关节镜下肩袖修补术联合富血小板血浆治疗巨大“L”或“U”型肩袖损伤的效果分析

徐林 杨晓峰 杨小伟

[摘   要]   目的：探讨关节镜下肩袖修补术应用富血小板血浆治疗巨大“L”或“U”型肩袖损伤的临床效果。方法：巨大肩袖损伤患者54例，随机分为对照组及观察组各27例，均行关节镜下肩袖修补术。观察组术中于肩袖损伤处注入富血小板血浆，对照组术中于肩袖损伤处注入等量生理盐水。比较两组患者术前及术后1、3、6、12个月疼痛VAS评分、Constant及UCLA肩关节功能评分以及术后12个月肩袖愈合情况。结果：术后1、3、6、12个月观察组疼痛VAS评分分别为5.12±0.21分、3.99±0.32分、2.15±0.54分和1.15±0.24分，低于对照组的5.36±0.17分、4.25±0.18分、2.49±0.61分和1.17±0.35分，差異均有统计学意义（P＜0.05）。术后1、3、6、12个月两组Constant、UCLA评分均显著高于术前，术后3、6个月观察组Constant评分分别为62.13±1.32分和79.23±2.01分，高于对照组的60.35±2.36分和77.56±1.53分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1、3、6个月观察组UCLA评分分别为25.24±1.34分、30.25±1.23分和33.25±1.24分，高于对照组的23.14±1.21分、27.42±1.38分和29.13±1.03分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后12个月肩袖愈合率对照组29.6％。观察组33.3％，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：关节镜下肩袖修补术联合富血小板血浆促进巨大“L”或“U”型肩袖损伤愈合、改善肩关节疼痛、恢复肩关节功能效果显著，安全性良好。

[关键词]   巨大肩袖损伤；关节镜；肩袖修补术；富血小板血浆

[中图分类号]   R687.4 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.021

巨大肩袖损伤是涉及2条以上肌腱的损伤，且肌腱质量同时发生退变[1-2]。目前小型肩袖损伤的治疗方法主要为保守治疗，中型以上肩袖损伤的治疗首选关节镜下肩袖修补术[3-4]，但巨大肩袖损伤的治疗仍是严重挑战。肩袖损伤属于退行性病理改变，周围血供较差，术后腱骨愈合能力不理想[5]。富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是从全血提取的血小板浓缩物，富含血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子β（TGF-β）、血小板衍生因子（PDGF）等多种与组织再生相关的生长因子[6-8]，能为肌腱组织的愈合及再生提供良好的微环境[9-10]。本文选择2019年7月—2021年7月我科收治的54例巨大肩袖损伤病例，分析关节镜下肩袖修补术联合富血小板血浆治疗巨大“L”或“U”型肩袖损伤的临床效果，现报告如下。

1   资料与方法

1.1   一般资料   巨大肩袖损伤患者54例，按照随机数字表分为对照组和观察组各27例。对照组男性16例，女性11例，年龄36～64岁，平均48.0±0.5岁。观察组男性14例，女性13例，年龄35～68岁，平均年龄56.0±0.6岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）符合DeOrio关于巨大肩袖损伤分型原则[11]；（2）术前查体肩关节疼痛明显，符合肩袖损伤表现；（3）保守治疗效果欠佳；（4）MRI检查提示≥2根肩袖肌腱撕裂或肩袖撕裂范围≥5 cm；（5）关节镜术中探查提示损伤类型符合“L”或“U”型。排除标准：（1）术中探查发现肌腱挛缩，不可修复；（2）既往肩部手术史；（3）患有肱二头肌长头肌腱炎、肩关节骨性关节炎等；（4）年龄＞70岁；（5）心肺功能较差不能耐受手术；（6）依从性差，不能配合完成术后肩关节康复锻炼。本研究获得我院伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。

1.2   方法

1.2.1   PRP制备：采用严格的无菌操作，以5 mL枸橼酸钠抗凝剂充分润滑50 mL注射器，抽取患者肘静脉血40 mL，充分混合，室温下2 500 r/min离心10 min，去除最底层红细胞至交界面下3 mm，室温下再次2 500 r/min离心10 min，去除3/4上清液，剩余部分即为富血小板血浆，留取备用。

1.2.2   手术方法：患者全麻后，取侧卧牵引体位或沙滩椅位，牵引架伸肘位牵引患肩，术区常规消毒铺巾。建立标准肩关节前、后、外侧入路，探查盂肱关节情况、肩袖损伤程度、肩峰形态和肌腱挛缩程度，松解挛缩组织，清理炎性滑膜，术中探查肩峰是否有明显撞击征，必要时行肩峰成形术。准确判断肩袖撕裂形态，抓取残留断端尝试向足印区覆盖，“U”型损伤表现为断端前后两侧均有较大的活动度，“L”型损伤表现为一侧断端活动度大，另一侧活动度小。软组织抓钳牵拉肩袖残端进行复位并观察肌腱张力，使用刨刀对肩袖残端新鲜化处理，并应用磨钻将大结节足印区打磨至松质骨有均匀渗血。根据损伤情况，内外排各置入2～3枚带线锚钉，将肌腱残端固定于大结节足印区，采用缝合钩过线技术修补肩袖残端。术毕，观察组通过关节镜将穿刺针置于肩袖修补区附近，注入PRP。对照组注入等量生理盐水。

