神经内镜辅助下经单鼻蝶入路垂体腺瘤切除术临床体会

李剑+杨瑞生+王建祯

【摘要】 目的 探讨神经内镜辅助下经单鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的临床应用。方法 27例经临床表现及核磁共振成像（MRI）诊断的垂体腺瘤患者在神经内镜辅助下经单鼻蝶入路予以切除。结果 27例患者中全切20例， 近全切7例。术后3例出现一过性脑脊液鼻漏， 尿崩6例， 7例内分泌检查正常。结论 神经内镜辅助下经单鼻蝶入路切除垂体腺瘤能提供良好的暴露、手术创伤小、并发症少、患者恢复快， 是一种理想的手术方式。

【关键词】 神经内镜；单鼻蝶入路；垂体腺瘤切除术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.053

垂体腺瘤是一种较常见的颅内肿瘤， 占颅内肿瘤的8%～10%[1]， 其发病率仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤。手术是首选的治疗方法， 经鼻蝶入路手术已成为治疗垂体腺瘤的首选术式。随着神经外科微创手术技术和手术设备的不断更新， 垂体腺瘤的手术方式亦不断改进。神经内镜以它独特的优势在神经外科手术中得到越来越广泛的应用[2]。内镜经鼻蝶入路手术已经成为治疗垂体腺瘤安全、有效的方法， 济源市人民医院神经外科2012年5月～2015年4月实施神经内镜辅助下经单鼻蝶入路切除垂体腺瘤手术27例， 取得了良好的临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年5月～2015年4月收治的27例垂体腺瘤患者， 其中男12例， 女15例， 年龄20～67岁， 平均年龄（37.5±9.8）岁， 病程15 d～2年， 平均病程（9.8±4.7）个月。临床表现：头痛10例、视力下降9例、视野缺损5例、闭经6例、性功能减退4例、肢端肥大3例、Cushing综合征2例、多饮多尿7例。

1. 2 影像学资料 所有患者均行鞍区CT和MRI扫描确诊， CT检查包括鼻腔及鼻窦的轴位、冠状位， 以了解鼻腔内结构、蝶窦气化程度、分隔及对称情况。经影像学检查证实垂体微腺瘤（直径<1 cm）7例， 大腺瘤（直径1～3 cm）15 例， 巨大腺瘤（直径>3 cm）5例。肿瘤局限于鞍内8例， 破入蝶窦4例， 从鞍内向鞍上生长15例。

1. 3 内分泌学检查 血生长激素（GH）增高3例， 血泌乳素（PRL）增高10例， 血皮质醇（Cor）降低4例， 血泌乳素+血生长激素（PRL+GH）升高3例， 内分泌功能正常7例。

1. 4 病理结果 所有患者病理诊断均为垂体腺瘤， 其中生长激素腺瘤（GH腺瘤）5例， 泌乳素瘤（PRL腺瘤）11例， 促肾上腺皮质素（ACTH）腺瘤4例， 无功能腺瘤7例。

1. 5 手术方法 全身麻醉成功后， 取患者仰卧位， 头向后仰20°， 偏向术者15°， 常规碘伏消毒鼻腔和面部。选取右侧鼻孔， 在神经内镜辅助下找到中鼻甲， 接着用0.1 mg/ml肾上腺素氯化钠溶液棉片压迫右侧鼻黏膜， 用鼻窥器扩张手术通道， 于上鼻甲和中鼻甲根部与鼻中隔之间找到蝶筛隐窝， 然后在蝶筛隐窝内探查蝶窦开口， 从其内上缘向后切开同侧鼻中隔根部黏膜， 显露蝶窦前下壁的骨质。用磨钻将蝶窦开口扩大至1.8 cm×2.0 cm， 注意勿伤及颈内动脉、视神经等重要结构， 打开蝶窦间隔， 去除部分蝶窦黏膜， 完全显露鞍底结构。在鞍底中下方磨开1.2 cm×1.5 cm， 用穿刺针穿刺探查鞍内后“十”字切开硬脑膜， 暴露肿瘤组织， 之后在内镜直视下分块切除鞍内及鞍上的肿瘤组织， 瘤腔内严密止血后用人工硬脑膜修补鞍底。黏膜瓣复位， 填塞凡士林纱条。手术完毕， 术后1～3 d 拔除纱条。

2 结果

经术中神经内镜及术后头颅MRI检查证实肿瘤全切除20例（74.1%）， 次全切除7例（25.9%）。手术时间0.5～2.5 h， 平均手术时间（1.0±0.5）h， 住院时间5～10 d。无死亡病例， 无颅内感染、鼻中隔穿孔等并发症。术后尿崩6例， 经口服氢氯噻嗪或醋酸去氨加压素后均在2周内恢复正常；术后3例出现一过性脑脊液漏， 予头部抬高30°、持续腰大池引流等保守治疗1～2 周后恢复。术后随访3～12个月， 症状均有不同程度恢复。头痛等颅压高症状均消失；12例视力、视野受损患者中8例恢复正常， 4例好转；6例闭经者3例月经恢复；4例性功能减退者， 3例恢复正常， 1例明显改善， 3例肢端肥大者有所好转。术后垂体激素水平检查7例完全恢复正常， 其余均有不同程度的恢复。

