手术与药物治疗颅底骨折致迟发型面神经麻痹的疗效观察

2019-04-08詹春雅邵高峰

中国现代医生 2019年3期

詹春雅邵高峰

[摘要] 目的探讨手术与药物治疗颅底骨折致迟发型面神经麻痹的临床疗效。方法选择2016年1月～2017年5月在我院诊断治疗的颅底骨折所致的迟发性面神经麻痹患者100例为研究对象，随机分为A组与B组各50例。A组采用β-七叶皂苷钠治疗，B组采用手术治疗。比较治疗1周、4周后两组临床疗效，随访1年比较两组House-Brackmann面瘫分级。结果治疗1周后，A组痊愈率占10.0%，B组26.0%;秩和检验结果显示，B组治疗1周后临床疗效优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗4周后，A组痊愈率占32.0%，B组76.0%;秩和检验结果显示，B组治疗4周临床疗效优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。随访1年，B组House-Brackmann面瘫分级为Ⅰ级的占80%，A组Ⅰ级占40%;秩和检验分析显示B组随访1年House-Brackmann面瘫分级显著优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论手术治疗颅底骨折致迟发型面神经麻痹能促进面神经麻痹恢复，提高临床疗效。

[关键词] 颅底骨折;迟发型面神经麻痹;药物;手术

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2019）03-0019-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of surgical and drug treatment of delayed facial nerve paralysis caused by skull base fracture. Methods 100 patients with delayed facial paralysis caused by skull base fracture diagnosed and treated in our hospital from January 2016 to May 2017 were selected and randomly divided into group A and group B， each with 50 cases. Group A was treated with β-aescin sodium， and group B was treated with surgery. The clinical efficacy after 1 week and 4 weeks of treatment was compared between the two groups. The House-Brackmann facial paralysis grades were compared after a year of follow up. Results After 1 week of treatment， the cure rate of group A was 10.0%， and that of group B was 26.0%. The results of rank sum test showed that the clinical effect of group B was better than that of group A after 1 week of treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the cure rate of group A accounted for 32.0%， and that of group B was 76.0%. The results of rank sum test showed that the clinical effect of group B was better than that of group A after 4 weeks of treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. During the 1-year follow up， the Group-Brackmann facial paralysis grade showed 80% of grade Ⅰ in group B， which was 40% in group A. The rank sum test analysis showed that the Group-Brackmann facial paralysis grade was significantly better in group B than in group A， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Surgical treatment of delayed skull facial paralysis caused by skull base fracture can promote the recovery of facial nerve paralysis and improve clinical efficacy.

[Key words] Skull base fracture; Delayed facial nerve paralysis; Drug; Surgery

顱底骨折大多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，多为线型骨折，颅底部硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时容易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。颅底骨折患者并发迟发性面神经麻痹是常见并发症[1]。面神经是混合神经，一旦发生损伤可出现相应的临床症状。面神经麻痹的治疗包括药物治疗与手术治疗。本文比较两种治疗方法的临床疗效，以期为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年5月在我院诊断治疗的颅底骨折所致的迟发性面神经麻痹患者100例为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁，有外伤时，有颅底骨折的临床症状及体征，如出血性脑脊液耳漏或鼻漏，入院时无面神经瘫痪表现，伤后数天逐渐出现面神经麻痹表现，患侧额纹消失，鼻唇沟变浅，眼睑闭合不全，口角向健侧歪，味觉下降;CT或X线检查显示颅底骨折;肌电图结果有面神经麻痹表现;对本次研究知情同意。排除标准：其他原因导致的面神经麻痹，入院时就出现面神经麻痹。其中男58例，女42例，年龄18～62岁，平均（33.7±10.5）岁。将100例患者随机分为A组与B组各50例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

