肠腔隔绝技术在肠空气瘘的应用

王革非，任建安，吴秀文，任华建，洪之武，黎介寿

·技术与方法·

肠腔隔绝技术在肠空气瘘的应用

Applilation of endoluminal graft exclusion for enteroatmospheric fistula

王革非，任建安，吴秀文，任华建，洪之武，黎介寿

对22例肠空气瘘患者成功使用片堵技术进行肠腔隔绝，从而避免肠空气瘘带来的肠液丢失、创面污染以及肠内营养实施障碍。最终22例患者均接受了肠空气瘘切除加腹壁重建手术，成功治愈。

瘘； 腹腔； 肠腔隔绝

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.020

腹腔开放(open abdomen，OA)是救治严重创伤、重度腹腔感染、腹腔间隙综合征的重要治疗手段。腹腔开放后需要临时腹腔关闭(temporary abdominal closure，TAC)，然而TAC仍有不少问题尚未解决，如需要大量的医疗护理工作量，引起腹壁缺损、腹腔内脏器膨出以及形成肠空气瘘(enteroatmospheric fistulae，EAF)，尤其是一旦发生EAF则成为临床上治疗的噩梦。EAF是随着腹腔开放应用后出现的一种新型消化道瘘，其特点是肠管破裂直接与空气相通，瘘口周围没有软组织、皮肤的覆盖，因此肠液的外瘘以及创面的感染是治疗的难点[1-2]。文献报道腹腔开放后肠空气瘘的发生率在25%，死亡率为42%[3]。

EAF的危害主要体现在肠液的丢失会引起水电解质酸碱等内环境的紊乱并导致营养不良，同时肠液的污染腐蚀会导致开放创面的感染，严重者甚至会引起全身性感染。目前文献报道的处理方式一类是肠瘘口内放置引流管进行被动引流，另一类是在瘘口套置造口袋，引流肠液(相当于造口)[4-8]，这两类方法主要是着眼于引流肠液、保持创面清洁，但是肠液丢失引起的内环境紊乱以及营养不良未有很好的治疗手段。

在治疗肠皮肤瘘(enterocutaneous fistulae，ECF)的过程中我们积累了大量的经验，为了控制ECF患者的肠液瘘出，黎介寿院士发明了片堵法。在ECF患者应用片堵法可以临时恢复肠道的连续性，避免肠液外溢，从而起到肠腔隔绝的作用，这样就可以不用引流肠液，轻松实施肠内营养，为择期确定性手术创造条件[9]。

相较于ECF，虽然EAF瘘口周围为腹腔开放创面，缺少上皮组织的覆盖，但是应用片堵法进行肠腔隔绝同样适用于EAF，尤其是片堵后没有肠液经EAF瘘口流出，从而可以更轻松地控制腹腔开放创面的感染[10]。

材料与方法

1 材料制作 选择薄层硅胶片，中间衬聚丙烯网片，厚度约1mm，优点是这种硅胶堵片具有一定的弹性，放置于肠腔后可以沿着肠腔内壁舒展开，贴附于肠腔内壁，放置肠液经瘘口流出，从而起到临时恢复肠道连续性的目的；同时为了防止堵片在肠腔内的移位，在堵片中间部位缝线吊置于瘘口上方(图1)。

a b

图1 a.堵片是1片柔软的薄层硅胶片，中间层为聚丙烯网片；b.将硅胶软片卷曲，以便能够顺着EAF瘘口放置于肠腔

2 治疗方法 进行片堵前需要明确远端肠管的通畅性，如果瘘口远端肠管存在梗阻，进行EAF瘘口的肠腔隔绝后可能诱发肠梗阻症状，使得片堵失败。另外放置堵片前还需要明确瘘口远近段肠管的走形、肠腔的大小，以便修剪堵片，使堵片能与瘘口两侧的肠腔内壁紧密贴附。堵片放置后为防止堵片移位，需要吊置堵片，应注意吊置的力度，防止力度过大引起肠管的缺血甚至形成新的肠瘘。图1是笔者目前临床上使用的硅胶堵片，为了能够经EAF瘘口放置于肠腔，将硅胶堵片卷曲成小管状，这样就可以减少放置过程中对瘘口肠壁的损伤。

成功实施EAF的片堵后，相当于以堵片替代瘘口处缺损肠壁起到肠腔隔绝的作用，从而恢复肠道的连续性，不需要引流肠液，同时可以保持腹腔开放创面的清洁，最关键的是可以恢复并充分利用肠内营养，从而让EAF的治疗简化，并为最终的确定性手术创造条件。

