3例乙状结肠代阴道术后不良事件报道并文献复习

姜新蕊,尹格平,李建奎

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) 综合征是一种罕见的先天性发育异常,其发病率约1/5 000 ～ 1/4 000[1]。由于双侧副中肾管发育不全,影响子宫和阴道上部2/3,常合并先天性无子宫或始基子宫,一般卵巢发育正常。患者多因婚检及婚后不能性交或原发性闭经就诊。对于前庭有凹陷的患者,可以选择模具局部加压扩张直至达到预定的阴道长度。对于前庭无凹陷者或有积极手术意愿者,可行人工阴道成形术。手术方式多种多样,包括乙状结肠代阴道、羊膜移植、游离皮瓣或带蒂皮瓣移植、腹膜移植、回肠代阴道、外阴皮瓣代阴道等手术[2]。术式各有利弊,可根据患者的意愿及疾病类型选择。近年来乙状结肠代阴道成形术是一种比较令人满意的手术方式,目前报道的不良反应主要是肠吻合不良所致并发症及术后阴道异味问题。然而,有相关文献表明,阴道脱垂也可能是乙状结肠代阴道的并发症[3-4]。由于这种情况很少见,因此治疗标准不明。对于这一类人群,手术能解决外观及生理问题,但在日常生活中,患者的心理问题却很少得到重视,作为医生有义务帮助她们更好地守护自己的心理健康。目前部分医院比较重视围手术期患者的心理健康,事实也证明这样的人文关怀可以起到很好的帮助,患者克服了手术恐惧,有利于术后恢复加快[5-7]。但对于患者的远期随访教育却少有医护人员关注,从而可能导致部分患者出现心理问题。本文通过介绍3例乙状结肠代阴道的病例,期望使医务工作者以及社会更加重视此类人群的术后远期随访及心理健康。

1 病例资料

病例1:患者44岁,23年前因先天性无子宫无阴道于外院行经腹乙状结肠代阴道手术。现因腹痛、腹胀1周入院。盆腹腔CT提示:乙状结肠代阴道术后所见,代阴道肠管肿胀增厚,腔内见混杂低密度影,腹腔内游离气体,腹腔积液,不排除肠穿孔可能,符合肠梗阻征象,子宫缺如。电子阴道镜提示未见明显异常。血常规示:白细胞19.39×109/L、中性粒细胞百分比92.2%、中性粒细胞绝对值17.87×109/L。查体:下腹压痛反跳痛明显,外阴未见明显异常,阴道通畅,黏膜光滑,残端未见明显异常,盆腔固定,活动度差,右附件区触及一包块,大小约6 cm×5 cm,质硬,表面欠光滑,活动度差,压痛明显。询问患者近期是否有异常性行为,患者诉因配偶去世1年,近1年无性生活及异常性行为。普外科考虑消化道穿孔急诊行剖腹探查术,术中见:盆腹腔广泛重度粘连,以盆腔更甚,盆腔少量积液,似脓样,探查肠管未见明显破口,乙状结肠吻合口未见异常;子宫缺如,双侧输卵管增粗,直径约3～4 cm,伞端消失,右卵巢增大,大小约6 cm×6 cm,与输卵管及肠管粘连固定于卵巢窝,左卵巢未见明显异常。分离粘连,暴露乙状结肠代阴道盲端,见一破口位于代阴道后壁,大小约5 mm×4 mm,代阴道盲端因与右附件致密粘连致使阴道中上段与身体纵轴呈约120°夹角。为寻找破口原因,术中延长破口,见似大便样干结内容物,取出内容物后见其为4张湿纸巾,后缝合破口。常规剥除卵巢囊肿,见囊内容物为浓咖啡色稠厚液体。放置经腹引流管后常规关腹。术后继续追问病史,患者告知数月前(具体不清)有往阴道内放置异物的异常性行为,后异物未取出也未进一步治疗。患者诉因心理问题在最初就诊时隐瞒病情。患者术后复查1次,后失访。

