改良Kronlein定位法手术在高血压脑出血血肿清除术中临床效果

管诚 管义祥 李军 刘小江

[摘   要]   目的：探讨改良Kronlein定位法在高血压脑出血血肿清除术中的临床效果。方法：高血压脑出血患者72例，根据治疗方法不同分为观察组35例和对照组37例。观察组采用改良Kronlein定位法行神经内镜颅内血肿清除术，对照组采用传统经外侧裂-岛叶入路行神经内镜颅内血肿清除术。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、脑氧代谢、大脑中动脉血流动力学参数、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、血肿清除情况及并发症发生率。结果：观察组手术时间、术中出血量、住院时间分别为89.37±9.83 min、10.55±1.16 mL和59.16±6.51 d，少于对照组的94.45±10.28 min、13.74±1.51 mL和65.04±7.15 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前颈内静脉血氧含量（CjvO2）、脑氧含量（SjvO2）、动脉-颈内静脉球部血氧差（DajvO2）及脑氧摄取率（CEO2）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后7 d观察组CjvO2、SjvO2分别为95.84±4.79 mL/L和（61.72±3.09）%，高于对照组的91.33±4.57 mL/L和（54.49±2.72）%，观察组DajvO2、CEO2分别为49.78±2.49mL/L和（32.15±1.61）%，低于对照组的52.36±2.63 mL/L和（37.86±1.89）%，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前两组平均血流速度（Vm）、大脑中动脉收缩期峰具体的流速（Vs）、相对脑血流量（rCBF）和达峰的时间（TTP）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d观察组Vs、Vm及rCBF分别为75.22±8.27 mL/min、55.72±6.13 cm/s和20.66±2.27 mL/（100 g·min），高于对照组的67.47±7.42 mL/min、47.39±5.21 cm/s和15.24±1.6 mL/（100 g·min），观察组TTP为8.32±0.92 s，短于对照组的11.84±1.30 s，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前GCS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后7 d GCS评分11.64±1.28分，高于对照组的10.03±1.10分，差异有统计学意义（P<0.05）。术后24 h观察组血肿残余量为4.44±0.48 mL，低于对照组的5.84±0.64 mL；观察组血肿清除率为（93.27±4.26）%，高于对照组的（86.67±3.53）%，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为2.86%，低于对照组的18.92%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在高血压脑出血血肿清除术中采用改良Kronlein定位法有助于提高血肿清除率，促进患者脑氧代谢恢复，改善脑血流动力学，减少术后并发症发生。

[关键词]   改良Kronlein定位法；高血压脑出血；血肿清除术；脑氧代谢；血流动力学

[中图分类号]   R743.34 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.022

高血压脑出血是全球主要脑血管疾病之一，发病率和死亡率较高，70%以上患者早期血肿范围增加甚至侵及脑室，严重影响患者生活质量[1]。手术是高血压脑出血主要治疗手段，传统开颅手术对血肿清除彻底，但存在手术时间长、创伤较大、止血不彻底等缺点，患者易发生多种并发症，不利于预后[2]。经外侧裂-岛叶入路神经内镜术具有微创、手术时间短、视野清晰等优势，逐渐取代传统开颅手术[3]，成为高血压脑出血主流治疗方式。由于颅内组织结构复杂，若无科学有效定位下进行内镜手术清除血肿，很容易损伤神经纤维等相关组织，从而对手术的效果以及患者的康复产生一定的影响[4]。体表标志定位这一技术可操作性比较强，且简单，能对手术予以有效指导。改良Kronlein定位法这一技术能够量化体表定位中的各条线间具体的距离[5]，让操作的步骤简化，加上丘脑层面脑中点的连线，节约标记的时长，可更好寻找到和脑内血肿存在密切联系的正常结构，进而提高定位的准确性。本研究选取2022年1月—2023年1月我院收治的72例高血压脑出血患者，分析采用改良Kronlein定位法行神经内镜术治疗手术对高血压脑出血的疗效，期望能够更好地了解该方法在临床实践中的应用价值，从而推动脑出血定位技术的发展，为高血压脑出血的治疗提供更加精确和个体化的方法。

