恶性黑色素瘤103例临床病理分析

刘月蓉 郑东风谭谦 等

[摘要] 目的 探讨103例恶性黑色素瘤的临床特点与病理特征。并将病程作为一个独立研究对象，探讨其与病理特征之间的关系。 方法 回顾性分析南京鼓楼医院烧伤整形科2010年1月～2018年8月收治的恶性黑色素瘤患者103例，分析其临床特点和病理特征，探讨病程与Breslow厚度、Clark分级之间的关系。 结果 103例患者中男48例，女55例，年龄35～86岁，平均63岁;发病年龄以>60岁者居多，共60例（58.25%）。病程小于5年的共71例（68.93%），其中1年以下者30例，1～3年者31例。多数发生于肢端，共95例（92.23%），肿块体积0.6 cm×0.6 cm×0.3 cm～8.0 cm×7.5 cm×3.0 cm。肿瘤细胞大多数处于垂直生长期，少数处于水平生长期，细胞形态多样;多数患者Breslow厚度>4 mm，共 39例（37.86%）;Clark分级处于Ⅳ、Ⅴ级者较多，共52例（50.45%）。共41例（54.01%）行免疫组化检测确诊。 结论 本组MM发病年龄以60岁以上者居多，病程在5年以下者占大多数，好发部位为肢端，肿瘤细胞形态多样，Clark分级多数处于Ⅳ、Ⅴ级，免疫组化检测有助于诊断。

[关键词] 恶性黑色素瘤;临床病理;免疫组织化学

[中图分类号] R739.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）03-0115-04

[Abstract] Objective To explore the clinical features and pathological features of 103 cases of malignant melanoma， taking the course of disease as an independent research object， to discuss its relationship with pathological features. Methods 103 patients with malignant melanoma admitted to our department from January 2010 to August 2018 were reviewed to analyze their clinical features and pathological features， and to explore the relationship between disease duration and Breslow thickness and Clark classification. Results Of the 103 patients， 48 were male and 55 were female， aged 35-86 years， with an average age of 63 years; The age of onset was mostly >60 years old [60 cases（58.25%）]. 71 patients（68.93%） had a disease duration shorter than 5 years， including 30 patients under 1 year and 31 patients at 1-3 years. Most melanomas occurred in the extremities [95 cases（92.23%）]， and the mass volume was 0.6 cm×0.6 cm×0.3 cm-8.0 cm×7.5 cm×3.0 cm. Most of the tumor cells were in the vertical growth phase， a few were in the horizontal growth phase， and the cell morphology was diverse. Most patients had a Breslow thickness of >4 mm[39 cases（37.86%）]; Clark grades were mostly Ⅳ and Ⅴ[52 cases （50.45%）]. A total of 41 cases（54.01%） were diagnosed by immunohistochemistry. Conclusion The age of onset of MM in this group is mostly over 60 years old， and most patients have a disease course of less than 5 years. Most melanomas occur in the extremities， with diverse cell morphology. The Clark grades are mostly Ⅳ and Ⅴ and immunohistochemical detection is helpful for diagnosis.

[Key words] Malignant melanoma;Clinical pathology;Immunohistochemistry

惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是一类起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，可发生于皮肤、黏膜（消化道、呼吸道和泌尿生殖道等）、眼葡萄膜、软脑膜等不同部位或组织[1，2]。MM多呈侵袭性生长，早期就易发生远处转移[3]。其发病率近年来呈逐年上升趋势[4]，仅2012年一年，全球MM新发病232 000例，死亡55 000例[5]。目前，关于MM的临床研究很多，多关注患者性别、发病年龄、发病部位及初诊时肿瘤分期等，鲜有将病程独立出来作为一个研究内容。本研究收集103例MM的临床及病理资料并进行回顾分析，且将病程作为研究内容之一，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京鼓楼医院烧伤整形科2010年1月～2018年8月期间收治的经临床及病理诊断确诊为MM的103例患者，回顾性整理分析其病历资料。主要研究内容包括：性别、发病年龄、病程、发病部位、组织学形态、肿瘤厚度、Clark分级和免疫组化结果。