病例2:患者33岁,9年前因先天性无阴道行经腹乙状结肠代阴道成形术,近1年自觉外阴有肿物脱出,性生活时有不适感就诊。查体:外阴外观女性,阴毛稀疏,皮肤黏膜无溃疡,阴道外口可见一鲜红色块状脱出物,充血水肿,大小约8 cm×6 cm,表面无溃烂及溃疡,轻触痛,阴道容两指松,双合诊未触及子宫,双附件未触及异常。完善术前检查,排除手术禁忌证后全麻下行经腹阴道盲端腹直肌筋膜悬吊术,手术采用静脉全身麻醉,行耻骨上3～4 cm横切口,进腹将阴道盲端两侧固定于主骶韧带上,然后制作吊带,向上游离切口上方腹直肌前筋膜脂肪,宽度约2.5 cm,自腹直肌外缘,使腹直肌前筋膜形成两条宽2 cm、长6～7 cm的吊带,将腹前筋膜吊带分别自腹直肌外缘沿腹膜外向下牵拉并向圆韧带后方穿入盆腔。术后给予抗炎处理,患者恢复好。术后随访5年,患者性生活满意度高,阴道无脱垂表现。

病例3:患者49岁,20年前因先天性无阴道行经腹乙状结肠代阴道成形术,自诉扪及外阴肿物3年余,外阴疼痛1月就诊。查体:外阴女性外观,阴毛分布正常,皮肤未见破溃,阴道口可见一鲜红肿物脱出,大小约6 cm×6 cm大小,前壁可见一溃疡灶,大小约5 mm×4 mm,触痛明显,阴道可容两指,双合诊未触及明显异常,未触及子宫。排除手术禁忌证后全麻下行腹腔镜下阴道盲端腹直肌筋膜悬吊术(手术步骤基本同病例2),术后给予抗炎处理,患者恢复好。术后随访5年,患者性生活满意度可,阴道无脱垂表现。

2 讨论

先天性无阴道发病率低,但由于我国人口基数大,因此这类患者总数量并不少。手术是治疗该病的主要方式,腹腔镜和开腹手术均可达到手术效果。近年来微创理念传播迅速,且腹腔镜在完成该手术时不存在肿瘤播散问题。因此,只要是腹腔镜技术熟练的医师,都可推荐采用微创的手术方式解决问题,不论是单孔腹腔镜或传统的多孔腹腔镜[8-10]。这样不仅是外表美观,也在一定程度上能帮助患者增加自信。然而大多数临床医生只关注手术技巧和手术方式的发展,且多数文章报道的均是患者术后短期内的性生活及日常生活满意度[11-12],鲜有对患者术后远期情况的研究和关注,但此类患者术后远期情况的随访及心理干预尤为重要。此类患者的远期情况,主要包括代阴道的日常护理、指导性生活及心理健康教育等。作为一类特殊女性,虽然该病对身体健康影响不大,但会给患者心理和精神带来重大影响,甚至是极大的痛苦。部分患者可能每天都在担心被配偶知道自己的阴道是“人造阴道”,所以担心性生活或性生活不能完全投入,甚至拒绝性生活。

病例1,代阴道术后23年,追问病史出院后当地医生仅告知如何护理阴道,处理阴道异味,并没有对患者进行性生活健康教育及心理指导。患者诉在数年的性生活中双方满意度较低,到后来性生活次数越来越少,甚至近2年来无性生活,这给夫妻双方带来了巨大痛苦。患者长时间处于自我埋怨的状态,心理负担重,产生了异常的性行为(往阴道放置异物),最终导致代阴道穿孔感染。刘霞等[13]对代阴道术后的患者进行了居家心理健康教育,其随访反应良好。临床医生应重视这类患者的术后长期管理,或告知患者可定期访问心理医生,以解决自己生活中的困惑。回顾病例1妇科检查未能发现阴道异物的原因,首先是患者心理负担重,不愿倾诉,隐瞒病情,导致了医生的误判;其次是在做妇科检查的时候,患者精神高度紧张,阴道肌肉收缩,暴露的时候显露阴道中段即为盲端;再次由于患者盆腔重度粘连,阴道盲端因与右附件致密粘连致使阴道中上段与身体纵轴呈约120°夹角,导致阴道失去正常解剖结构,形成了解剖上的盲端,导致未能发现异物;最后是临床医生经验欠缺,无处理类似病情的经验。

