中西医结合治疗双胎妊娠减胎术后延迟分娩1例

李文清,陆瑞,郭红霞,吴志兵

双胎妊娠延迟分娩(delayed interval delivery of the twin,DIDT)是指双胎妊娠中第一个胎儿发生流产或早产后,通过保守治疗延长第二个胎儿的分娩间隔时间[1]。DIDT的相关报道缺少大样本研究,其发生率较低,目前尚无统一的治疗标准,临床上多单独以预防感染、抑制宫缩、保护脑神经、促胎肺成熟、宫颈环扎等西医治疗手段为主。本文报道我院收治的1例自然妊娠双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕中期减胎术后延迟分娩病例,旨在探讨DIDT的必要性及中西医结合治疗的处理原则,为临床上DIDT的中医治疗思路提供参考。

1 病例资料

患者,女,36岁,因“停经24+1周,下腹痛10 h伴见红1 h余”于2022年7月16 日11:52经门诊收入我院。末次月经:2022年1月28日。既往有糖尿病病史1年,孕前口服二甲双胍片降糖治疗,孕期已调整为门冬胰岛素及地特胰岛素注射液调控血糖,自诉血糖控制可;分别于2008年、2015年行子宫下段剖宫产术,2020年因“瘢痕处妊娠”可能,自然流产后行经阴道手术治疗。患者2022年5月30日于沭阳县妇幼保健院查无创DNA提示胎儿之一21-三体阳性,6月7日、6月21日于南京市妇幼保健院两次行羊水穿刺,结果均提示胎儿之一21-三体阳性,故于2022年6月21日行多胎妊娠减胎术,术后予头孢类抗生素预防感染治疗,无腹痛,无阴道流血流液后出院。患者7月15日于家中拖地,7月16日00:00左右出现不规则下腹痛,休息后腹痛好转,10:00左右出现阴道见红,量少,呈咖啡色,至我院就诊,查彩超提示:双胎:F1:横位(测量值相当于25周),F2:胎死宫内(横位,测量值相当于20周),考虑先兆流产后住院保胎治疗。入我院时患者下腹痛,腰酸腹坠,阴道见红,无头痛头晕,无畏寒发热,纳食可,睡眠欠佳,小便调,大便偏干。入院体格检查:T:36.3℃,P:90次/min,R:20次/min,BP:114/76 mmHg,神志清楚,精神一般,心肺未见异常。腹部隆起,如孕7月,下腹正中可见长约10 cm陈旧性纵行手术瘢痕,肝、脾肋下未及。产科检查:宫高25 cm,腹围100 cm,根据双顶径估计胎儿大小1 370 g,胎方位枕左前,胎心140次/min,先露头,未入盆,胎膜未破,宫颈管长2 cm,宫口未开。骨盆外测量各径线均正常。舌淡微红,苔薄黄,脉沉细滑尺脉弱。辅助检查:双胎:F1:横位(测量值相当于25周),F2:胎死宫内(横位,测量值相当于20周)。中医辨病辨证依据:孕妇以因“停经24+1周,下腹痛10 h伴见红1 h余”为主症。舌淡微红,苔薄黄,脉沉细滑尺脉弱。患者下腹隐痛,腰酸伴下腹坠胀,四诊合参,辨病当属中医“胎动不安”范畴:患者病位在胞宫,病性属肾虚血热证,病机为肾气虚胎元不固有欲堕之势,故腰酸腹痛下坠。肾主系胞,为冲任之本,肾虚冲任失固。患者平素忧虑,忧思成结,致内火丛生,血热迫血妄行,阴道见红;热扰心神致难以入睡,热灼津液致大便干结。入院后初步诊断(中医诊断):胎动不安(肾虚血热证);(西医诊断)F1:先兆流产,中期妊娠,双胎减胎术后,F2:死胎,妊娠合并糖尿病。

患者入院后完善相关检查,7月16日18:00出现规律下腹痛,21:30自娩一死男婴,胎盘未娩出,阴道流血少,宫缩消失,查见宫颈管回缩,宫口可容一指。产科彩超(2022年7月17日,我院) 胎儿双顶径:6.4 cm,羊水最大深度:5.6 cm。胎心率:160次/min。胎盘位置:附着于子宫前壁,分级:I级,下缘近宫颈内口。宫颈管分离约0.9 cm,内见絮状回声。提示:单胎存活,胎盘低置状态,宫颈管分离。患者F2:死胎排出后,宫缩明显减弱,无阴道流血流液,脐带回缩,宫颈口可容一指,复查彩超另一胎儿未见明显异常,患者及家属强烈要求保胎,告知保胎过程中有宫缩不能抑制、难免流产、宫腔感染、感染性休克、胎盘早剥、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)甚至需剖宫取胎可能,患者及家属表示理解,仍要求保胎治疗。治疗方面,西医:予组织剪剪掉脱出于宫颈外口的脐带及胎膜组织,复查血常规+超敏C反应蛋白、血凝五项较前无明显改变,进一步查白带常规及阴道分泌物细菌培养,硫酸镁冲击抑制宫缩,头孢哌酮预防感染及地屈孕酮保胎治疗,密切关注患者腹痛及阴道流血情况。中医:治以补肾缓急止痛、清热凉血安胎,当归芍药散加减主之(方中加入固肾安胎及清热泻火、通便之品),具体方药如下:当归10 g、炒白芍15 g、生白术15 g、茯苓10 g、茯神10 g、钩藤12g、黄芩10 g、生地黄10 g、熟地黄10 g、太子参10 g、盐杜仲10 g、槲寄生10 g、苎麻根15 g,用法:共3剂,水煎之,早晚分服。