3 讨论

垂体腺瘤是一种颅内常见的良性肿瘤， 其主要治疗手段是手术切除。虽然开颅手术可以切除几乎所有类型的垂体腺瘤， 但其损伤大， 患者术后恢复慢、并发症多。外科手术的发展方向是微创手术， 以最小的创伤达到肿瘤尽可能完全的切除是神经外科医生不懈的追求。经单鼻蝶入路切除垂体腺瘤最早于1907年应用于临床， 初期只能用于肿瘤未明显向鞍上生长者， 随着显微神经外科手术技术的发展， 目前经单鼻蝶入路垂体腺瘤切除术既能全切除肿瘤， 又可以最大限度的保留垂体功能， 据统计95%的垂体腺瘤可以经该术式切除， 单鼻蝶入路垂体腺瘤切除术已经成为大多数垂体腺瘤的首选术式。Jankowski 等[3]于1992年首次报道于神经内镜下经鼻蝶窦手术切除垂体腺瘤的成功， 国内在张亚卓的大力推广下多所医院开展了此项技术， 当前神经内镜下经单鼻蝶入路切除垂体腺瘤的技术已经比较成熟[4， 5]。

神经内镜辅助下经单鼻蝶入路垂体腺瘤切除术主要有以下优点：①提供良好的照明、清晰的术野， 可以在切除肿瘤的同时最大限度地保留垂体的功能；②内镜不但体积小而且具有多视角观察及“绕角观察”功能， 使术者能够在狭窄的术野空间自由的控制操作方向和深度， 便于近距离显露病变， 增加了显露范围[6]。从而使术者能很好的观察鞍内、鞍上和鞍旁的解剖结构， 最大限度地避免副损伤；③手术不破坏鼻腔的正常结构， 避免了鼻腔、鼻窦并发症的发生， 患者痛苦小， 术后恢复快[7]。5～7 d即可出院， 大大缩短了住院时间及降低了住院治疗费用， 减轻了患者的经济负担， 同时对容貌无影响。

尽管神经内镜辅助下经单鼻蝶入路垂体腺瘤切除术有诸多优点， 但术前适应证的把握、术中的手术技巧及术者对局部解剖结构的掌握等因素均可能影响手术效果。手术适应证为：①蝶窦气化良好；②局限于鞍内的肿瘤；③部分向鞍上中线生长的垂体腺瘤；④垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏。术前仔细研读鞍区MRI 及蝶窦CT片， 明确肿瘤的性状、生长方向、侵袭范围以及蝶窦骨性结构， 确保手术操作的准确性， 对降低术后并发症很有帮助[8]。手术时应先切除前下方和后下方的肿瘤， 接着切除两侧的肿瘤， 最后切除后上方和前上方的肿瘤， 这样可以避免鞍隔过早下陷， 遮挡视野， 造成边缘肿瘤残留；切除时应用刮匙向各个角度反复搔刮直至无肿瘤组织， 残腔内出血停止表明肿瘤基本完全切除。顺利完成该手术要求术者熟练掌握鼻腔、蝶窦及鞍区的解剖结构及内镜下的解剖特点， 反复的手眼配合训练， 严格掌握许可的操作范围， 使用轻柔、熟练的手法。

神经内镜辅助下经单鼻蝶入路垂体腺瘤切除术同样具有不完善的地方， 如内镜下的图像是二维的， 立体感差；镜面容易模糊， 需不断冲洗保持清洁；术中一旦出现比较汹涌的出血， 内镜下止血困难。相信随着手术技术的提高和内镜技术的发展， 该术式必将更安全、更微创。

综上所述， 神经内镜辅助下经单鼻蝶入路垂体腺瘤切除术是切除垂体腺瘤理想的手术方式。

参考文献

[1] 胡卫星， 李力新， 乔明哲， 等. 内镜辅助下经蝶垂体瘤显微手术的临床评估研究. 中华医学杂志， 2005， 85（8）：564-566.

[2] 张亚卓， 王忠诚， 刘业剑， 等. 内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤. 中国微侵袭神经外科杂志， 2007， 12（2）：51-54.

[3] Jankowski R， Auque J， Simon C， et al. Endoscopic pituitary tumor surgery. Laryngoscope， 1992， 102（2）：198-202.

[4] Jho HD. Endoscopic transsphenoidal surgery. Journal of Neuro-oncology， 2001， 54（2）：187-195.

[5] Jane JA， Kamal T， Kaptain GJ， et al. Pituitary surgery： transsphenoidal approach. Neurosurgery， 2002， 51（2）：442-444.

[6] 张大兴， 刘仁忠， 简志宏， 等. 内窥镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术（9 例报告）. 中国神经精神疾病杂志， 2006， 32（4）： 356-357.

[7] Liu JK， Orlandi RR， Apfelbaum RI ， et al. Novel closure technique for the endonasal transsphenoidal approach. Technical note. Journal of Neurosurgery， 2004， 100（1）：161-164.

[8] 刘丕楠， 张亚卓， 艾林. 内镜下经鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤的解剖学研究. 中华神经外科杂志， 2000， 16（1）：16-18.

[收稿日期：2016-03-30]