子宫动脉起始段离断法在经脐单孔腹腔镜全子宫切除术中的应用

李芝伟 姜继勇 张文清

[摘要] 目的 探讨“子宫动脉起始段离断法”在经脐单孔腹腔镜全子宫切除术中的应用效果。 方法 选取我院2017年1月～2018年5月间行腹腔镜下全子宫切除术的90例患者为研究对象，依据手术入路的不同将其分为研究组和对照组。研究组为40例经脐单孔腹腔镜下“子宫动脉起始段离断法”全子宫切除术的患者，对照组为50例多孔腹腔镜下全子宫切除术的患者。分析比较两组的手术时间、术中出血量、术后发热、住院时间、并发症、术后24 h肩部疼痛、术后24 h视觉模拟评分法评分、腹部切口美容满意度评分指标。 结果 90例患者均成功完成手术。研究组的平均手术时间长于对照组，术后24 h视觉模拟评分法评分、腹部切口美容满意度评分低于对照组，术后24 h肩部疼痛发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的术中出血量、术后发热、平均住院时间的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 经脐单孔腹腔镜下全子宫切除术是安全可行的，而采用“子宫动脉起始段离断法”能有效降低手术难度，减少术中出血量，保证手术的安全及成功实施。

[关键词] 经脐单孔腹腔镜技术;多孔腹腔镜技术;全子宫切除术;子宫动脉起始段离断法

[中图分类号] R713.4          [文献标识码] A          [文章編号] 1673-9701（2019）03-0012-04

[Abstract] Objective To explore the effect of "uterine artery initial segmentation method" in transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy. Methods Ninety patients who underwent laparoscopic hysterectomy between January 2017 and May 2018 in our hospital were enrolled in the study. They were divided into study group and control group according to different surgical approaches. The 40 patients in the study group were given tranumbilical single-port laparoscopic "uteric artery initial segmentation" total hysterectomy， and the 50 patients in the control group were given multi-port laparoscopic hysterectomy. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative fever， hospitalization time， complications， shoulder pain in 24 hours after surgery， visual analogue scale score after 24 hours， and cosmetic satisfaction score of abdominal incision were analyzed and compared. Results The 90 patients all successfully completed the operation. The average operation time of the study group was longer than that of the control group. The 24-hour visual analog scale score and the abdominal incision cosmetic satisfaction score were lower than those of the control group. The incidence of shoulder pain at 24 hours after operationwas lower than that of the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the volume of intraoperative blood loss， postoperative fever， and average hospital stay between the two groups（P>0.05）. Conclusion Transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy is safe and feasible， and the use of "uterine artery initial segmentation method" can effectively reduce the difficulty of surgery， reduce the volume of intraoperative blood loss， and ensure the safety and successful implementation of the operation.

[Key words] Transumbilical single-port laparoscopic technique; Multi-port laparoscopic technique; Total hysterectomy; Uterine artery initial segmentation

单孔腹腔镜手术技术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）始于90年代，最初应用于泌尿和胃肠外科。因其操作相对困难，学习曲线较长，未受到医学界的广泛认可而发展较慢[1-2]。LESS在妇科手术中最早应用于输卵管绝育术。随着腹腔镜技术的不断改进和手术经验的提高，手术医生开始追求减少腹部切口数目来提高腹部切口美容满意度。Pelosi等于1991年第一次报道了LESS下子宫切除术，自此，LESS在妇科良性手术中开始逐渐兴起[3]。LESS相对于多孔腹腔镜腹部切口瘢痕数目少的良好美容效果和减轻术后疼痛的优势，使得外科医生趋之若鹜。采用经脐单孔腹腔镜技术，将手术切口隐藏于脐孔，使术后无明显腹部切口瘢痕，具有突出的美容优势[4]。但无论何时，手术安全和减少并发症均是外科医生在拟定手术方案时优先考虑的问题。因此，本文就如何增加单孔腹腔镜下全子宫切除术的安全性进行研究，对经脐单孔腹腔镜下全子宫切除术采用“子宫动脉起始段离断法”能有效减少术中出血，从而降低手术难度和并发症，提高手术安全性方面进行阐述。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2017年1月～2018年5月间我院行腹腔镜下全子宫切除术的90例患者，疾病如下：宫颈病变37 例，子宫内膜病变14例，子宫腺肌病14 例，子宫肌瘤25 例。纳入标准：①子宫体大小≤12周;②血红蛋白≥80 g/L;③凝血系统无异常;④无其他手术禁忌證，知情并签署手术知情同意书。排除标准： 患者肥胖，脐部有感染伤口。本研究符合本院人体试验伦理学标准，并与受试者签署临床治疗知情同意书。