1.2 检测方法

所有标本经10% 中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋、切片，HE染色后，光镜观察，测量肿瘤厚度，并根据Breslow法及Clark法（AJCC第8版），计算肿瘤入侵程度。免疫组化采用EnVision两步法，所用试剂盒及抗体包括HMB-45、S-100、Melan-A、Ki-67 等均购自北京中杉公司。

2 结果

2.1 临床特点

本组103例MM：男48例，女55例，年龄35～86岁，平均63岁。发病年龄<50岁的患者12例，50～60岁的患者31例，>60岁的患者60例。病程在1年以下患者的30例，1～3年患者的31例，3～5年的患者10例，5年以上的患者32例。病灶部位发生于肢端95例（足部63例，腿部23例，手部4例，臂部3例）;躯干部5例（胸壁2例，腰背部3例）;头颈部5例。

2.2 病理特点

2.2.1 肉眼  病灶体积最小为 0.6 cm×0.6 cm×0.3 cm，最大为 8.0 cm×7.5 cm×3.0 cm，多數病灶不对称，边缘不规则，切面多呈黑色，部分灰黑、灰红、灰白、淡红， 21例伴溃疡形成，36例可见淋巴结转移，1至数枚，切面灰白、灰褐色。

2.2.2 镜检  瘤细胞形态多样，呈梭形、上皮样、不规则多边形或泡沫样，排列成巢状，巢的大小不一，巢周有网织纤维包绕，或呈条索状、疏松网状或散在分布。细胞核异型性明显，见核分裂象，部分可见核深染，细胞胞质中含或不含黑色素颗粒。侵犯层次从表皮至皮下组织均有，部分肢端病灶侵犯至骨组织及骨髓腔（封三图5、6）。肿瘤细胞多数处于垂直生长期，少数处于水平生长期。肿瘤厚度≤1.0 mm 8例，1～2 mm 24例，2～4 mm 32例，>4 mm 39例。Clark分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级21例，Ⅲ级23例，Ⅳ级23例，Ⅴ级29例。肿瘤厚度及Clark分级见表1、2。

2.2.3 免疫组化  有62例（60.19%，62/103）根据光镜下细胞形态直接诊断;其余41例（39.81%，41/103）由于细胞形态不典型、黑色素稀少或无色素，则加做免疫组化检测进一步确诊。其中HMB45阳性的有32例（78.05%，32/41）、melan-A阳性的有4例（9.76%，4/41）、S-100阳性的有34例（82.93%，34/41）。Ki67系数增殖密集处20%～60%不等。HMB45、melan-A、S-100三个指标均阳性的有3例（7.32%，3/41），其中两个指标阳性的有23例（56.10%，23/41），只有1个指标阳性的15例（36.59%，15/41）（封三图7～9）。免疫组织化学结果见表3。

3讨论

自1787年第1例皮肤MM被报道[6]，时间已逾200多年。MM的发生机制仍未完全弄清，目前已知的与过度紫外线照射、外伤、内分泌及皮肤类型、遗传等因素有密切关系[7]。MM的临床表现多样，可以是于正常皮肤上出现黑色损害、或于原有黑痣基础上出现病灶扩大、颜色加深、或者病灶表现为斑块、结节甚至菜花状、可伴破溃、出血、卫星灶等。临床识别主要采用ABCDE识别法。即（A）病灶不对称;（B）边缘不规则，界限不清;（C）颜色不均或斑驳或黑色;（D）直径>5 mm;（E）隆起或有进展趋势[8，9]。本研究中，大部分病例符合ABCDE标准，且多数患者有病灶突然增大史，多伴外伤、摩擦等相关刺激因素。多数患者发病年龄较晚，60岁以上患者占58.25%（60/103），这可能与高龄患者接受紫外线照射时间更久相关。我国MM 男女发病比例为 1.12：1[10]，有研究认为女性发病率低与育龄期女性的雌激素保护作用有关，而这种优势在进入围绝经期后即不明显[8，11]。本研究中60岁以上患者中男女比例为1.07：1，这可能与进入围绝经期后的女性患者雌激素减少相关。在病程上，本组发病时间小于5年的共71例（68.93%，71/103），其中病程在1年以下者30例（29.13%，30/103），1～3年者31例（30.10%，30/103）。

