神经内镜下清除慢性硬膜下血肿的临床效果

顾庆丰

[摘   要]   目的：观察神经内镜下血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果。方法：慢性硬膜下血肿患者135例，按治疗方法的不同分为观察组72例和对照组63例。观察组行神经内镜下血肿清除术，对照组行传统颅骨钻孔引流术。比较两组患者术后6个月时格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）、术后2天血肿残余率和术后1个月血肿复发率。结果：术后6个月观察组GOS评分5分60例（83.3%），4分12例（16.7%），对照组GOS评分5分52例（82.5%），4分11例（17.5%），两组患者预后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后2天血肿残余率2.8%，低于对照组的27.0%，术后1个月观察组血肿复发率0，低于对照组的7.9%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：神经内镜直视下清除慢性硬膜下血肿比较彻底，减少复发率，能有效改善患者预后。

[关键词]   神经内镜；血肿清除术；慢性硬膜下血肿

[中图分类号]   R651.1+1 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.024

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见疾病，好发于老年人，男性稍多于女性，患病率有逐年增高趋势[1]。CSDH患者临床表现为反应迟钝、头痛、肢体无力、行走不稳，严重者可出现意识障碍。对于出血量多、症状明显、CT影像表现为等密度且占位效应明显的患者，钻孔引流是简单、有效的治疗方法。但对于血肿腔有分隔，CT或MRI显示血肿腔内有高低混杂密度的CSDH，单纯钻孔引流后有一定的复发率。有研究表明，神经内镜下治疗慢性硬膜下血肿创伤小，清除彻底，复发率低，患者恢复良好[2]。本研究选择我科2019年1月—2022年12月收治的135例慢性硬膜下血肿患者，观察神经内镜下治疗的临床效果。

1   资料与方法

1.1   一般资料   CSDH患者135例，所有患者经CT或MRI显示硬膜下血肿腔有分隔，内有高低混杂密度信号，中线移位明显。按治疗方法的不同分为观察组72例和对照组63例。观察组中男性46例，女性26例，年龄53～89岁，平均72±1岁；血肿位于左侧39例，位于右侧33例；出血量60～150 mL，平均90±10 mL；入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）13～15分28例，9～12分22例，6～8分16例，3～5分6例。对照组中男性40例，女性23例，年龄54～88岁，平均71±1岁；血肿位于左侧34例，位于右侧29例；出血量60～155 mL，平均85±5 mL；入院时GCS评分13～15分26例，9～12分18例，6～8分14例，3～5分5例。两组患者性别、年龄、血肿位置、出血量、意识状态比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理审查委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2   治疗方法   观察组行神经内镜下血肿清除术。患者全麻，取仰卧位，头偏向对侧。将血肿中心置于最高点，以此为中心作长约5 cm直切口，切开头皮及颞肌至颅骨。颅骨钻孔后用铣刀铣下直径约3 cm小骨瓣，悬吊硬膜后切开，待血肿液流出后用温生理盐水冲洗。置入30°神经内镜，转换镜头方向可清楚看到血肿腔全貌。适当弯曲吸引器头端3.0 cm，套上2.0 cm左右硅胶管，直视下吸除血凝块及絮状物，分隔予以电凝后吸除。置入引流管，另戳孔引出引流袋，缝合硬膜后复位骨瓣，3套连接片固定，分层缝合头皮切口。术后2～3天待引流液明显较少，复查CT示血肿清除满意，拔除引流管。术后常规预防感染、预防癫痫及神经营养药物应用等对症处理。对照组行传统颅骨钻孔引流術。颅骨钻孔后置入引流管，血肿腔内各个方向反复冲洗至冲洗液色清后，留置引流管，术后处理同观察组。

1.3   观察指标   （1）术后6个月患者预后：采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）评估两组患者术后6个月预后，5分：痊愈良好，恢复正常生活，尽管有些小的残疾；4分：重度残疾，但尚可独立生活，可以在保护下工作；3分：严重残疾，日常生活不能独立，需要照顾；2分：长期持续的植物生存状态；1分：死亡。（2）术后2天血肿残余率。（3）术后1个月血肿复发率。

1.4   统计学处理   应用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数或率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