90例患者依据手术入路不同被分为研究组和对照组。研究组40例患者为经脐单孔腹腔镜下“子宫动脉起始段离断法”全子宫切除术，对照组50例患者为多孔腹腔镜下全子宫切除术。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

采用静息复合全身静脉麻醉，取仰卧截石位，头低足高，头低15°～20°，留置导尿管，子宫内放置杯罩形举宫器，使用德国进口Storz 腹腔镜摄像监视系统，10.0 mm 0°前视镜头。

1.2.1 研究组  主要操作器械：前段可弯曲加长腹腔镜直钳（0197-1702247066杭州康基医疗器械有限公司），普通腹腔镜器械持针器、双极电凝、单极钩、子宫肌瘤粉碎器（杭州康基医疗器械有限公司）。在脐孔上皮缘向下皮缘做纵行长约1 cm切口，穿入直径1 cm Trocar，连接气腹机，建立气腹。置入腹腔镜镜头观察盆腹腔无单孔腹腔镜手术禁忌证后，撤出腹腔镜镜头及Trocar，向下延长脐部切口至脐孔下皮缘，脐部切口长约2～2.5 cm，将单孔穿刺套环一端经脐部切口置入腹腔，腹腔内套环固定于腹壁内，采用6.5号手套（右手）套于腹腔外套环并尽力向外下翻转数次，直至不能翻转时内外套环紧紧固定于腹壁，截开手套拇指、中指和小指，分别连接上Trocar，腹腔镜镜头放置于小指Trocar内，其余Trocar放置腹腔镜手术器械。手术步骤：基本遵循多孔腹腔镜下全子宫切除手术步骤，不同之处在：①子宫动脉起始段离断。移动举宫器将子宫体举向左侧，术者持前段可弯曲直钳贴近右侧卵巢夹持卵巢骨盆漏斗韧带向内侧牵拉形成张力，之后采用超声刀平行右侧骨盆漏斗韧带打开侧腹膜，长约3 cm，近端距离骨盆入口约2 cm，以超声刀顿锐结合的办法分离腹膜下疏松组织打开直肠侧间隙可做到“无血化”，在骨盆漏斗韧带下方辨认出右侧输尿管，避免接下来的操作误伤输尿管，寻找到髂内、外动脉分叉处，沿髂内动脉内侧向远端分离便可找到搏动的子宫动脉起始段，之后将子宫动脉起始段电凝离断。同法处理左侧子宫动脉起始段。两侧子宫动脉均已离断后，接下来的手术步骤同多孔腹腔镜操作。②阴道断端缝合。术者持前段可弯曲直钳提拉缝线，以持针器夹持薇乔线自上而下进针缝合阴道断端，缝合时用针去遮挡膀胱。此操作优点是既能避免损伤膀胱，又能避开膀胱的遮挡而快速确定进针的合适位置，可以降低缝合难度和提高缝合速度。

1.2.2 对照组  手术方法为常规多孔腹腔镜下全子宫切除术流程及步骤。

1.3 观察指标

两组的手术时间、术中出血量、术后发热、住院时间、并发症、术后42 h肩部疼痛、术后24 h视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）评分、腹部切口美容满意度评分。[VAS（腹部切口满意度评分）方法：在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛（完全不满意）;另一端为10，表示剧痛（完全满意）;中间部分表示不同程度的疼痛（不同程度的满意度）]。

1.4 统计学方法

应用SPSS22.0统计软件对数据进行分析。正态分布的计量资料组间比较采用两独立样本t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察指标比较

90例患者均成功完成手术。研究组的平均手术时间长于对照组，术后24 h视觉模拟评分法评分、腹部切口美容满意度评分低于对照组，术后24 h肩部疼痛发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的术中出血量、术后发热、平均住院时间的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组术中及术后并发症比较