A组采用药物治疗，常规治疗颅底骨折原发损伤，β-七叶皂苷钠20 mg加入生理盐水250 mL静脉点滴，每天1次，1周后减量为10 mg，2周为一个疗程。B组采用手术治疗，全麻下手术，术前通过辅助检查初步判断面神经损伤位置，选择手术方式：（1）面神经压迫者，在手术显微镜下实施面神经减压术，耳后进路，磨开乳突骨质，暴露面神经骨管，开放骨管，暴露面神经，切开面神经鞘膜，减压;（2）面神经断裂者，在手术显微镜下找到断裂两端，用10-0无创缝合线缝合神经外膜并固定。（3）面神经缺者，采用耳大神经移植修复术治疗，在患侧选择合适长度的耳大神经，远端分为两部分，与面部分支神经颧支与颊支断端，无张力缝合固定断端。

1.3 评价标准

House-Brackmann面瘫分级[2]：Ⅰ级：正常，各区面积运动正常;Ⅱ级：轻度功能异常，轻度面肌无力，可有非常轻的联带运动，静止状态，面部对称，肌张力正常，运动状态，额部正常，稍用力闭眼完全，口角轻度不对称;Ⅲ级中度功能异常，明显面肌无力，但无面部变形，联带运动明显或面肌痉挛，静止状态面部对称，肌张力正常，运动状态额部减弱，用力后闭眼完全，口角用最大力后轻度不对称;Ⅳ级：中重度功能异常，明显面肌无力或/和面部变形，静止状态面部对称，肌张力正常，运动状态额纹无，闭眼不完全，口角用最大力后不对称;Ⅴ级：重度功能异常，仅有几乎不能察觉的面部运动，静止状态下面部不对称，运动状态下额纹无，闭眼不完全，口角轻微运动;Ⅵ级为完全麻痹，无运动。治疗后1周、4周评价临床疗效：痊愈：H-B Ⅰ级，双侧额纹、鼻唇沟恢复对称，闭眼正常，鼓腮不漏气，示齿无歪斜，面部表情正常;显效：H-B Ⅱ级，双侧额纹、鼻唇沟基本对称，闭眼欠佳，示齿略歪斜，鼓腮不漏气;有效：H-B Ⅲ级;无效：H-B≥Ⅳ级。随访1年，采用House-Brackmann面瘫分级评价恢复情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗1周后两组临床疗效比较

2.2治疗4周后两组临床疗效比较

3讨论

颅底骨折大多为颅盖和颅底的联合骨折，绝大多数为线形骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。颅底骨折常因出现脑脊液漏而确诊。颅底骨折迟发性面神经麻痹在颅底骨折中较为常见。面神经属于混合神经，包含特殊内脏运动纤维，面神经核，与面肌运动有关。一般内脏运动纤维，上泌涎核，控制泪腺、舌下腺、下颌下腺的分泌;特殊内脏感觉纤维，涉及舌前2/3味蕾;一般躯体感觉纤维，耳部皮肤和表情肌肉。面神经的面肌运动包括额纹、眼裂、鼻唇沟、口角、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。因此当发生面神经麻痹时，出现额纹消失、眼裂增宽、患侧闭目不能、鼻唇沟变浅[3]。面神经运动纤维发自脑桥面神经核，从桥延沟外侧出脑后经内耳孔进入颞骨岩部，行走于面神经管中，从茎突孔出颅，其中行程长，与颅中窝诸骨有密切的比邻关系。所以当颅中窝骨折特别是颞骨骨折时常有外耳道流血流液，骨折累及或是出血进入面神经管内，均对面神经造成损害，导致面神经缺血水肿而麻痹[4]。

