脑造通器联合脑内镜在基底节区脑出血手术中的应用研究

零达尚+王海东+张晓峰+张建国+刘远来+林其炎+张著+孙异春

【摘要】 目的：探讨脑造通器联合脑内镜在高血压脑基底节出血手术中的临床效果。方法：选取本院2013年6月-2015年6月收治的高血压脑基底节出血患者56例为研究对象，随机分为治疗组和对照组，每组各28例，治疗组行脑造通器管鞘辅助下神经内镜手术治疗，对照组行传统开颅显微镜下手术治疗，观察两组手术情况，术后随访3个月观察两组预后效果。结果：治疗组手术时间和术中失血量均显著低于对照组（P<0.05），术后3个月治疗组GOS评分4～5分患者比例显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：脑造通器管鞘辅助下联合内镜手术治疗高血压脑出血创伤小，出血少，预后好，值得临床应用。

【关键词】 脑造通器管鞘； 神经内镜； 基底节区脑出血； 治疗

【Abstract】 Objective：To investigate clinical application and effect of endoscope combined with cerebral corridor creator for the surgery of hypertensive basal ganglion hemotoma（HBGH）.Method：56 cases diagnosed as HBGH were selected from June 2013 to June 2016，they were randomly divided into two groups，28 cases in each group.The surgery group was given endoscope combined with cerebral corridor creator，and control group was given regular microscope surgery.The outcome of two groups were observed and documented in 3 months follow-up.Result：Compared with control group，the surgery time and blood loss in surgery group decreased obviously （P<0.05）， and the rate of patients with GOS 4-5 scores in surgery group was higher than control group after 3 months follow-up，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Surgery with endoscope combined with cerebral corridor creator for the treatment of HBGH has less injury and blood loss，also good prognosis，it is worth to clinical application.

【Key words】 Cerebral corridor creator； Neuro-endoscope； Basal ganglion hematoma； Treatment

First-authors address：The Xiaolan Hospital of Nanfang University，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.003

高血壓基底节脑出血是一种常见的、严重危害人类健康的疾病，致残率和病死率都高，治疗方法多种多样。随着微创外科的发展，神经内镜技术不断改进和提高，神经内镜微创技术用于治疗高血压脑出血，已成为一种重要的外科治疗方法[1-3]。2013年6月-2015年6月本院采用新型脑造通器创建基底节区微创脑出血手术通道，在不同角度脑内镜清晰显示下清除血肿，本研究回顾性分析了脑造通器联合脑内镜治疗基底节区脑出血的手术治疗效果并与同期显微镜下开颅血肿清除手术的病例进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年6月-2015年6月收治的高血压脑基底节出血患者56例为研究对象，采用CT作为诊断工具，明确诊断为高血压基底节区脑出血，并除外动脉瘤、动静脉畸形出血以及出血倾向脑出血；血肿量在25 mL以上，有高血压病史，有神经缺损症状；不伴有严重心、肺、肝、肾等重要器官的功能障碍以及脑干功能衰竭患者。随机分为治疗组和对照组，每组各28例。治疗组行脑造通器管鞘辅助下神经内镜手术治疗，其中男18例，女10例，平均年龄（49.7±6.2）岁，术前血肿量为（36.5±8.2）mL，GCS评分为（8.7±2.8）分。对照组行传统开颅显微镜下手术治疗，其中男16例，女12例，平均年龄（50.8±5.5）岁，术前血肿量为（39.5±7.5）mL，GCS评分为（8.5±3.0）分。两组患者术前的一般情况进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究经医院医学伦理委员会批准，两组患者（或家属）对手术方法均知情并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均采用全身麻醉的手术方式，（1）治疗组：技术设备：高清显像系统、冷光源、神经内镜、透明导管鞘、柱形球囊扩张器和内镜下专用吸引器、双极电凝器等，其中柱形球囊扩张器和透明导管鞘为深圳市擎源医疗器械有限公司生产并拥有自主研发的国家级专利产品（专利号：ZL 201520913056.6）。气管插管全麻后仰卧位，头偏健侧。根据CT体表定位，于血肿最大层面为中心，采用直切口，长度5 cm。乳突牵开器牵开皮肤肌肉组织，暴露颅骨，电钻钻一孔后咬骨钳扩大骨窗（亦可用铣刀铣取骨孔）约为2.0×2.0 cm，硬膜放射状剪开后，牵向周边，暴露脑皮层，局部电凝止血后用脑穿刺针作血肿穿刺，深达血肿部位后回吸见有陈旧性不凝血，即可确定进入血肿腔。用柱形球囊扩张器插入穿刺道，缓慢多次反复由外向内扩张，每次球囊直径控制在2 cm以内，扩张间歇1 min，扩张结束后，球囊引导置入脑造通器达血肿腔拔出内芯，使用具备摄录和显示屏幕装置的内镜系统，同时使用内镜（可选择0°或30°）、双极电凝及吸引器等器械。手术操作均在内镜下完成清除血块，如发现有血管活动出血，给予双极电凝血管止血。血肿腔反复冲洗，残腔用止血纱覆盖，放置引流管，缝合硬膜，锁孔盖板固定，缝合头皮各层，术毕。（2）对照组：设备为常规手术显微镜及相应的显微手术器械，气管插管全麻后患者仰卧位，头偏健侧，根据CT体表定位，于血肿最大层面为中心，采用马蹄形小切口（或直切口），长度8～12 cm。暴露颅骨，电钻钻一孔后，铣刀骨瓣开颅，骨窗直径约为3.0～5.0 cm，硬膜放射状剪开后，牵向周边并缝吊硬膜，暴露脑皮层，脑穿刺针刺入皮层下，突破感后回吸见有陈旧性不凝血后，沿穿刺道皮层小造瘘电凝切开，脑压板向两侧牵开，逐层深入进入血肿腔，调整显微镜角度，在显微镜下清除血肿，如发现有血管活动出血，给予双极电凝止血。血肿腔反复冲洗后残腔用速即纱覆盖，放置引流管，关颅时根据患者情况决定是否行去骨瓣减压术。头皮分层缝合，术毕。