两组术中、术后均无输血和发生盆腔器官副损伤，均无切口感染、切口疝、肠梗阻等并发症发生。

3 讨论

3.1 经脐单孔腹腔镜全子宫切除安全、可行

自第一例单孔腹腔镜下全子宫切除术报道至今已有20余年历史，如今相关文献报道较多。Sandberg等[5]、Pontis等[6]及You等[7]分别报道了有关LESS的荟萃分析，对LESS与传统腹腔镜子宫肌瘤剥除进行了分析比较，结论是两者在安全性、中转开腹风险及手术并发症上无统计学差异。Chen等[8]对109例子宫肌瘤患者进行单孔腹腔镜下子宫肌瘤剥除术前瞻性研究，均未出现任何严重的并发症，包括肠道，输尿管或膀胱损伤或切口疝。有关术后24 h VAS评分及腹部切口美容满意度评分，LESS有较低的VAS评分和良好的患者调查满意度，差异有统计学意义[5，6，9-12]。这应该与脐部特殊的组织结构有关，天然的腹壁瘢痕，几乎无血管和神经走行，因此该部位切口不但术中出血少，而且术后疼痛轻。与本研究结果一致。在本研究中还纳入了术后24 h肩部疼痛评估，结果是LESS组术后24 h肩部疼痛明显少于多孔腹腔镜组，分析原因可能与脐部的2.5 cm切口能够将腹腔内的CO2气体全部排出腹腔外，没有腹腔内残余气体的不良反应有关。

3.2 手術操作的难点和要领

单孔腹腔镜是要将两把操作器械和镜头放入一个操作孔里，镜头与操作器械基本平行，形成直线视野，影响术者对距离的准确判断。同一孔道内器械之间的相互碰撞干扰给手术带来困难，这些致使单孔腹腔镜技术未能广泛开展[13]。解决上述问题的关键仍在于呈角操作，可利用前段可弯曲直钳帮助呈角，也可利用普通器械和加长器械一长一短相结合的办法，减少双手的碰撞。再就是个人体会，自制手套的办法使手术器械经过一个较大的通路进入腹腔能增加器械的活动空间，提高操作的灵活性，而且第一助手可以移动镜头找到相互干扰小的位置并固定好，当镜子与器械再次相互干扰时，助手便可再次调整镜头的位置，避免手术器械通过重新进出腹腔的办法减少与镜头的相互干扰（软性入路平台Triport 和Quadport常需要通过进出腹腔的办法调整手术器械与镜头之间的位置来减少相互干扰）。

3.3 发展的局限性

手术操作相对困难是其技术局限，依照上述要领操作，应该能够缩短学习曲线。有研究报道，完成LESS学习曲线需要10～15台手术，最多报道40台手术[14，15];昂贵的医疗器械也是阻碍LESS发展的因素，Triport 和Quadport等入路平台以及V-LOCK缝线价格较贵，可通过自制手套和棒球缝合法的办法来解决。V-LOCK缝线表面布满倒刺可防止拉紧的缝线松弛，对于瘤腔缝合优势明显，但也有其劣势，首先就是价格较贵，其次缝线较短，一次手术常需要多根V-LOCK缝线，而且当缝合针眼出血时禁止电凝，因为V-LOCK缝线受热后极易断裂。

3.4 经脐单孔腹腔镜“子宫动脉起始段离断法”全子宫切除术的应用研究

本文重点探讨的是如何能增加经脐单孔腹腔镜全子宫切除术的顺利进行和手术安全。术中出血常是始料不及的，可以是凝切子宫动脉过于靠近子宫峡部造成血管回缩到子宫壁间内不能有效电凝止血等因素，出血较多时会造成手术视野模糊不清，增加焦虑和盲目处理出现的副损伤风险，这对于单孔腹腔镜手术尤为忌讳，最后可能造成单孔腹腔镜手术的失败。因此，经脐单孔腹腔镜下全子宫切除每一步的确切止血是手术成功的关键。子宫动脉是子宫最主要的供血血管，事先离断双侧子宫动脉后，在接下来的手术过程中出现影响手术视野的出血可能性很低，这是本研究提出“子宫动脉起始段离断法”的初衷。关于寻找和离断子宫动脉起始段的方法并不难，尤其对于有宫颈癌手术经验的医生来说。具体方法前文已述。在本研究的结果中术中出血量明显少于多孔腹腔镜组（P<0.05），分析原因可能与事先离断双侧子宫动脉、阻断子宫的主要供血血管有关。

综上所述，本研究的主要终点：经脐单孔腹腔镜下“子宫动脉起始段离断法”在全子宫切除术中安全、有效，能够确保手术的顺利完成。次要终点：经脐单孔腹腔镜在24 h VAS评分、术后24 h肩部疼痛调查及腹部切口美容满意度上明显优于多孔腹腔镜组。

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（收稿日期：2018-10-10）