剖宫产术后肠扭转1例

甄美凤,许文茵,李华淑,梁倩君,沈铭恩

围产期肠扭转发生非常罕见,发生率为1/1 500～1/66 431[1]。其临床表现不具有特异性,主要表现为腹痛、恶心呕吐、痉挛和便秘等,临床诊断容易与子宫收缩痛、阑尾炎、胃穿孔、产褥感染、麻痹性肠梗阻、子宫附件扭转等混淆。肠扭转可短时间内造成肠管缺血、坏死、穿孔,甚至休克等,起病急、进展快、致死率高。腹部CT是目前临床诊断肠扭转的主要手段,急诊剖腹探查是治疗本病首选方法。本文报道1例剖宫产术后出现持续腹痛的产妇,保守治疗不能缓解,行腹部CT检查后考虑肠扭转,行剖腹探查术后诊断为右半结肠扭转,行右结肠切除术及对症治疗,成功得到救治。现报道其临床特点及诊治过程,为临床提供参考和借鉴。

1 病例资料

患者女,33岁,孕39+周,G2P1,剖宫产1次,规律产检,孕期产检无特殊情况。因“妊娠合并瘢痕子宫”择期行“子宫下段二次剖宫产术”,术中未见肠管粘连,术程顺利。术后24 h开始出现持续性脐周腹痛,阵发性加重不能忍受,无呕吐,体温37.6℃。体查:下腹有压痛及反跳痛,肠鸣音弱。腹部平片:左中上腹部见多个液平面,中上腹见小肠积气影,左上腹部局部肠管扩张。考虑肠梗阻,未排除肠扭转可能(见下页图1)。血常规:白细胞20×109/L,中性粒细胞比率91%,血气分析pH值7.46,电解质未见明显异常。予请外科会诊考虑为麻痹性肠梗阻、术后感染,予胃肠减压、抗感染、肠外营养支持治疗。期间曾予解痉止痛治疗腹痛未见明显缓解。术后48 h,患者情绪烦躁,腹痛难忍,口干,伴呕吐,无发热,24 h尿量800 mL。查体:腹壁稍膨隆,中下腹腹肌紧张,有压痛、反跳痛,肠鸣音较前减弱。化验结果:D-二聚体:7 054 ng/mL,纤维蛋白原:4.69 g/L,钾:3.34 mmol/L,钙:1.94 mmol/L,白细胞:16.90×109/L,中性比 87.0%。腹部CT:中下腹部肠系膜根部扭转,全腹肠腔内肠管扩张积气,以左中腹部明显,可见多个液平面,考虑肠系膜扭转型肠梗阻(见下页图2)。立即转外科急诊行“经腹扩大右半结肠切除术”,术中见:腹腔内淡红色浑浊积液约 2 000 mL,回盲部、升结肠游离扭转至左上腹,右半结肠扩张积液,直径达13 cm,肠壁菲薄,局部见散在点片状变黑,蠕动差。右半结肠系膜菲长,系膜旋转达270°(见下页图3、图4)。术后予抗感染,肠外营养等对症支持治疗。术后病理提示:符合肠梗阻所致肠出血性梗死的病理改变。术后第6日恢复,予以出院。

图1 腹部平片见左中上腹部见多个液平面,中上腹见小肠积气影,左上腹部局部肠管扩张

图2 腹部CT见中下腹部肠系膜根部扭转,全腹肠腔内肠管扩张积气,以左中腹部明显,可见多个液平面。

图3 术中患者右半结肠缺血坏死

图4 术中切除右半结肠

2 讨论

2.1 肠扭转发生的病因

肠扭转是一种严重的临床急腹症,是指肠袢部分或全部因各种原因围绕一个固定点发生旋转或移位,引发肠系膜及其内部脉管扭转导致容积段及其近端管腔闭塞而形成梗阻、扭转与压迫,影响肠管血液供应,短时间内造成肠管缺血、坏死、穿孔,起病急、进展快,致死率高[2]。在延迟诊断的肠扭转患者中,死亡率达30%～40%[3]。剖宫产术后盲肠扭转非常罕见,近20年来英国文献仅报道3例回肠-盲肠扭转[4]。其病因可能是先天,亦可能是后天。在人体发育过程中,如肠系膜与侧向腹膜固定不良,导致的近端结肠活动过度,容易发生肠扭转。在尸体标本中,11%～25%的普通人群出现结肠活动异常。其危险因素包括:手术粘连、非加压空中旅行、剧烈咳嗽、盆腔肿物、结肠松弛和极端用力。文献报道亦与妊娠或产后相关[5],可能是妊娠子宫增大导致升结肠移位而发生肠扭转的风险增加,同时分娩后腹腔内空间迅速增加,从而增加肠扭转的可能性。另一种推测是,分娩后,子宫体积突然变小,腹腔内器官的快速复位,容易发生肠扭转[6]。产后肠扭转亦可发生于顺产后,Abdullah等[7]报道了1例经阴道分娩后出现肠扭转的高龄产妇。本文报道1例二次剖宫产术后发生肠扭转的产妇,术中见右半结肠系膜菲长,固定不良,可能是产后发生肠扭转的诱因。