临床表现及病史可以为诊断提供很多帮助，但确诊仍然依靠病理诊断。对于疑似病灶，提倡整体切除并做组织活检，强调避免局部活检。因为已有研究表明，不完整的切除将会诱导或加快黑色素瘤恶变[9]。MM在组织学上有水平生长期及垂直生长期两个期。处于水平生长期的病灶多表现为色素斑，侵犯层次在表皮内;进入垂直生长期后，肿瘤细胞浸润真皮。瘤细胞形态多样，可为多边形、小圆形、梭形、空泡形、树枝状、上皮样等;细胞核异型性明显，有核分裂象，核仁常较大;细胞胞质中含或不含色素颗粒;肿瘤细胞呈巢状、条索状、结节状、线状或呈派杰样波散;瘤内和瘤周可有小血管增生，淋巴细胞浸润等[12，13]。本组病例的形态学特征与之相符。肿瘤的厚度对TNM分级有重要意义，而侵犯层次直接决定Clark分级。本组中Breslow 厚度>4 mm 的占37.86%;侵犯层次从表皮至皮下组织均有，部分肢端病灶侵犯至骨组织及骨髓腔;Clark分级为Ⅳ级和Ⅴ级的分别占22.33%、28.16%，这一结果与国内研究结果相似[10]，但均高于欧美国家水平[14]。考虑到MM早期即容易转移，故我国MM患者的就诊时间普遍偏晚可能与发病部位隐匿及人们对该病认识不足有很大关系[15]。因此，普及MM相关知识，提高人群认知率，或许可以提高早期确诊率。早期诊断才能早期治疗，这将是改善我国 MM患者预后的一个重要手段。

對病理科医生来说，一些黑色素细胞增生，在诊断上可能存在挑战，如不典型黑色素细胞增生、不典型Spitz痣、不典型蓝痣、恶性度不能明确的黑色素细胞肿瘤和非色素细胞性梭形细胞恶性肿瘤等[16]。此时，除了寻求更有经验的病理学专家会诊，免疫组化检测也可在诊断上提供很大的帮助。本研究病例中有41例行免疫组化检查，结果提示瘤细胞不同程度表达 S-100、HMB45、Melan-A，Ki67系数增殖密集处20%～60%不等。在MM的免疫组化指标中， S-100的敏感性最高，但特异性差，是MM的过筛指标;HMB45特异性高，敏感性60%～80%;Melan-A 敏感性与特异性均较高;Ki67增殖系数高提示恶性及预后不佳。 HMB45、Melan-A 最具诊断意义，S-100可辅助诊断，Ki67提示预后[13，17]。因此，多个抗体联合检测进行诊断是必要的，否则会出现误诊的可能。

除了临床资料及病理检测，相关影像学检查亦可同时配合。CT及PET-CT均可发现远处转移。一项大规模Meta分析显示，较之CT，PET-CT在发现远处转移方面更具优势[18]，尤其是CT扫描不能明确性质和无法检查到的病灶[19]。对于Ⅲ期及Ⅳ期MM患者，PET-CT提供的额外信息可影响30%的患者治疗决策，其中对外科处置的影响最大[19，20]。本研究中仅极少数病例行PET-CT检查，部分病例显示有远处高代谢改变，这为后续肿瘤科的治疗提供部分依据。

与所有恶性肿瘤一样，肿瘤的分期决定了MM的预后。肿瘤分期直接关系到患者治疗方案的选择。病理检查一直是诊断的金标准，大部分病例通过光镜检查就可直接确诊，对于光镜无法确诊的病例，结合免疫组化检查可提高确诊率。再结合临床资料及CT、PET-CT等影像学检查，可以为不同分期的MM患者选择治疗方式提供帮助，以使患者获得更佳的治疗。本研究主要关注MM的诊断，包括临床诊断和病理诊断，在临床诊断中将病程也作为一个研究内容独立出来。考虑到本研究样本量有限，后续仍需收集资料、扩大样本量，以期获得更全面的数据。

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（收稿日期：2018-10-21）