1   資料与方法

1.1   一般资料   高血压脑出血患者72例，按照手术手段的差异分成2组。观察组35例，男女比例为18 ∶ 17；年龄53～80岁，平均66.27±4.33岁；血肿体积34～75 mL，平均54.51±4.32 mL；对照组37例，男女比例为21∶16；年龄52～80岁，平均66.16±4.30岁；血肿体积33～75 mL，平均54.48±4.29 mL；两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）符合高血压脑出血相应的确诊标准[6]，并通过头颅CT等影像学方面的检查证实出血区域为基底节区；（2）年龄18～80岁；（3）出血24 h内入院；（4）符合手术指征（血肿稳定无活动性出血、颅内压无显著增高，无脑疝等需去骨瓣减压）；（5）血肿体积超过30 mL；（6）术前格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）评分3～12分。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、严重心血管疾病、内分泌系统疾病、凝血功能障碍及肝肾等重要脏器功能不全；（2）其它因素引起的脑出血如外伤、动脉瘤破裂、动静脉畸形、肿瘤卒中；（3）物理降温不能控制腋温低于38 ℃；（4）长期使用抗凝药物。此次试验通过医院伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

1.2   手术方法   （1）对照组：行传统经神经内镜术（外侧裂-岛叶入路）清理血肿。全麻气管插管后，通过头架固定患者的头颅，于额颞区域的翼点开颅，将岛叶完全的暴露出来。在神经内镜引导下行脑针穿刺，经球囊导管构建此次手术的工作管道，内镜放置好后，逐步清除血肿，并予双极电凝及明胶海绵止血，确认没有出血情况后，间断缝合硬脑膜，放置头部引流管，再逐层关颅。（2）观察组：采用神经内镜术（改良Kronlein定位法）清理血肿。术前CT扫描，将眼眶的下缘、外耳道的上缘作为此次手术的基准。以Kronlein定位模式作4条纵垂线、62条斜线、6条水平线，共标记4个点，据此将中央沟、外侧裂、血肿在体表的投影全部标出，同时再把侧脑室、丘脑的投影标记出来。根据定位作最佳切口，血肿主体在内囊膝部前选择Kocher点，在内囊膝部后选择Keen点。后续操作同对照组。

1.3   观察指标   （1）手术相关指标：包括手术时间（切皮至头皮缝合时间）、术中出血量和住院时间。（2）脑氧代谢指标：术前及术后7 d采用脑血氧监测仪（MNIR-P100，上海伊沐医疗器械有限公司）测定患者的颈内静脉血氧含量（blood oxygen content of internal jugular vein，CjvO2）、动脉-颈内静脉球部血氧差（arterio-venous oxygen content difference，DajvO2）、脑氧含量（jugular bulb venous oxygen saturation，SjvO2）、脑氧摄取率（cerebral extraction of oxygen，CEO2）。（3）脑血流动力学参数：术前及术后7 d采用经颅多普勒血流分析仪（KJ-2V4M，南京科进实业有限公司）测量大脑中动脉达峰时间（time to peak，TTP）、收缩期峰流速（systolic peak velocity，Vs）、平均血流速度（mean blood flow velocity，Vm）及相對脑血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）。（4）血肿清除情况：术前及术后24 h经CT定位监测，记录血肿量及其术后残余量，计算血肿清除率。（5）GCS评分[7]：术前及术后7 d采用GCS量表从语言、睁眼、运动这3个维度对患者的意识状态予以评估，总分3～15分，分值和意识障碍程度成反比。（6）术后并发症：记录术后患者住院期间再出血、感染、脑水肿、癫痫等并发症发生率。

1.4   统计学处理   应用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以率（%）表示，组间比较进行χ2检验；计量资料以x±s表示，组间比较进行独立t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   手术相关指标比较   观察组手术时间、术中出血量、住院时间分别为89.37±9.83 min、10.55±1.16 mL和59.16±6.51 d，少于对照组的94.45±10.28 min（t=

-2.140，P=0.035）、13.74±1.51 mL（t=-10.011，P<0.001）和65.04±7.15 d（t=-3.642，P<0.001），差异均有统计学意义。

