神经内镜下经蝶垂体大腺瘤切除并鞍底重建术临床探讨

李清熙　王德臣　董雷

【摘要】 目的 探讨神经内镜辅助下经蝶垂体腺瘤切除并鞍底重建术的方法和疗效。方法 32例垂体腺瘤患者， 在神经内镜辅助下经鼻蝶行垂体腺瘤切除术、鞍底重建术， 观察临床疗效。结果 在内镜辅助下， 32例垂体腺瘤患者行肿瘤切除术；肿瘤全切23例， 次全切除7例， 大部切除2例。29例行鞍底重建术。术后无脑脊液漏及重大不良并发症发生。结论 神经内镜治疗中大型垂体腺瘤优势明显。同时行鞍底重建术， 不仅可恢复鞍底解剖结构， 还可减少术后并发症的发生， 术后恢复更快。

【关键词】 垂体腺瘤；神经内镜；经蝶手术；脑脊液漏；鞍底重建

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.025

垂体腺瘤切除技术的不断进步， 就是科学技术进步的真实体现。现阶段神经内镜辅助下显微神经外科经鼻蝶入路， 已成为大部分三级甲等医院治疗鞍区肿瘤的首选方法， 成为微创、微侵袭治疗的典范， 真正做到了“精准医疗”。本文32例垂体腺瘤患者在神经内镜下单鼻孔经鼻蝶行垂体腺瘤切除术、鞍底重建术。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年1月～2016年1月收治的32例垂体腺瘤患者， 其中男14例， 女18例；年龄23～65岁， 平均年龄42.5岁。

1. 2 临床表现 视力、视野障碍24例；头痛22例；停经8例， 伴有泌乳3例；肢端肥大或鼻翼增宽4例；满月脸、向心性肥胖2例。

1. 3 影像学资料 32例均行垂体核磁共振成像（MRI）三维强化扫描。按Hardy垂体瘤分级标准：Ⅰ级1例；Ⅱ级3例；Ⅲ级14例；Ⅳ级13例；Ⅴ级1例。伴有垂体瘤卒中7例。

1. 4 内分泌学资料 泌乳素型9例；生长激素型4例；肾上腺皮质激素型2例；混合型3例；无功能型14例。

1. 5 手术方法 经口气管插管下全身麻醉， 患者取仰卧位， 头无需后仰及侧偏， 头圈垫于枕部固定头部。眼贴保护双眼。以黏膜消毒用碘伏液消毒鼻部、面部及双侧鼻腔。常规铺巾， 只露出双侧鼻孔， 并贴护皮膜。根据术前头部CT或MRI结果选择操作鼻孔， 肾上腺素加丁卡因稀释溶液收缩鼻黏膜、鼻甲。内镜（本院采用KARI STORZ内镜系统）经单侧鼻孔进入。将中鼻甲推向外侧， 扩张中鼻甲与鼻中隔之间间隙， 并找到蝶窦开口， 自蝶窦开口向内、向下、再向外， 切开鼻腔黏膜， 形成一个宽约1.5 cm、长约1.5 cm黏膜瓣， 翻向外侧（可用医用凡士林粘附于中鼻甲内侧）。高速磨钻自蝶窦开口向内、向后下方磨除蝶窦前壁， 形成直径1.0 cm以上通道， 进入蝶窦。磨除蝶窦间隔， 确认鞍底， 消毒蝶窦腔。磨除鞍底骨质， 形成一适当大小的鞍底骨窗（一般为1.0 cm×1.0 cm左右骨窗）， 穿刺抽吸除外动脉瘤。勾刀瓣形切开鞍底硬脑膜， 可见肿瘤组织溢出（有时需辨认并切开肿瘤包膜组织）， 以取瘤钳和刮圈取下标本送病理。尽可能彻底切除肿瘤， 对于大型垂体腺瘤， 可换用30°内镜进入鞍内观察肿瘤切除情况， 直至鞍膈下降至术野。检查无活动出血， 无脑脊液漏出。若有脑脊液漏， 则应努力寻到漏口， 以明胶海绵带生物胶填塞。鞍内填塞止血纱和明胶海绵， 鞍底应用人工硬膜和生物胶呈“三明治”式封闭粘合复位的硬脑膜， 用明胶海绵加医用耳脑胶加固鞍底骨窗， 以重建鞍底。蝶窦内适当填充明胶海绵， 注入适量庆大霉素和地塞米松稀释溶液。复位鼻黏膜， 冲洗后鼻腔填塞膨胀海绵。术后48 h左右拔除膨胀海绵， 患者可离床活动。

2 结果

本组32例均行术后复查蝶鞍CT或垂体MRI。肿瘤全切23例， 次全切除7例， 大部切除2例。术前有视力、视野变化者， 术后均有不同程度的改善。29例行鞍底重建术。

术后内分泌检查结果：功能性垂体腺瘤均行内分泌学复查。术后1～2周， 血清泌乳素恢复正常7例（77.8%）， 生长激素恢复正常3例（75.0%）， 肾上腺皮质激素恢复正常2例（100.0%）， 混合型3例中， 2例激素基本恢复正常（66.7%）。

术后并发症情况：术后9例出现不同程度一过性尿崩症或（和）离子紊乱， 经去氨加压素等治疗后， 1～4周内均缓解。术中脑脊液漏4例， 经鞍内修补， 鞍底重建术后， 无脑脊液漏发生。并发颅内感染1例， 腰大池置管并抗炎治疗3周后治愈。本组无颅内出血， 无术后视力下降， 无死亡或重残病例。

术后随访3～36个月， 21例得到随访。1例泌乳素型垂体腺瘤患者9个月后再次停经， 因拒绝再次手术， 口服“溴隐亭”后好转。1例巨大垂体腺瘤患者（Knosp分类4级）术后6个月部分复发， 转放疗科行伽玛刀治疗。本组未出现远期迟发性不良反应或脑脊液鼻漏。

