚实。叶天士指出:初鸣多实，久鸣多虚。耳鸣声学特征和中医证型也有相关性，提示实证耳鸣多以低频为主，虚证耳鸣则以高频为主［4］。

目前对耳鸣耳聋的中医辨证分型各医家仍没有形成一个统一的标准，李凡成［5］统计有关神经性耳鸣耳聋的中医辨证分型中，21家提出了辨证分型，涉及的证型有17种之多，且没有任何两家的分型是一致的，可谓见仁见智。上述4型是我院依据《干祖望耳鼻喉科医案选粹》耳鸣耳聋章节总结的。临证时不主张刻板的证、固定的方，而主张处方用药宜灵活，忌保守。“有是证，用是药”是最合理的。

3.2 关于耳鸣的中药治疗 本研究结果显示，3组治疗后有效率是有差异的，中医治疗组较好，因此采取中西医结合治疗的办法，提高了耳鸣的有效率，为广大耳鸣患者带来了新的希望。既往的研究证明，中西医结合治疗比单纯西医治疗具有较好疗效，在这些广泛使用的药物中，中药的应用远较西药普遍［6－7］。崔淑敏等［8］在常规西药加高压氧综合治疗基础上，配合内服清肝泻热、活血化瘀、理气通窍中药治疗耳聋30例，痊愈率为29.2%、总有效率为80.7%，较西医组痊愈率12.5%，总有效率56.3%高。罗军等［9］则认为耳鸣耳聋主要病因是脾胃虚弱、肾精亏虚、痰火上扰壅结耳窍，选用自制聪耳息鸣丸，治疗耳鸣患者100例，痊愈4例，有效64例，无效32例，有效率为68.0%。而本研究中药方剂治疗的有效率达到85.0%，较上述文献报道高。

本研究结果显示中医辨证分为4型，其疗效间无差异，治疗前3组患者耳鸣强度无差异。治疗后耳鸣强度是有差异的，即采用中药方剂治疗能提高疗效，患者耳鸣减轻或消失。在疾病的诊断与具体治疗方法之间，证是中医学特有的概念，是疾病特定时期的整体综合病理反应，所以辨证是治疗的前提，不懂辨证，治疗是无的放矢，效果自然不会理想［10］。综合古代医家的论述，可以这样的理解:耳为清空之窍，正常情况下必须保持其“清空”状态。产生耳鸣的原因主要有两类:一类是实邪蒙蔽轻窍，这类实邪常见的有外邪、肝火、痰火、瘀血等;另一类是脏腑虚损，清窍失养，其中主要是脾虚和肾虚。《灵枢·脉度篇》云:“肾气通于耳，肾和则能闻五音矣。”综上所述，耳鸣一证，涉及五脏，初鸣多实，久鸣多虚，实者责之肝、胆、心，虚者责之脾肾，其中尤以肾为最重要。肾为封藏之官，受五脏六腑之精而藏之，其精气上通于耳而为听，可见对耳的听觉功能起着重要作用。因此肾阴亏虚是导致耳鸣耳聋最重要的原因之一。

3.3 关于耳鸣的心理治疗 在中医辨证的同时，耳鸣患者所伴随的心理问题十分重要，耳鸣与心理密切相关，心理问题可以是耳鸣的原因，也可以是耳鸣的结果，可以说每例就诊的耳鸣患者都有心理问题［11］。恰当心理治疗是取得满意临床疗效的关键，这一点常被大部分临床工作者忽略，关于耳鸣的心理治疗，有耳鸣习服疗法［12］，其中心理咨询和治疗是本疗法的重要内容。本课题的心理治疗就是采用了心理辅导等手段，首先，改变患者对耳鸣的错误认识，消除疑虑和担心;其次，医务人员和家属、朋友不要给予任何负面意见，比如“耳鸣不好治”、“没有好办法”等，应要求患者树立耳鸣能治好的信心，不断强化自己战胜耳鸣的意志。通过心理治疗，耳鸣问题也逐渐得到改善。本研究，除对患者行必要的心理辅导外，在中医辨证用药方面，还配合疏肝理气，除烦解郁之法，以调节患者的情绪，缓解患者的紧张。比如肾阴不足型，方中磁石、五味子在镇摄敛精的同时，也起到镇静安神之作用。肝胆火旺型方剂中，加白芍、川楝子及郁金柔肝理气解郁。清阳不开型中则加入柴胡、郁金疏肝解郁，效果更佳;痰火郁结型中药中加入石菖蒲、茯神清心通窍，更能起到稳心之功效。因此中西医结合思路治疗耳鸣可相得益彰，起到事半功倍的作用。

1 石勇兵，William HM，姜泗长，等.脑深部电刺激治疗顽固重症耳鸣 ［J］.听力学及言语疾病杂志，2000，8(2):113.

2 施建蓉，胡寿铭.耳鸣研究进展 ［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，12(2):124.

3 干祖望.中医对耳鸣、耳聋的认识及处理［J］.中国医刊，1984，11(7):58.

4 郑日新.耳鸣声学特征与中医证型关系的初步探讨［J］.安徽中医学院学报，2005(5):6.

5 李凡成.感音神经性耳聋治疗进展［J］.湖南中医学院学报，1992，12(4):60.

6 余力生，叶涛，余红，等.中药治疗肾虚行耳鸣临床观察［J］.中国中西医结合杂志，1999，19(4):430.

7 翟所强，方耀云，顾瑞，等.丹参舒耳片治疗感音神经性耳聋耳鸣疗效观察［J］.中华耳科学杂志，2004，7(3):197.

8 崔淑敏，文安慧，崔淑虹.中西医结合治疗突发性耳聋30例 ［J］.新中医，1996，28(8):54.

9 罗军，董明敏，卢伟，等.聪耳息鸣丸治疗感音神经性耳聋、耳鸣的疗效观察 ［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2001，9(3):112－113.

10 刘蓬.耳鸣的中医辨证研究 ［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2003，11(2):102.

11 王洪田，姜泗长，韩东一，等.耳鸣的心理问题 ［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(5):14.

12 王洪田，周颖，翟所强，等.耳鸣的心理问题［J］，临床耳鼻喉科杂志，2003，1(3):15.