2.2   脑氧代谢相关指标比较   两组术前SjvO2、CjvO2、CEO2及DajvO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d观察组CjvO2、SjvO2高于对照组，观察组DajvO2、CEO2低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3   大脑中动脉血流动力学相关参数比较   两组术前大脑中动脉TTP、Vs、rCBF、Vm水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后7 d，两组Vs、rCBF、Vm水平较术前上升，TTP下降，观察组改变幅度较对照组更大，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4   血肿清除情况及GCS评分比较   术后24 h观察组患者血肿残余量低于对照组，血肿清除率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前两组患者GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d两组GCS评分较术前上升，且观察组较对照组更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5   两组并发症发生率比较   观察组仅1例出现感染，经对症处理后恢复，并发症发生率为2.86%；对照组出现感染、再出血、癫痫各2例，脑水肿1例，并发症发生率为18.92%，明显高于观察组，差异有统计学意义（χ2=4.698，P=0.030）。

3   讨      论

手术治疗高血压脑出血的目的在于清除血肿、降低颅内压，防止再出血，手术成功的关键在于术前精准定位[8]。传统Kronlein定位法通过测量头皮上特定点位的距离确定脑出血位置，精确性有限，也无法考虑到个体差异[9]。改良Kronlein定位法结合影像学技术，可对患者进行个体化定位；同时通过导航系统等计算机辅助技术，提供实时图像引导和定位，有助于准确定位手术入路和切口位置。

本研究观察组采用改良Kronlein定位法，结果显示手术时间、术中出血量、住院时间少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。改良Kronlein定位是在常规的划线定位基础上进一步简化而来，在患者头颅标记出更多的颅内组织结构，清晰地将血肿组织体表的投影及相关组织的位置关系清晰反映出来[10]。相较于神经内镜术外侧裂-岛叶入路，改良Kronlein颅脑定位手术的入路清晰度更高，从而缩短手术及住院时间，避免更多的术中损伤，减少出血量。

高血压脑出血患者由于血氧供应功能失衡威胁脑功能区，引起神经损伤。脑氧代谢指标反映脑部血流供应与代谢之间的关系，可及早识别脑缺血、缺氧程度[11]。本研究结果显示，观察组术后CjvO2、SjvO2水平高于对照组，DajvO2、CEO2水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与唐杰等[12]报道一致。改良Kronlein定位法能准确确定手术入路和切口位置，避免手术对主要脑动脉和颅内静脉的损伤，从而保持颅内动脉的通畅性，确保足够血液供应和氧供，有助于提高CjvO2、SjvO2水平；同时能减少手术对脑组织的损伤，降低脑代谢需氧量，从而降低DajvO2及CEO2水平。

大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，在颈内动脉的分支中最为粗大，能提供双侧半球80%血流量，检测该动脉血流状态可评估大脑半球血流情况[13]。本研究结果显示，术后观察组大脑中动脉Vs、Vm、rCBF水平高于对照组，TTP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与LI等[14]报道一致。改良Kronlein定位法行神经内镜清除高血压脑出血血肿通过增加颈内血液供应和引流，提高脑血流量，减少血流阻力，脑血流更为均匀，从而增加大脑中动脉Vs、Vm及rCBF，减少TTP，缩短血液到达大脑中动脉的时间。

本研究结果显示，观察组术后24 h血肿清除率高于对照组，血肿残余量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与LU等[15]研究结果相同。观察组术后再出血、癫痫及脑水肿等发生减少，并发症发生 率较对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05）。改良Kronlein定位法能够提供更好的可视化病灶，临床医师可以彻底地将血肿清除，减少血肿残余量，提高血肿清除率[16]，由于手术创伤较小，术后并发症的风险降低。GCS量表是临床上常用于评估意识障碍程度，能反映患者病情及预后[17]。本研究观察组术后7 d GCS评分较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。由于改良Kronlein定位法行神经内镜术清除颅内血肿提供更好的血液供应和脑血流，降低术后并发症风险，从而有利于脑组织的恢复和功能改善[18]。

综上所述，改良Kronlein定位法有助于促进高血压脑出血术后患者脑氧代谢恢复，改善脑血流动力学，提高血肿清除率，减少术后并发症发生。

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[收稿日期] 2023-08-29

（本文编辑   赵喜）