1.2.3   术后处理：术后患肩立即佩戴肩关节外展支具，予以止痛、消肿等对症治疗，不使用抗生素预防感染。术后第2天复查患肩关节正位片，进行被动肩周功能锻炼至术后6周，术后6～10周进行主动患肩关节功能锻炼，术后每月进行1次复诊，指导患肩功能锻炼。

1.3   观察指标   （1）疼痛程度：采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[12]评估患者术前及术后1、3、6、12个月疼痛程度。VAS评分范围为0～10分，评分越低表明疼痛程度越轻。（2）肩关节功能：术前及术后1、3、6、12个月采用美国加州大学洛杉矶分校肩关节评分系统（University of California，Los Angeles shoulder rating scale，UCLA）[13]及Constant肩关节评分评估患者肩关节功能[14]，评分越高表明肩关节功能恢复越好。（3）肩袖损伤愈合情况：术后复查肩关节MRI，依据SUGAYA分级标准[15]评估术后12个月患者肩袖损伤的愈合情况。Ⅰ型：肩袖每个层面信号均一，连续性完整，形态正常；Ⅱ型：肩袖厚度及形态正常，但局部信号增强；Ⅲ型：肩袖连续性完整，但形态变薄或不规则；Ⅳ型：肩袖信号增强，但在斜冠状位和斜矢状位可见信号不连续。Ⅰ型和Ⅱ型视为肩袖修复术后愈合，Ⅲ型和Ⅳ型为不愈合。

1.4   統计学处理   应用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   两组疼痛程度比较   两组术前疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、6、12个月两组VAS评分均较术前降低，但观察组VAS评分较对照组更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2   两组Constant、UCLA评分比较   两组治疗前Constant、UCLA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、6、12个月两组Constant、UCLA评分均较术前提高，观察组术后3、6个月Constant评分高于对照组，术后1、3、6个月UCLA评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。

2.3   两组术后肩袖愈合情况比较   术后12个月肩关节磁共振显示，对照组肩袖愈合8例（29.6％），观察组肩袖愈合9例（33.3％），两组肩袖愈合率比较，差异无统计学意义（χ2=0.091，P=0.812）。

3   讨      论

肩袖由小圆肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌组成，发挥支撑和稳定肩关节作用。肩袖损伤是临床上常见的软组织损伤[16]，发生率为5%～33%，高达四分之一老年人出现肩袖损伤[17]。根据肩袖撕裂程度可分为小型、中型、大型及巨大型损伤，撕裂大于5 cm为巨大肩袖损伤[18]。肩袖损伤是导致肩关节功能受限及疼痛的重要原因，特别是巨大肩袖损伤保守效果差、恢复时间长。保守治疗或单纯肩关节镜下清理对巨大肩袖损伤特别是“L”或“U”型肩袖损伤缓解疼痛的效果欠佳，且术后可出现明显的肩关节功能障碍[19]。采用关节镜下肩袖修补术往往能达到较好的解除疼痛及功能受限效果，术后长期效果显著提高[20]。目前关节镜下肩袖修补术主要术式包括单排缝合、双排缝合及缝线桥技术[21]。由于巨大肩袖损伤常伴有肩关节退变，肌肉萎缩，脂肪浸润严重，肌腱质量较差，腱骨愈合能力低，致使肩袖修复后再次撕裂率较高，有文献报道巨大肩袖损伤修复的失败率在40％以上[22]。

近些年各种促进巨大肩袖损伤修复的方法层出不穷，其中富血小板血浆研究最为热门[23-24]。富血小板血浆通过诱导细胞募集、增殖与分化，促进胶原纤维形成和血管增生，恢复病变肌腱组织结构和功能等方式治疗肩袖损伤，在肌腱早期愈合中起重要作用[25]。

本研究结果显示，两组术后1、3、6、12个月VAS评分均较术前降低，但观察组VAS评分较对照组更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。BOHREN等[26]对PRP镇痛机制的研究显示，PRP释放的生长因子可以直接或间接抑制肝细胞生长因子（HGF）表达，导致IL-1β刺激表达的炎症因子COX-1、COX-2及PGE2的合成减少[27]。术后1、3、6、12个月两组Constant、UCLA评分均高于术前，观察组评分较对照组更高，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组术后肩关节功能均得到显著改善，观察组肩关节功能较对照组更优，表明PRP在治疗巨大肩袖损伤方面具有优势。LIU等[28]研究表明，应用PRP能显著降低巨大肩袖术后再撕裂率。但本研究术后12个月两组肩袖愈合率的差异无统计学意义（P＞0.05），表明肩关节镜下联合PRP在促进肩袖损伤愈合方面无明显优势。

综上所述，关节镜技术联合PRP治疗巨大“L”或“U”型肩袖损伤，能显著缓解肩关节疼痛程度，改善肩关节活动受限，值得临床推广应用。

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[收稿日期] 2023-08-13

（本文編辑   王晓蕴）