10月17日患者查阴道分泌物回报光滑念珠菌,诊断妊娠合并霉菌性阴道炎,予硝呋太尔制霉素治疗。患者入院监测血糖控制不佳,请内分泌科会诊调整胰岛素剂量。10月19日患者无明显下腹痛,阴道见极少量血性分泌物,无阴道异常流水,考虑病情尚稳定,予以调整中药方剂,方选补肾安胎饮加减治疗,方药组成如下:槲寄生20 g、菟丝子15 g、阿胶 10 g、续断25 g、盐杜仲15 g、党参15 g、麸炒白术10 g、黄芩10 g、白芍 30 g、甘草10 g、生地黄30 g、麦冬20 g、炒火麻仁15 g、仙鹤草30 g,用法:3剂,水煎服,日一剂,早晚温服。患者7月24日复查彩超提示:胎儿腹围测量值相当于27+周,股骨测量值相当于25周,结合临床,定期检查。患者无腹痛,无阴道流血流液,监测血常规及CPR均呈下降趋势,病情稳定,予以办理出院。

患者8月14日于孕28+2周因下腹隐痛再次住院保胎治疗,8月20日痊愈出院。门诊定期产检,孕35+周于门诊产检查彩超提示:胎儿测量值相当于35+周,羊水增多(羊水指数27.0 cm),胎儿心率偏快(170次/min),胎心监测示反应型,后电话随访,患者于孕37+周于南京医院剖宫产一活婴,母婴平安,有无远期并发症尚待观察。

2 讨论

多胎妊娠分娩时,当先露胎儿娩出后,通常剩余胎儿相继娩出。当先露胎儿流产或早产时,子宫收缩逐渐消退,无分娩的其他指征,为提高尚未娩出胎儿的存活率,将剩余胎儿保留在子宫内继续妊娠数天至数周,称为延迟分娩(delayed interval delivery,DID)[2]。DIDT在1880年由Carson等首次报道,在西方国家的发生率仅为出生数的0．014%,占多胎妊娠的 1%[3]。此类病例临床较少见,近年来相关报道稍有增加,一般多见于辅助生殖技术后的双胎或多胎妊娠。本例为自然妊娠。显而易见,DID可以延长未流产或早产胎儿的孕周,提高新生儿的生存率,减少新生儿的并发症,从而为不易受孕家庭带来希望,减轻心理及经济负担,因此在尽量减少并发症、保证母婴安全的前提下,DID是有一定必要性的。

关于DID的孕周,程春花等[4]认为没有最小孕周时限,最大孕周不超过32周。DID近年来成功的案例有所增加,但也有个别失败案例,如吴琪等[5]报道1例DID患者实施DIDT后出现了呼吸衰竭的严重并发症。因此实施DIDT前应充分与患者及家属沟通,告知延迟分娩保胎过程中的相关风险。DIDT的临床处理包括脐带处理、预防感染、抑制宫缩及脑神经保护、促胎肺成熟、宫颈环扎及孕妇是否持续住院,刘艺玮等[6]已多有相关总结,此处不予以赘述。鉴于胎动不安为妊娠常见病,为中医治疗优势病种,该患者为中医经典妇科病房患者,临床中便加入了中药治疗。

关于“胎动不安”,古代书籍早有相关记载。在汉代《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中即有“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者”的记载。隋代巢元方《诸病源候论》始有“妊娠漏胞”“妊娠胎动”“妊娠卒下血”诸侯,认为“劳疫气力”“触冒冷热”“饮食不适”“居处失宜”等因素均可致之[7]。张锡纯《医学衷中参西录》则指出:“胎在母腹,若果善吸其母之气化,自无下坠之虞,且男女生育,皆赖肾脏作强”[7]。闻名古今的保胎方剂—寿胎丸,乃近代中国中医学界的泰斗张锡纯所创,流传甚广,成为安胎首选方剂,后世很多医家均采用此方为保胎基础方从补肾入手,结合辨证论治的原则治疗此病。此患者入院时腹痛明显,当以补肾安胎,缓急止痛为要,遂拟当归芍药散加减。患者病情稳定后,予以治病求本,予以补肾益气、固冲安胎为主,方选补肾安胎饮加减。该患者曾因产前筛查未过关,致心情抑郁,忧思成结,致内火丛生,热扰心神致难以入睡,热灼津液致大便干结。DIDT最常见的并发症为宫内感染,此药方在固肾安胎的基础上,加入了清热药物,一则可清本身体内之热,另外可清热解毒,从而降低宫内感染的概率,减少并发症的发生。祖国医药事业源远流长,博大精深,应充分发挥中医药的优势,应用于临床,其微观机理更有待于进一步研究。