3 结果 自2010年1月～2014年12月，笔者选择了22例EAF患者使用片堵进行肠腔隔绝，其中男性16例，女性6例；平均年龄(46.2±17.3)岁。原发疾病中创伤后出现的腹腔开放合并EAF有10例，占45.5%，其他包括炎症性肠病和小肠穿孔各4例，肠道恶性肿瘤和肠扭转各2例。22例中有15例是因为腹腔开放后实施临时关腹措施后肠管磨损、肠壁损伤出现了EAF，另7例为延迟性肠破裂或吻合口导致腹腔感染、腹壁切口裂开形成腹腔开放，瘘口暴露于开放创面形成EAF。

在EAF患者全身情况稳定后，针对肠瘘进行了评估。笔者选择进行片堵的22例EAF均为单发瘘，16例瘘口位置位于小肠，6例位于结肠。根据24h肠瘘的瘘出量判断，因为多数患者EAF发生在小肠，故高流量瘘最多，为12例；其次为中流量瘘8例；低流量瘘2例。

排除存在瘘口远端梗阻、肠腔扭曲成角、瘘口直径超过肠管管径的1/2或瘘口两端肠管完全离断等情况的EAF患者，笔者对22例合适的患者成功实施片堵，成功率达到100%。片堵进行肠腔隔绝，EAF瘘口无肠液外溢，腹腔开放创面得到良好保护，并且肠内营养得以顺利实施。

确定性手术包括肠瘘切除、消化道重建、腹壁重建，需要在患者腹腔粘连松解、全身营养状况改善后进行，22例患者在接受片堵行肠腔隔绝平均191d后均接受了肠空气瘘段肠管切除、消化道重建以及腹壁重建手术，最终成功治愈，无术后再瘘的情况，其中1例患者术后出现腹壁薄弱，所有患者均未出现腹壁切口疝。见表1，图2。

表1 病例资料

a b c d e

图2 患者男性，55岁，因交通事故致多处肠破裂、严重腹腔感染，引起腹腔间隙综合征。a.行破裂小肠修补、横结肠造口术，腹腔被动开放；b.左上部腹腔开放创面出现一处肠空气瘘，有肠液流出前污染开放创面；c.将硅胶片卷曲，通过瘘口放置于肠腔内；d.堵片贴附于肠腔内壁，将瘘口隔绝；e.通过吊线固定硅胶片，从而没有肠液经瘘口流出，起到肠腔隔绝的作用

讨 论

由于腹腔内出血、腹腔感染导致肠管水肿，引起腹腔高压，对于合并脏器功能障碍的腹腔高压，则需要实施腹腔开放，可以有效减轻腹腔内压力、阻止腹腔间隙综合征的进展，及时发现并处理肠破裂、肠外瘘等并发症。虽然腹腔开放具有众多优点，然而其死亡率仍然在30%以上[11]，这与病情的严重程度、腹腔开放的时机以及腹腔开放的处理等密切相关。因为腹腔开放后需要用到临时关腹技术，然而TAC仍有不少问题尚未解决，如需要大量的医疗护理，引起腹壁缺损、腹腔内脏器膨出，尤其是发生肠空气瘘，因为肠空气瘘发生后经瘘口肠液外溢带来腹腔创面的感染是治疗的难点[12-14]。

肠空气瘘的危害主要体现在肠液的丢失会导致水电解质酸碱等内环境的紊乱并导致营养不良，同时肠液的污染腐蚀会导致开放创面的感染，严重者甚至会引起脓毒症及脓毒性休克。目前文献报道的处理方式主要是两类，一类是肠瘘口内放置引流管进行被动引流，另一类是在瘘口套置造口袋，引流肠液[4-8]，这两类方法主要是着眼于引流肠液、保持创面清洁，但是肠液的丢失引起的内环境紊乱以及营养不良没有很好的治疗手段。

笔者在腹腔开放后肠空气瘘患者应用肠腔隔绝技术取得了良好的效果，操作简单、易于实施，肠腔隔绝后相当于临时封堵肠瘘瘘口，这样就可以恢复肠道的连续性、不需要引流肠液、进而让腹腔开放创面的治疗简化。肠腔隔绝后可以恢复并充分利用肠内营养，从而让腹腔开放合并肠空气瘘的治疗简化，并为最终的肠空气瘘切除消化道重建与腹壁重建创造条件。

当然，使用片堵法进行肠空气瘘的肠腔隔绝仍有一定的局限性，片堵适用于瘘口相对较小的肠空气瘘。对于肠空气瘘瘘口较大、超过肠腔管径1/2的情况，片堵往往较为困难，为此我们也在进一步结合消化道数字化成像以及材料学进展以研制更能适合肠空气瘘的肠腔隔绝装置。

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(本文编辑： 郭 卫)

1009-4237(2016)12-0764-03

南京军区科技创新面上项目(MS111)；全军医学科技“十二五”科研面上项目(CNJ13C007)

210002 江苏，南京大学医学院临床学院，南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所

任建安，E-mail：jiananr@gmail.com

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2016-01-11；

2016-09-07)