小儿危重病例评分在儿科重症监护病房转出决策中的应用

邱慧明，黄 昀

儿童重症监护病房 (pediatric intensive care unit，PICU)救治水平的高低常被看作一家医院儿科疾病抢救治疗水平的标志，但是PICU对医疗资源消耗大，成本高昂，因此评价疗效与PICU转出决策之间的关系以提高PICU的工作效益、减轻社会和患儿家庭的经济负担成非常必要。

小儿危重病例评分 (草案) (pediatric clinical illness score，PCIS)由中华医学会儿科学会急诊学组及中华医学会急诊学会儿科学组于1995年制定，是国内目前应用最广泛的儿童危重症评分方法，PCIS采用生理学评分法，共10项生理学指标，分3档: ＞80分为非危重，80～71分为危重，≤70分为极危重［1］。PCIS目前主要应用于危重症患儿的病情评估、死亡风险预测以及院间转运指征的判断方面［2－3］。经过10余年的应用，PCIS在危重患儿病情评估方面的效能得到了有效证实，因此将其作为PICU转出决策的重要参考标准有一定的合理性和可行性。本研究通过对本院2007—2008年PICU转至普通病房的277例患儿的临床资料进行回顾性评估，分析转出时PCIS不同评分等级与患儿预后及费用之间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007—2008年入我院PICU第1个12 h PCIS回顾性评分为61～70分，治疗好转后转至普通病房的277例患儿作为研究对象，其中男153例，女124例，年龄1个月 ～13.8岁。基础疾病为肺炎、中毒性菌痢、颅内感染、中毒、败血症、先天性心脏病、感染性多发性神经根炎、气道梗阻、颅内出血等。

1.2 评分方法 PCIS采用生理学评分法，按心率、呼吸、血压、血氧饱和度、血钾、血钠、血 pH值、血肌酐或尿素氮、血红蛋白值、有无应激性溃疡出现及肠麻痹共10项生理学指标进行评分。

1.3 分组 对277例患儿转出时病情行PCIS回顾性评分，最高96分，最低72分，以10分为一档进行分组分析。其中70～79分组66例，80～89分组151例，90～99分60例。各组性别、年龄具有均衡性。

1.4 观察指标 重回ICU率:指转入普通病房后病情加重，再次转入PICU的患者比率。住院总时间:入院至出院时间，包括PICU及普通病房的总住院时间，单位为天。住院总费用:PICU及普通病房合计诊疗费用，单位为元。

1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用 (±s)表示，组间比较采用 one－way ANOVA方差分析，若方差齐采用LSD检验，方差不齐则采用Tamhane's T2检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

70～79分组患儿重回PICU率最高(24.24%)，明显高于 80～89分组(7.28%)和90～99分组 (6.67%)，差异均有统计学意义 (P＜0.01);80～89分组和90～99分组比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。80～89分组总住院时间较70～79分组和90～99分组明显缩短，差异均有统计学意义 (P＜0.05);70～79分组和90～99分组总住院时间比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。80～89分组总住院费用较70～79分组和90～99分组明显降低，差异均有统计学意义 (P＜0.05);70～79分组和90～99分组总住院费用比较差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

3 讨论

随着我国社会经济和儿童医学的发展，越来越多的医院建立了PICU，有越来越多的危重症患儿经过PICU的治疗转危为安，但是由于PICU特殊的高成本性，因此随之而来的，是危重症患儿的治疗费用直线上升。如何降低ICU费用，得到越来越多的关注［4］。选择恰当的标准来判断患儿病情已好转至可转普通病房的程度，对于通过减少PICU入住时间以降低救治费用、减轻患儿家庭负担具有重要意义。

3.1 转出PICU时PCIS评分与预后 本研究结果显示，患儿转出PICU时，其预后与当时的PCIS评分高低密切相关。在当时评分为＜80分的患儿中，因病情反复，重新转回PICU者占24.24%，远高于评分为80～89分组及90～99分组患儿，但是，评分80～89分组患儿的重回ICU率与90～99分组患儿并无明显差异，表明当患儿PCIS评分≥80分时，可以考虑转至普通病房。

表1 不同PCIS评分患儿重回ICU率、总住院时间及总住院费用比较Table 1 Comparison of PICU re－admission rates，total hospitalization time and total cost among patients with different PCIS scores

3.2 转出PICU时PCIS评分与总住院时间及费用 本研究结果显示，患儿总住院时间及费用与转出PICU时的PCIS评分高低密切相关。评分较低 (＜80分)时即转出PICU的患儿，其总住院时间及费用并没有明显降低，甚至较≥80分的患儿高，说明任何试图通过减少PICU入住时间以降低PICU费用，从而减少总住院时间、降低总住院费用的努力必须建立在患儿病情真正得到改善的基础上，即以PCIS评分来衡量，患儿已处于较高评分时 (≥80分)，若一味为了追求降低费用而在评分较低 (＜80分)时即转至普通病房，有可能导致病情迁延、反复，反而导致总住院时间及费用增加。另一方面，一味追求高PCIS评分值亦会增加总住院时间及费用，从而给患儿家庭带来不必要的经济负担，浪费宝贵的PICU医疗资源。

综上所述，当PICU的患儿PCIS评分值达到≥80分时，可以考虑转至普通病房，这样既保证了预后，亦能最大限度地降低患儿总住院时间及费用，减轻患儿家庭负担，使宝贵的PICU医疗资源得到合理利用。当然，任何评分都有其局限性，在最终做出转出决策时，并不能仅机械依据该评分，尚需考虑患儿的病情整体情况及家属的治疗意愿等因素。

1 中华医学会儿科学会急救学组.小儿危重病例评分法 (草案)［J］.中华儿科杂志，1995，33(6):371－373.

2 宋春兰.小儿危重病例评分法在危重患儿全身炎症反应综合征中的应用216例分析［J］.中国误诊医学杂志，2007，7(27):6608－6609.

3 马文成，石国光，严建江.小儿危重病例评分法在危重儿童院间转运中的应用 ［J］.中国妇幼保健，2005，20(21):2800－2802.

4 姜东辉，万献尧.如何降低ICU费用——规范ICU的建设和管理［J］.医学与哲学(临床决策论坛版)，2006，27(2):13－15.