190例特发性良性阵发性位置性眩晕患者半规管功能分析

李锦玉 李玲 赵堃 叶放蕾

郑州大学第一附属医院郑东院区耳科 (郑州 450052)

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal position vertigo,BPPV）是最常见的眩晕性疾病之一，是引起外周性眩晕的主要病因，占17%-20%[1]。根据BPPV发病原因，临床将其分为特发性与继发性BPPV两类。其中特发性BPPV多属于未明确发病因素的疾病；继发性BPPV则多继发于其他耳科或全身系统疾病。目前对于特发性BPPV的半规管功能研究较少，其半规管功能是否异常仍存在争议[2]。本研究通过对190例特发性BPPV患者的半规管功能进行研究，进而探究其可能的发病机制，从而对BPPV患者的预防治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例来自2019年8月至2020年2月郑州大学第一附属医院耳科（郑东院区）的单侧特发性BPPV患者190例，包括后半规管BPPV患者162例，水平半规管BPPV患者28例。其中男83例，女107例，男女比为1∶1.28；年龄21-84岁，平均（51.7±12.3）岁。同期另有1例上半规管管石症患者，1例右侧水平半规管轻嵴帽结石症患者，3例右侧后半规管壶腹嵴帽结石症患者，因例数少而未纳入本项研究。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：对患者进行详细的病史调查后均行Dix-Hallpike和Roll-test两项试验，观察患者眼震情况，根据中华耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的2017版BPPV诊断和治疗指南为标准[3]。排除标准：继发性BPPV，如梅尼埃病、中耳炎、头部外伤、前庭神经炎、特发性突聋、偏头痛、手术后以及应用耳毒性药物等。

1.3 实验方法

冷热试验：选用丹麦国际听力前庭功能检查系统（眼震视图仪）VO425进行记录和观察。采用24°C、50°C的冷热气灌注。，结果异常判定标准为：半规管轻瘫（CP）值超过25%或双侧反应减弱[4]；vHIT：选用丹麦国际听力甩头试验仪（Eyeseecam）进行检测。每个半规管平面内完成15-20次脉冲甩头，分别测试6个半规管。结果异常判定标准为：水平半规管增益值低于0.80，垂直半规管增益值低于0.70，半数以上的头脉冲测试出现隐性或显性扫视波[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计学处理，计数资料用百分率（%）表示，比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冷热试验结果分析

190例特发性BPPV患者进行冷热试验，异常者有146例（76.84%），正常者44例（23.16%）。其中162例后半规管BPPV患者中，冷热试验异常者有129例（79.63%），正常者33例（20.37%）；28例水平半规管BPPV患者中异常者有17例（60.71%），正常者有11例（39.29%）；二者比较，差异有统计学意义（χ2=4.800,P=0.028）。在129例冷热试验异常的后半规管BPPV患者中，与BPPV患者同侧半规管异常者53例（41.09%），对侧半规管异常者49例（37.98%），双侧半规管均异常者31例（20.93%）。在17例异常水平半规管BPPV患者中，与BPPV患者同侧半规管异常者8例（47.05%），对侧异常者5例（29.41%），双侧均异常4例（23.53%）；后半规管BPPV患者与水平半规管BPPV患者冷热试验异常侧别分布情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.475，P=0.789）见表1。

表1 CT结果分析Table 1 CT results

2.2 vHIT结果分析

对190例特发性BPPV患者中的26例患者进行视频头脉冲试验，异常者有17例（65.38%），正常者有9例（34.62%）。其中后半规管异常者12例（70.59%），正常者5例（29.41%），水平半规管异常者5例（55.56%），正常者4例（44.44%）；二者比较，差异无统计学意义（通过Fisher精确检验，P=0.667）。在12例异常后半规管BPPV患者中，与BPPV患者同侧异常者7例（58.33%），对侧异常者5例（41.67%）；5例异常水平半规管BPPV患者中，同侧异常者 3例（60.00%），对侧异常者 2例（40.00%）。后半规管与水平半规管异常侧别分布情况比较，差异无统计学意义（通过Fisher精确检验，P=1.000）。在17例异常者中，水平半规管VOR增益降低9例，后半规管VOR增益降低5例，3例为增益正常但出现半数以上的扫视波，见表2。

表2 vHIT结果分析Table 2 vHIT results

2.3 冷热试验和vHIT结果比较

26例同时行冷热试验（CT）及vHIT异常结果比较见表3。在26例冷热试验及vHIT中，其中冷热试验异常19例（73.08%）vHIT异常17例（65.38%），二者总异常24例（92.31%）；冷热试验异常率与vHIT异常率比较，差异无统计学意义（通过Fisher精确检验，P=1.000），见表3。