顱底骨折导致的迟发性面神经麻痹多认为与颞骨纵行骨折线通过外耳道，出血进入到面神经管，导致血肿不断增大，而导致面神经受到压迫，或者面神经本身受到挫伤，发生肿胀，面神经管发生积液，导致感染，继发面神经麻痹。面神经缺血肿胀、麻痹，不是面神经完全断裂，神经介质消失或者变性，因此临床上的治疗主要采用保守治疗。研究证实，多颅底骨折致迟发性面神经麻痹的患者能够通过药物保守治疗两个月内达到治愈目的，且联合神经重建等治疗效果明确[5]。保守治疗方法包括激素治疗、神经营养治疗等。我们采用的β-七叶皂苷钠是中药娑罗子的干燥成熟果实中提取的三萜皂苷的钠盐，具有抗炎、抗渗出、提高静脉张力、改善微循环、促进脑功能恢复、促进血肿溶化和吸收、促进肾上腺皮质分泌皮质类固醇及清除氧自由基等广泛的药理作用，主要成分为三萜皂苷的钠盐[6-7]。β-七叶皂苷钠能够提高血浆内ACTH核皮质类固醇的浓度，从而抑制水肿及毛细血管扩张，具有稳定血管内皮细胞和清除自由基的作用，以及清除细胞内水肿和扩张动脉，改善微循环功能，从而改善组织缺血缺氧[8]。β-七叶皂苷钠清除自由基的作用与结构有关，其结构式中含有7个羟基，能捕获氧自由基，抑制脂质过氧化反应[9]。目前β-七叶皂苷钠在临床上应用比较广泛。有报道其应用于脑卒中患者，具有较好的疗效[10]。其用于急性颅脑损伤能显著减轻患者头痛、恶心、呕吐等症状，2周内症状显著改善。还可用于术后水肿的预防中，有效治疗骨折后肢体水肿。β-七叶皂苷钠还可以用于炎性组织损伤、炎性外痔等。其在周围神经疾病中的应用也非常广泛。孙瑞府等[11]探讨注射用β-七叶皂苷钠治疗周围神经损伤的临床疗效，结果显示治疗组患者周围神经疼痛、麻木症状明显改善，与对照组相比，有显著性差异（P<0.05）;治疗组患者正中神经、尺神经、桡神经、腓总神经波幅明显增加，与对照组相比，有显著性差异（P<0.05），认为注射用β-七叶皂苷钠治疗周围神经损伤，能促进周围神经损伤后的神经再生及功能恢复，且安全有效，不良反应少。

但有学者主张对于颅底损伤后较短时间内就出现面神经麻痹，提示神经损伤严重，甚至可能发生断裂，应尽早进行手术探查。术前明确神经损伤的部位非常重要，关系到手术入路。镫骨肌反射试验、泪液分泌试验等检查能够确定面神经损伤的部位[12-13]。磁共振、HRCT是确定面神经病变的重要检查手段，磁共振检查可明确面神经损伤的血肿、水肿、撕裂等情况[14]。HRCT可清楚显示骨折线的位置及与面神经管的关系[15]。对于损伤位于脑干、脑池段以及腮腺段时，磁共振检查为首选;对于损伤位于岩骨时，HRCT为首选。神经肌电生理检查是较早应用于面神经领域的一项技术，可初步判断面神经损伤的位置及损伤情况，可为手术成功提供重要信息。迟发型面神经麻痹患者治疗的争议为哪些患者应尽早进行手术治疗，如何探查面神经，面神经检查程度等[16]。有临床研究认为手术治疗指征为伤后立即出现完全的面神经麻痹，并伴有异常肌电图图像，其他情况下手术要依据HRCT和肌电图结果。目前HRCT和肌电图结果成为临床手术治疗的主要依据[17-19]。根据损伤情况选择减压术、断端吻合术以及神经移植术。目前临床上常用的是面神经减压术，但是在临床操作中，应避免减压范围过大，移植加重损伤，导致神经麻痹不能恢复[20]。术中如果有碎骨，应尽量取出。术中一般神经缺损低于3 mm，行减压术和断端吻合术，如果缺损超过3 mm，可行神经移植术。延迟治疗会导致病情延误。伤后尽早手术能够提高临床疗效，伤后3个月后治疗可导致效果降低。在本次研究中，B组采用手术治疗，术后1周患者神经麻痹得到显著改善，总有效率虽然无显著性差异，但是B组痊愈率要高于A组，总体疗效优于A组，术后4周，B组的总疗效也优于A组。治疗后1年，B组House-Brackmann评级优于A组。

综上所述，手术治疗颅底骨折后迟发型面神经麻痹能够尽早恢复神经功能，显著改善临床疗效。

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