2.2 肠扭转的病理改变

局部改变:发生机械性肠梗阻后,梗阻上段肠管蠕动增加,气体、液体积聚导致肠腔膨胀。肠腔压力持续升高,使肠壁静脉回流受阻,肠壁充血水肿,液体外渗。肠壁及毛细血管通透性增加,肠壁上有出血点,血性渗出液进入肠腔及腹腔。肠内容物和大量细菌进入腹腔,引起腹膜炎,最终导致肠管缺血坏死而溃破穿孔。本例术中见肠管壁薄,肠管变黑坏死。全身改变:① 水、电解质和酸碱平衡失调:肠梗阻时,胃肠道分泌的液体未能被吸收进入体液循环,继续停留在肠腔,肠壁继续向肠腔渗出液体,导致体液丢失在第三间隙。以及胃酸和氯离子的大量丢失,引起代谢性碱中毒。② 血容量下降:肠持续膨胀影响肠壁静脉回流,血浆大量渗出到肠腔及腹腔内,绞窄性肠梗阻更容易丢失大量体液。本例患者后期亦出现口干、尿量减少等低血容量表现,术中并见大量肠液渗出。③ 休克:严重缺水、低血容量、电解质紊乱、酸碱失衡、细菌感染、中毒等可导致休克。出现肠坏死、穿孔,发生腹膜炎时,全身中毒症状更为严重,出现严重的低血容量性休克和中毒性休克[8-9]。

2.3 肠扭转临床表现及鉴别诊断

产褥期的子宫增大、腹腔肠管移位,容易掩盖消化系统疾病表现。剖宫产术后的肠扭转临床表现往往无特异性,容易误诊为麻痹性肠梗阻。肠梗阻临床上以呕吐、腹胀、腹痛为共同特征,绞窄性肠梗阻具有典型阵发性腹痛、呕吐频繁、肠鸣音亢进或闻及气过水音;麻痹性肠梗阻主要表现为持续性腹胀、肠鸣音减弱、少有腹痛或轻微腹痛[10]。有以下表现者,需考虑绞窄性肠梗阻可能:① 腹痛发作急骤,一开始即为持续性剧痛,或持续腹痛伴阵发性加重,早期即呕吐,剧烈而频繁,可伴有腰背部痛,有或无肠鸣音亢进;② 病情进展快,早期即出现休克,抗休克疗效不理想;③ 腹膜刺激征明显,可伴有发热、脉率增快,白细胞增高;④ 呕吐物、胃肠减压引出物、便水为血性,或腹腔穿刺物为血性;⑤ 积极保守治疗效果不理想[11]。肠扭转占孕产妇急性肠梗阻的25%,乙状结肠扭转是妊娠期肠梗阻最常见的原因,占44%。横结肠扭转仅占2%～4%,但死亡率更高,为33%[12]。在本例中,剖宫产后的腹部疼痛症状并没有促使我们思考肠扭转可能而导致延误诊断。