表3 CT和vHIT结果比较Table 3 Comparison of CT and vHIT results

3 讨论

BPPV是一种临床中较为常见的周围性眩晕病症，Bárány[6]在 1921 年首先提出位置性眩晕的概念，1952年Dix和Hallpike进一步将其阐明。目前对其临床特征日渐明确，诊疗策略愈加完善，但其发病机制仍不明确。

目前冷热试验的运用对半规管功能的评估有着重要意义，其主要评估半规管的低频功能，是用于评估前庭功能的经典技术。有研究显示[7]，BPPV半规管与椭圆囊损伤具有同源性，提示BPPV是前庭感受器多发性病损的特殊表现形式之一，我们的结果也发现对190例病人做冷热试验，有146人异常，且同侧与对侧异常分别占41.78%和36.99%，双侧异常占21.23%，提示BPPV患者存在半规管损伤，且不是局限的单侧的而是广泛的损伤。冷热试验主要刺激的是外半规管，对垂直半规管不构成刺激，但BPPV主要发生在后半规管。本研究中后半规管管石症有162例，后半规管管石症冷热试验异常有129例，表明79.63%的后半规管管石症患者也存在水平半规管的功能减退。以往学者的观点更倾向于除水平半规管BPPV、壶腹嵴顶BPPV外，其他大部分后半规管BPPV不影响冷热试验结果，并因此忽视冷热试验对BPPV全面评估的意义[7]，本研究冷热试验中后半规管BPPV患者异常率与水平半规管BPPV患者异常率相比有差异，提示异位耳石不是半规管损伤的主要原因，可能部分特发性BPPV患者有前庭的广泛损伤，不只一个半规管受累，不论是水平半规管还是后半规管BPPV患者都有可能使冷热试验结果出现异常。Aw[8]等研究发现，冷热试验结果不仅反应了水平半规管的功能，后半规管也参与冷热试验。

有研究发现，半规管壶腹嵴的毛细胞分为Ⅰ型和Ⅱ型两种，Ⅰ型毛细胞主要分布在壶腹嵴的中央部位，主要感受高频的刺激，而Ⅱ型主要分布于壶腹嵴的周围，主要感受低频的刺激[5,9]，这种差异的临床效应就是半规管壶腹嵴呈现出的频率选择性，因此前庭功能测评只有采用多频检测技术才能更全面评估半规管功能。vHIT则属于高频功能的检查，通过电脑记录分析甩头过程中的眼动情况，计算量化眼动与头动的增益比，并可以客观记录隐性及显性扫视波，能评估三对六个半规管高频功能[5]。本研究中26例患者行vHIT检查，17例异常，17例异常患者中，水平半规管VOR增益降低9例，后半规管VOR增益降低5例，3例为增益正常但出现半数以上的扫视波，这表明在本研究的BPPV患者中，vHIT常表现为VOR增益降低，病变侧及健侧半规管功能异常都可在vHIT中被检测出，且有5例冷热试验结果正常的患者，vHIT表现为异常，提示BPPV的高频损伤不在低频损伤基础之上，可以表现为选择性高频损伤。国内文献有报道[5,10]，BPPV的半规管损伤可能不是由脱落耳石引起的，而是由广泛的前庭末梢病变引起的，从而出现BPPV患者的半规管功能受损情况为同侧别、异侧别或双侧异常。

本研究同时进行vHIT和冷热试验的26例BPPV患者中，半规管功能总异常24例，总异常率为92.31%，其中冷热试验异常19例（73.08%），vHIT异常17例（65.38%），表明了冷热试验和vHIT联合可提高半规管的受损检出率，Colagiorgio Paolo[11]也认为冷热试验和视频头脉冲试验的联合应用，对患者半规管功能的全面评估有很大的意义，两者联合拓展了半规管功能的频率检查范围。

本研究结果中，BPPV患者冷热试验和vHIT的异常率较高，可能的影响因素为患者的中枢代偿不断建立，直至耳石脱落至半规管才有BPPV的表现，继而以特发性BPPV为首发症状就诊，从而掩盖了其他眩晕疾病的表现。有文献报道，应用vHIT来检查半规管功能时，其异常率为17.8%-94.2%[12,13]，这些结果与各检测单位的判断标准有关，也与操作者的手法熟练程度有关。

综上所述，大部分特发性BPPV病人存在不同程度的广泛的半规管功能损伤，异位耳石不是其损伤的主要原因，可能为半规管的病损为渐进性，随着中枢代偿不断建立而无眩晕症状，从而以BPPV为表象并存在广泛半规管损伤。冷热试验和vHIT检测的联合应用，对特发性BPPV的全面评估有很大的价值，且有助于患者的治疗和康复，如对有半规管损伤的患者可行前庭康复训练等进行治疗。本研究样本量偏小且选取的病例病变局限于单侧半规管受累，对样本的病程和年龄没有进行分类，下一步可以增加对照试验，进行进一步研究。