视频眼震电图在良性发作性位置性眩晕中的应用

付 蓉，赵 晶，陈泽雯，黄名璐

（贵阳市第二人民医院神经内科 贵州 贵阳 550088）

眩晕是常见的临床综合征，涉及多学科。分为周围性眩晕和中枢性眩晕，发病率以前者为高，其中又以良性发作性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）最为常见，该病的眼震具有特征性。随着前庭诊疗设备的广泛应用，尤其是视频眼震电图（Video nystagmograph，VNG）在BPPV 诊断及治疗中的应用，提高了BPPV 的诊治力度，我科采用视频眼震电图诊治BPPV，对特征性眼震进行定性定量分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院门诊就诊及病房住院诊断为BPPV 的患者267例，其中女性161例（60.3%），男性106例（39.7%），平均年龄为52 岁（20～77 岁），病史1 天～2年。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器设备 采用北京爱生公司YD-IIIVNG 眼震电图分析仪，检查时可以实时观察并摄取眼动及眼震情况，计算机软件自动分析资料并保存，可随时回放。

1.2.2 诊断依据 结合患者病史及Dix-Hallpike 和Roll-test2 项体位检查所诱发的眼震情况做出诊断，并排除中枢性病变。依据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的良性阵发性位置性眩晕诊断依据和治疗指南（2017）[1]，BPPV 分为4 种类型：后半规管BPPV（PC-BPPV）、前半规管BPPV（AC-BPPV）、水平半规管BPPV（HC-BPPV）及混合型BPPV。

1.2.3 治疗方法[1]所有诊断为BPPV 的患者判断受累半规管及侧别后，在VNG 下行手法复位治疗，记录眼震视频，描记眼震电图，保存记录数据。后半规管（Pc-BPPV）采用Epley 手法复位，上半规管（Ac-BPPV）采用Yacovino 手法复位，水平半规管（Hc-BPPV）采用Barbecue 或Gufoni 手法复位。复位1 天及1 周复诊，通过自觉症状及复查视频眼震电图检查结果，判断是否痊愈。

1.3 疗效判断标准[1]

及时评估（初始治疗完成后1d），短期评估（初始治疗完成后1 周）痊愈：眩晕或位置性眼震（PN）完全消失；改善：眩晕或PN 明显的减轻，但未完全消失；无效：眩晕或PN 未减轻，甚至加剧。

2 结果

研究结果显示267例BPPV患者中，PC-BPPV201例（75.3%）、HC-BPPV52例（19.5%）、AC-BPPV 仅8例（3.0%）、混合型BPPV6例（2.2%）。垂直半规管BPPV 时，Dix-Hallpike 试验诱发眼震在VNG 上表现为垂直相向上，坐位时反转向下，可判断为后半规管管石症（PC- BPPV），反之为前半规管管石症（AC-BPPV）；诱发试验时眼震水平相向左，坐起时反转向右，则可判定右侧为患耳，反之左侧为患耳（表1、图1）。在HC-BPPV 时，Roll-test 向左右侧转头均可诱发出水平眼震，在VNG 上表现出与转头方向一致的眼震为HC-can，眼震强侧为患侧；在VNG 上表现出与转头方向相反的眼震为HC-cup，眼震弱侧为患侧（表2、图2～图5）。

在VNG 下对各型BPPV 采取相应的手法复位，可根据眼震图形变化及视频窗口的眼震表现，判断手法复位的疗效，提高了手法复位的成功率（见表3）。

表1 Dix-Hallpike 试验眼震方向与受累半规管关系

表2 Roll-test 眼震方向与受累半规管关系

表3 不同类型半规管治疗效果（n，%）

3 讨论

手法复位是BPPV 最主要的治疗手段，成功复位治疗的前提是对受累半规管的定位及定侧。根据Ewald 定律，半规管诱发眼震与受刺激半规管的解剖平面一致，在水平半规管内淋巴朝向壶腹流动、前后半规管内淋巴背离壶腹流动所诱发的眼震较强，眼震快相指向前庭功能相对兴奋侧[2]。在临床工作中，Ac-BPPV 很少见到旋转性眼震，仅表现为下跳性眼震，不符合Flourens 定律，可以用半规管与眼外肌的耦联关系来解释，前半规管耦联的同侧上直肌主要进行向上的运动，其次才是轻微的内旋运动，因此脑干中枢纠正的眼震类型主要是下跳性的眼震，而扭转性眼震则十分轻微。当疑有水平半规管病变时，由解剖学研究可知，根据Flourens 定律，Hc-BPPV 的患者均应表现为水平略向上的眼震，但大部分患者仅表现为水平眼震，几乎无向上的眼震成分，是因为水平半规管耦联的内外直肌仅有内转和外转运动，而无上下运动，因此眼震类型以水平型为主。行Roll- test可出现双侧眼震，以右侧HC-can为例，在VNG 上头转向右侧诱发右向眼震，头转向左侧诱发左向眼震，在视频窗口可以看到双侧向地性眼震，且右向眼震强于左向眼震。同理可推断出右侧HC-cup，在VNG 上头转向右侧诱发左向眼震，头转向左侧诱发右向眼震，在视频窗口可以看到双侧背地性眼震，且右向眼震弱于左向眼震。

本组267例各类型BPPV 的发生率与其他文献报道接近[3-4]，出现反转相眼震的强度明显减弱，甚至不出现反转相眼震，可以用Ewald 定律中兴奋与抑制比为2:1 进行解释，当Dix-Hallpike 试验时，后半规管处于兴奋状态，当回到坐位后，后半规管处于抑制状态，眼震强度明显小于兴奋时的强度，如果耳石颗粒小的话，甚至不出现反转相眼震。混合型BPPV，临床较为少见，通过Dix-Hallpike 和Roll-test 两个变位试验进行眼震记录分析，诊断并不困难。本研究中267例患者均在视频眼震电图监视下确定临床诊断，分析其眼震图形特点，确定受累半规管及侧别，采取相应的复位方式，在复位过程中可实时观察眼震的方向及类型，出现耳石移位或方向改变，及时纠正，提高了诊治的有效率。

近年来，视频眼震电图（Video nystagmograph，VNG）推广使BPPV 的诊断及治疗有了客观的数据支撑，BPPV 的诊断更为精确化和精细化。VNG 可以准确的检测到单凭肉眼看不到的强度＜7°/s 的微弱眼震，迅速的采集、播放整个眼震的动态过程，包括潜伏期、眼震的强度、幅度、方向、类型、持续时间等，同时进行眼震图的描记，医师可按照图上的眼震特征，对BPPV 给予准确定位诊断，存储的资料可随时回放。还可通过VNG 的扫视、视跟踪、双温试验、视动等的检查，进一步排除其它前庭疾病，有利于鉴别诊断。VNG 操作简单、快捷、无创、可重复性强，对比裸眼观察，VNG 有视频和数据相结合的优势，故在定位、定量及直接判断上更加的客观、精确，在手法复位的治疗过程中可以按照图上眼震特征正确的判断耳石运动方向，让临床医师更准确地把握各种复位的操作法，进一步指导临床实践。