对于乙状结肠代阴道的患者,术后远期并发症之一是阴道异味问题。由于阴道为结肠的腺体,分泌物特殊,每日均需清洗阴道,清除异常分泌物,否则会产生严重异味。上诉病例均有此困扰。汪世元等[14]对105例改良乙状结肠代阴道成形术进行了报道,其中对术中及术后的日常护理可供参考,首先术中对移植肠管先用2%双氧水冲洗两次,再用3%硼酸溶液反复冲洗3次,最后用2%甲硝唑液冲洗1次后置入直径4 cm左右的外裹有避孕套和石蜡油的纱布卷。术后外阴每日消毒擦洗2次。术后5 d取出纱布卷。每日更换1次阴道模具,并用双氧水等冲洗阴道2次后,阴道内用注射器吹入龙血竭粉0.9 g(1粒为0.3 g)至出院(约10 d左右)。出院后不需配戴阴道模具,嘱其每日注意外阴清洗至少1次,并将阴道外口分开清洗。按照此类方式,效果显著有效,患者比较满意,异味基本消失,很好地解决了术后异味问题。

患者术后远期心理健康问题更为临床医生需要重视及需要积极解决的问题,心理护理是诊疗过程中一项重要的内容,患者发现此病时大多处于青春期,当她们了解并认识到自己的病情时,会产生悲观、自卑、沮丧甚至愤怒等多种不良情绪,而术后患者生理与正常女性无异常,但多数患者依然会因该疾病产生自卑、焦虑等心境,担心同事及朋友知晓自身疾病或担心另一半发现阴道为代替物。来就诊时医生首先应充分了解和关心患者的病情及心理问题,针对患者得知自己以后不会生育及与其他女性不同而产生的自卑感,医生应耐心倾听患者的主诉,用亲切、诚恳的语言尽快安抚患者的情绪,给予患者以支持、鼓励。指导患者进行自我心理调节,使患者正视自己的病情,正确对待生活。宋宁等[15]运用女性性功能指标量表(FSFI)评价,包括:性欲望、性兴奋、性高潮、疼痛、阴道潮湿和性满意度。通过问卷调查来看,随访到的 70 例乙状结肠代阴道患者术后有性生活者 52 例,术后患者 FSFI 得分在 23分以上者占 80.77%,大部分术后患者表示乙状结肠法形成的人工阴道在性生活时有自然分泌,可起到润滑作用,大多数患者可以获得性高潮,说明乙状结肠代阴道可以较为理想地解决先天性无阴道患者的性生活问题。

另外对于代阴道术后远期并发症中的阴道脱垂的报道也较少。究其发生原因,作者认为存在以下几种可能。首先代阴道为舶来品,不属于人体正常组织结构,无周围脏器的支持;其次是缝合问题,代阴道的乙状结肠缝合在腹膜上,随着年龄的增加,腹膜承重能力不断下降,从而导致代阴道脱垂;最后是部分患者移植的乙状结肠过长,在术后的性生活中,过长的阴道随着外来刺激逐渐下移。Yadav等[4]报道了1例乙状结肠代阴道术后22年阴道脱垂的案例,给予腹腔镜骶骨阴道固定术,效果良好。盆底重建强调顶端加固,骶骨作为盆底重建的常用固定部位,疗效确切。另一篇综述随访了179例行乙状结肠代阴道术患者,术后9例发生不同程度的阴道脱垂[3]。由于该病发病率低,没有标准的手术方式。正常女性的盆底重建术中以骶棘韧带悬吊术为较公认的术式,术后疗效确切,并发症少,再次脱垂发生率低[16-17]。我院对于2例患者采取阴道盲端腹直肌筋膜悬吊术,解决了术后脱垂问题,且随访效果良好,患者满意度高,可作为一种治疗阴道脱垂的手术方式以供参考。

综上所述,我国先天性无阴道患者并不少见,临床医生要重视对这类患者术后远期情况的随访及心理干预[18],患者常因生理缺陷致使生活质量受到严重影响,术后也有一定压力,故医生应帮助患者保护隐私、建立自信,以良好的精神状态去面对生活,从而提高先天性无阴道患者的治愈率,减少并发症的发生。