3 讨论

垂体腺瘤是鞍区最常见肿瘤， 该病的发生率有逐年增长的发展趋势。但手术仍是这类疾病的首选。通常对垂体腺瘤的治疗应该考虑如下：逆转内分泌病变， 恢复正常垂体功能；减少占位效应， 恢复正常神经功能；使垂体腺瘤复发的可能减到最低；获得明确的组织学诊断[1]。随着各位医生同道们对微创、微侵袭意识的重视和提高， 显微神经外科经鼻蝶鞍区手术成为主流。

目前的研究表明：神经内镜下垂体腺瘤切除术效果等同于或优于传统显微镜下垂体腺瘤切除术[2]。尤其内镜在大型、侵袭性垂体腺瘤切除方面具有明显优势。相比内镜手术对鼻腔的微侵袭， 内镜下视野的扩大与清晰或许对垂体瘤手术更为至关重要。内镜的抵近照明取像和内镜的角度， 使内镜下经鼻颅底的解剖比显微镜下扩大和清晰了很多。对于体积大向鞍上生长高的大腺瘤， 内镜更是有明显优势[3]。经鼻蝶鞍区手术， 作者也是从显微镜下到神经内镜下的逐步替代。手术通道的损伤随着内镜应用熟练， 逐步减小；肿瘤全切率逐步提高。深深体会到从显微镜的“管状视野”到神经内镜具“鱼眼镜头”效应的术区视野的改善；体会到神经内镜具有的优越性和发展远景。

脑脊液漏是垂体大腺瘤和巨大腺瘤经蝶手术切除术最常见的并发症之一。术后脑脊液漏也增加了颅内感染、交通性脑积水的机会， 是鞍区病变经蝶手术后死亡和致残的重要原因之一[4]。目前国内外经蝶鞍区病变手术后鞍底重建的常用材料主要有两大类：一类是各种人工生物材料， 另一类是自体组织。自体组织留取往往需要在身体其他部位再做切口， 或破坏鼻腔的正常解剖结构， 给肌体造成一定的副损伤， 目前应用越来越少。国内有学者采用手术入路中获得的自体骨质嵌入式鞍底重建， 取得了较好疗效[5]。但是手术中留取骨片， 毕竟较复杂， 也受诸多条件限制。

本次鞍底重建的做法是：鞍内肿瘤切除后， 鞍内适当填塞止血纱和明胶海绵， 起支撑作用。剪裁一块比鞍底硬膜造瘘口略大的人工硬脑膜衬于硬膜下， 硬膜外及硬膜造瘘口的人工硬脑膜涂抹生物蛋白胶， 复位硬膜瓣， 再涂抹生物蛋白胶， 再剪裁一块与鞍底骨窗大小、形状相近的人工硬脑膜， 迅速贴于硬膜外， 其边缘与骨窗边缘间点涂医用耳脑胶封闭。至此为恢复鞍底硬脑膜结构；取一块比鞍底骨窗大的明胶海绵贴于骨窗外， 点滴医用耳脑胶， 并适当压实， 做为鞍底骨质修复。对于突入蝶窦， 鞍底骨质破坏的垂体腺瘤， 作者主张如上修补。经过实验证实：明胶海绵吸入医用耳脑胶凝固后， 硬度堪比骨质， 可有效起到撑托鞍底的作用。

本次研究体会：①手术中不要电凝鞍底硬脑膜。鞍底硬脑膜行瓣形切开， 再瓣形复位、粘合。电凝可使硬脑膜收缩， 有时可人为造成硬脑膜剥离， 引起硬脑膜外不必要的出血， 也可能使复位硬脑膜时缺损较多。如果硬脑膜有出血， 可用明胶海绵压迫数分钟即可， 如果还有出血， 则可应用医用胶粘合止血。②对于大腺瘤， 应用神经内镜可深入鞍内观察， 尽可能彻底刮除鞍内肿组织， 同时保证鞍内止血效果。③双层人工硬膜+自身硬膜瓣+明胶海绵+医用胶重建鞍底， 硬化后可承托鞍内压力， 方法简便效果优良；同时保证鞍底封闭完全， 减少颅内外交通的机会， 降低颅内感染发生率。④尽可能保护鼻黏膜的完整， 减少对鼻黏膜的损伤性刺激， 术毕尽可能复位鼻黏膜， 防止术后不良反应。但不主张用生物胶粘合， 因其不利于蝶窦引流。⑤应用鞍底重建术， 术后并发症少， 患者离床活动早， 有利于减少术后下肢静脉血栓形成和肺栓塞、肺内感染的发生几率， 患者可较早出院。

综上所述， 神经内镜辅助下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤并鞍底重建， 该手术方法应用熟练后， 具有操作简单、观察细致、切除彻底、精准治疗、并发症少、术后恢复快等优势， 是值得推广的微创手术方法。

参考文献

[1] Winn HR， Kliot M， Lunsford LD， et al.尤曼斯神经外科学.王任直， 主译.北京：人民卫生出版社， 2009：920-946.

[2] Gondim JA， Schops M， de Almeida JP， et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery： surgical results of 228 pituitary adenomas treated in a pituitary center. Pituitary， 2010， 13（1）：68-77.

[3] 周涛， 魏少波， 孟祥辉， 等.单纯神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术.中华外科杂志， 2010， 48（19）：1443-1446.

[4] 赵继宗.神经外科学.北京：人民卫生出版社， 2007：405-419.

[5] 许志勤， 苏长保.鞍区病变经蝶手术中脑脊液漏两种处理策略的比较.医学研究杂志， 2013， 42（6）：51-55.

[收稿日期：2016-05-04]