术后6个月观察组GOS评分5分60例（83.3%），4分12例（16.7%），对照组GOS评分5分52例（82.5%），4分11例（17.5%），两组患者预后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后2天复查CT显示2例（2.8%）血肿腔内有少许血肿残余，术后1个月复查CT未见复发。对照组术后2天复查CT显示17例（27.0%）血肿腔内有血肿残余，术后1个月复查CT有5例（7.9%）手术侧硬膜下腔又出现低密度或混杂信号影，伴中线明显移位，患者出现头痛、对侧肢体无力等症状，提示复发，予再次手术治疗。观察组血肿残余率和复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3   讨      论

慢性硬膜下血肿是较为常见的颅内出血性疾病，多见于老年人，常在头部受到损伤后3周形成，血肿发生在硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜。多数患者常有头部轻微外伤史，早期症状不明显，随着血肿的不断增大而产生占位效应，侧脑室和脑干受压，颅内压升高，患者出现头痛、恶心呕吐、肢体无力、意识障碍，少数可有偏瘫、失语和癫痫等症状[3]。颅脑创伤是CSDH最重要的致病因素，炎症、凝血及纤溶功能异常、新生毛细血管异常、包膜形成是CSDH发生发展的重要病理机制[1]。CSDH治疗方法有钻孔引流、开颅血肿清除、脑膜中动脉栓塞、药物保守治疗等，血肿量小于30 mL、症状不明显患者可采用药物保守治疗，如阿托伐他汀片及地塞米松片[4]。出血量多、症状明显患者可采用钻孔引流术，但对于血肿腔内有纤维分隔或血凝块者，单纯钻孔引流可能会残留血凝块，导致一定的复发率。头颅CT显示高密度信号，提示血肿腔内有新发出血，混杂密度信号提示血肿腔内有血凝块，常规引流较难引出，因此术后复发风险较高[5]。如何有效清除血肿、降低复发率已成为目前治疗慢性硬膜下血肿的研究热点。

神经内镜直视下可观察整个血肿腔，可通过电凝法去除纤维分隔，吸除附着于血肿腔内膜的血凝块。将吸引器头端适当弯曲塑形，套上软质的硅胶管，便于进入血肿腔操作，提高手术效果和安全性。如血凝块附着紧密，或位于吸引器头很难到达的血肿腔深处，则不一定予以完全吸除，以免引起出血。对于术中小的渗血可采用电凝止血，必要时应用流体明胶止血，待血肿清除干净后置入引流管。本研究结果显示，两组术后6个月GOS评分的差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后2天血肿残余率2.8%，术后1个月无血肿复发，对照组术后2天血肿残余率27.0%，术后1个月血肿复发率7.9%，观察组血肿残余率和复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明行神经内镜下血肿清除术治疗CSDH患者的预后与颅骨钻孔引流术相当，但神经内镜下血肿清除术清除血肿更为彻底。需注意神经内镜镜头后方为视野盲区，术中操作不当会增加意外损伤的风险，对操作者技术有较高要求；如果术中发生深部出血，可能止血困难，增加手术风险，术中应在神经内镜直视下轻柔仔细操作。

[参考文献]

[1] 郑金平，赵子龙，江荣才，等. 慢性硬膜下血肿的发病机制及他汀类药物在其应用的研究进展［J］. 广东医学，2017，

38（S2）：155-157，161.

[2] 王超斌，胡钧涛. 慢性硬膜下血肿发病机制研究进展［J］. 中国神经精神疾病杂志，2021，47（10）：628-632.

[3] 王涛，刘荣华，黄龙飞，等. 微创穿刺治疗老年慢性硬膜下血肿的临床研究［J］. 现代诊断与治疗，2018，29（11）：1742-1743.

[4] 王泽宁，朱苗娟，任海军. 阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿研究进展［J］. 中国神经精神疾病杂志，2020，46（6）：365-367.

[5] 林晓宁，田新华，孙瑾，等. 慢性硬膜下血肿术后复发的危险因素分析［J］. 中华神经外科杂志，2019，35（3）：302-304.

[收稿日期] 2023-07-19

（本文编辑   赵喜）