2.4 肠扭转影像学检查

X光是肠梗阻的首选影像学检查,肠扭转X光可见梗阻近端积气、扩张、多发气液平面,远端肠管萎陷。部分典型者可见“咖啡豆”征、“假肿瘤”征[9]。然而X光在诊断肠扭转上往往是模糊的,诊断价值有限,绝不能单纯以X光确诊或完全排除肠扭转的诊断。CT是肠扭转主要的检查手段,能诊断77%的肠扭转[13],可显示肠扭转的存在和位置,帮助早期识别肠缺血和穿孔等严重并发症。肠扭转 CT 征象主要表现为:① 漩涡征,即肠管、肠系膜血管以一固定点为中心呈螺旋状盘绕或聚集,进而产生漩涡状改变,是肠扭转的主要征象。② 鸟喙征,即紧邻漩涡边缘的肠管显示为鸟嘴样变尖,与未呈现漩涡征的积气、积液、扩张肠管之间有清晰的边界,是肠扭转的常见征象。③ 靶环征,即肠壁以环形对称性增厚显示分层改变,其原因在于肠扭转后,局部肠壁出现血液循环障碍,静脉回流受到阻碍,增加了黏膜下肠壁水肿与增厚程度,在对称性增厚的同时显示为分层状改变。④ 倒 U 形征或 S 形征,在乙状结肠扭转患者中多见,表现为扭转肠袢出现 U 形或 S 形变化[14]。钡剂造影通过在扭转水平显示一个光滑的、锥形的梗阻点,称为“鸟喙”,来明确诊断,但当患者生命体征不平稳或怀疑肠坏死存在时不适宜采用,只会耽误治疗。本病例腹部X光可见左上腹部局部肠管扩张,考虑肠梗阻,但未排除肠扭转可能,再次行腹部CT检查后可明确肠扭转诊断以及扭转部位。

2.5 肠扭转治疗选择

肠扭转自发性缓解率较低,缺血和穿孔的风险高,保守治疗成功率低,且复发率高。尽早急诊剖腹手术是治疗急性肠扭转的首选方法。肠扭转治疗方式包括扭转复位术、复位加固定术、切除吻合术。扭转复位术是将发生扭转的肠袢按照顺行或逆行的方位逆扭转角度进行回转复位,需重视术后复发;复位加固定术即在复位肠扭转后,缝合固定肠管与侧腹膜,并发症率低,复发率为0%～8%,适合病情不稳定或虚弱的患者。切除吻合术包括一期切除吻合术与二期切除吻合术,小肠扭转或已出现肠坏死的患者以一期切除吻合术治疗为主,乙状结肠在一期切除坏死肠段后,断端给予肠造瘘术,之后再行二期肠吻合术,右半结肠切除术是金标准,可明显降低复发率及死亡率。扭转复位术适用于发病早的患者,但失败率高,术后有肠扭转部分血供不足导致坏死的可能。如肠管已坏死,坏死肠管内充满毒性物质,复位后可促进毒素的吸收,加重休克体征[15-16]。不建议以肠镜检查代替剖腹或腹腔镜探查手术,因为有发生肠穿孔的风险以及可能耽误手术治疗时机,从而增加肠缺血、坏死、穿孔等并发症的发生率和死亡率[17]。腹腔镜盲肠固定术治疗原发性间歇性盲肠扭转可能是剖腹手术的替代方法,但在紧急情况下不适用。本例患者治疗采用经腹扩大右半结肠切除术,术后康复良好。

2.6 小结

文献报道病例中,剖宫产术后出现肠扭转普遍存在延迟诊断,或先考虑产科疾病,或临床表现不典型,或影像学结果模糊,其临床诊断具有挑战性,多数先考虑麻痹性肠梗阻予胃肠减压等保守治疗,然而患者病情加重后才能做出肠扭转的诊断考虑,临床上更多采取保守治疗,原因可能是手术医生一般忌讳“二进宫”,但却耽误了孕产妇的救治,此法不可取。本例延误诊断的原因为剖宫产术后肠扭转发生罕见、临床症状不典型、医生临床经验不足、临床科室与影像科未充分沟通所致。肠扭转可导致结肠缺血、穿孔和严重脓毒症,死亡率高,对于围产期发生的肠梗阻,应当首先排除肠扭转。本例深刻的教训是当剖宫产术后发生肠梗阻,X光诊断模糊时,应毫不犹豫增加重要的CT检查或其他辅助检查如钡剂造影等,尽快明确诊断,避免耽误病情。对于保守治疗不能缓解的孕产妇腹痛,排除产科疾病后,多学科共同管理非常重要。临床检查诊断结果有时是模糊的,临床医生切勿麻痹大意,掉以轻心,应密切关注病情发展,充分结合病史、体征、辅助检查尽快明确诊断治疗,必要时腹腔镜或剖腹探查。本例体现了未确诊的先天性缺陷和产后的特殊生理情况下术后腹痛鉴别诊断的复杂性,强调临床早诊断的重要性。

综上所述,剖宫产术后发生肠扭转罕见,且起病急,症状重,早期可发生肠缺血坏死,中毒休克,病死率高,预后差。本病重点在于早诊断、早治疗,腹部CT 检查是重要手段。确诊或怀疑肠扭转应立即剖腹急诊手术,能显著提高本病治愈率。