1.3 术后处理 行常规处理，密切观察患者生命体征，控制血压及颅内压，预防并发症。记录手术时间、术中出血量并做好记录；术后当天和次日进行CT扫描，查看血肿清除情况，观察两组患者血肿清除率。根据血肿清除情况决定拔管时间，如残留血肿较多可经引流管注入尿激酶促进血凝块溶解排出，根据病情恢复情况进行适当康复（高压氧、肢体按摩、针刺物理治疗等）治疗。存活患者术后3个月采用GOS进行预后评分：5分：恢复良好；4分：轻度残疾；3分：重度残疾；2分：植物生存；1分：死亡。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术情况比较，治疗组手术时间和手术失血量均显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），两组患者血肿清除率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。两组患者术后恢复情况比较，术后随访3个月，治疗组预后4～5分患者21例，占75.0%，对照组15例，占53.6%，术后两组恢复良好及轻度神经功能障碍患者相比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

高血壓脑出血占急性脑血管病的20%～30%，为目前中老年人致死和致残性疾病之一[4-5]，高血压脑出血的手术治疗方式较多[6-8]，至今尚未形成一种公认的最佳方式[9-11]，比较常见的方式有：颅骨钻孔/立体定向穿刺置管血肿引流术、骨窗/骨瓣开颅显微镜下血肿清除术、骨窗开颅神经内镜下血肿清除术等[12-15]。大骨瓣开颅脑内血肿清除手术创伤较大，且手术操作的时间较长、出血多，由于高血压脑出血多发生于中老年人，常合并心、肺等其他重要器官的损害，对大手术耐受能力差可能会影响预后。钻颅血肿置管引流术虽然操作比较简便，相对开颅手术损伤较小，但存在一定的盲目性，有可能术中剌伤血管引起新的出血或置管位置偏移；另外，不能直视下清除血肿，虽然立体定向手术准确性高，但操作复杂，存在不能术中止血的缺陷[16-17]。

近10年来神经内镜技术和设备发展很快，其手术适应证已由原来的脑室内病变发展到颅底和脑实质内病变。本组通过使用新型脑牵开设备-脑造通器（透明塑料制成，内径2 cm，远端有充盈的柱形球囊内芯圆滑闭锁）；在病侧颞部皮层与血肿垂直距离最近处作小骨窗开颅切开硬脑膜，经皮层用脑探针作血肿腔穿刺证实血肿部位后，首先采用柱形球囊（10F圆柱形）反复缓慢扩张入经通道，目的是扩创和推移创道周围脑组织和血管，再将脑造通器经扩创通道置入达血肿部位后拔出内芯，形成手术通道。该方法所创建手术通道具有创伤小，空间相对较大，内镜下腔内以空气为媒经放大后屏幕图像显示清晰。通过内镜携带的光源，能够清晰地显示深部血肿腔的情况，减少了因手术引起的出血，提高了手术的有效率和安全性。管鞘对周围脑组织和血管有良好保护，管鞘方向可根据血肿部位灵活调整，内镜只用于照明与观察，操作时内窥镜的镜头不必进入血肿内，血肿与镜头之间维持着无血的空间，保持了一个清晰可辨的手术视野，吸引器、双极电凝器、冲水等所有操作均在内镜外进行，通道内能够同时容纳双极电凝、吸引器及脑内镜等脑深部病变处理必备器械，可在不同角度内镜的引导下，清除不同方位的血肿并彻底止血。清除血肿时笔者习惯从血肿中心向周边扩展，到达血肿周边时可以见到灰白色脑组织，此时术野明显变亮，注意手术器械不要触碰脑组织，如遇出血可用较低能的双极电凝止血，粘附较紧密的小血块可以保留，以防已凝的小血管再出血。改变管鞘方向或选择不同角度的内镜可以直视下完全清除脑内血肿并彻底止血，创腔帖附止血纱。根据手术情况决定是否置入引流管，术后复查CT，如残余血肿较多可以经引流管注入尿激酶促进血块溶解排出。

相对不足是由于神经内镜在视频上只呈现二维图像，缺乏立体感，术野中产生的“鱼眼效应”容易导致手术操作者的错觉[18-19]，因此需要术者强化立体概念，逐步适应。血肿腔内操作，内镜易被血液粘染造成视野模糊，这就要求术者不断积累和丰富操作经验，术中单手持镜，镜头接近病灶可清晰显示，但触碰血肿即被粘染，因而强调双手要协调动作、手眼配合，要熟悉内镜下解剖方位和熟练掌握神经内镜技术。

内镜在熟练的术者手里是安全和高效的，但需要一个学习过程，早期难以适应，因此除加强三维概念和手眼配合训练外，严格掌握适应证，对血肿的定位要准确[20]。当内镜手术操作难以完成时要适时转换为显微镜手术，以避免手术失败。

综上所述，应用神经内镜技术治疗高血压脑出血疗效确切，本技术融合了显微镜下操作钻孔引流术和开颅血肿清除术的优点。只要掌握好手术适应证，术中规范操作，就应该是一种创伤小、术后恢复快、住院时间短、术后并发症少的微创手术，随着神经内镜设备的不断更新，技术熟练，神经内镜将在高血压脑出血的治疗中发挥越来越大的优势。

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