完全性肺静脉异位连接矫治术135例临床预后分析

余鹏飞，朱海龙，金振晓，段维勋，梁洪亮，杨秀玲，俞世强



完全性肺静脉异位连接矫治术135例临床预后分析

余鹏飞，朱海龙，金振晓，段维勋，梁洪亮，杨秀玲，俞世强

［摘要］：目的 通过分析本中心完全性肺静脉异位连接（TAPVC）手术病例的预后，寻找影响手术早期及晚期预后的相关因素。方法 收集本中心在2003年至2014年手术治疗的135例TAPVC患者，男/女：76/59；年龄中位数为7个月，四分位数范围1天～42个月，体重中位数为6.2 kg，四分位数范围为4.95～10.5 kg。按TAPVC亚型分类：心上型48.9%，心内型44.4%，心下型1.4%，混合型5.1%。单纯合并房间隔缺损的TAPVC占77.8%，合并其他先天性心脏病的TAPVC占22.2%，包括室间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣脱垂、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄、主动脉弓缩窄、单心房和单心室等。结果 手术总死亡率9.9%（13/135），单纯合并房间隔缺损患者死亡率6.7%，合并其他先天性心脏病患者死亡率20%。与死亡相关的因素包括：低体重（＜6 kg，P＜0.001），体外循环时间＞150 min（P =0.001），单心室（P = 0.005），主动脉阻闭时间＞60 min（P = 0.043）。结论 TAPVC患儿合并畸形的复杂程度，低体重，较长的体外循环时间和主动脉阻闭时间是影响手术预后的危险因素。

［关键词］：先天性心脏病；完全性肺静脉异位连接；心脏外科手术；预后

作者单位：710032西安，第四军医大学西京医院心血管外科

完全性肺静脉异位连接（total anomalous pulmo⁃nary venous connection，TAPVC）是一种罕见的先天性心脏病。未经治疗的患儿仅有约50%可以存活超过3个月，20%可存活至1岁。近年来随着诊断及手术技术的提高，TAPVC矫治术的预后明显改善，但死亡率仍保持在10%左右［1-4］。本研究通过分析本中心135例临床手术病例的预后，寻找影响手术早期及晚期预后的相关因素。

1　资料与方法

1.1临床资料和分组 回顾本中心自2003年6月至2014年11月行TAPVC矫治术的所有病例，所需的病历和影像学资料均来自于本中心病例数据库。135例患者（男/女= 76/59），患者中值年龄为7个月（四分位数范围7个月至32个月），体重中位数为6.2 kg，四分位范围为4.95～10.5 kg。TAPVC的解剖学分类如下：心上型66例（48.9%），心内型60例（44.4%），心下型2例（1.4%），混合型7例（5.1%）。其中TAPVC合并房间隔缺损病例123例，合并卵圆孔未闭12例，动脉导管未闭11例，肺动脉瓣狭窄5例，室间隔缺损3例，单心房、单心室5例，主动脉弓缩窄1例，二尖瓣脱垂1例。有手术测压和（或）导管测压资料的73/135例，以肺动脉收缩压与体动脉收缩压比值大于0.80者定为重度肺动脉高压。合并肺动脉压力重度升高的患者比例为21%，其中年龄≤6个月的患者比例为90% （19/21）。将患者按是否合并其他心脏畸形分为两组，组1为TAPVC单纯合并房间隔缺损患者有105例（78%）；组2为TAPVC合并有其他先天性心脏病患者，包括：室间隔缺损，动脉导管未闭，二尖瓣脱垂，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄，主动脉弓缩窄，单心房和单心室有30例（22%）；两组患者围手术期并无显著差别。两组患者主要的围手术期表现及合并的先天性心脏病见表1。

1.2手术方法 手术全部在静脉复合全麻及中度低温体外循环下进行，胸骨正中切口。根据外科医生的手术习惯，根据不同病理类型采用相应手术方式。

1.2.1心上型 经左房顶途径，共同静脉与左房后壁吻合，新生儿采用“suture-less”技术。

1.2.2心内型 肺静脉连接于冠状静脉窦者，剪除冠状静脉窦顶部与心房间的房间隔组织，以自体心包补片修补房间隔缺损并将异位的肺静脉隔入左心房。肺静脉回流至右心房者，扩大房间隔缺损，用心包补片将异位回流的肺静脉开口连同扩大的缺损缝隔至左心房。

1.2.3心下型 手术方法类似心上型。经主动脉—上腔静脉、肺静脉切开肺静脉前壁及左心房后壁，根据肺静脉及心房壁发育情况，直接吻合心房切缘与共同静脉壁，常规修补房间隔缺损。

1.2.4混合型 采取上述不同手术方法处理不同类型病变。目的是使患儿得到完善的，适合生理解剖的矫治。

表1　患儿术前各项参数比较

随访的数据包括评估医院常规临床记录获得的临床数据和超声心动图数据，还包括通过随访采集的患者临床状况，NYHA分级，长期用药的需求，生活的质量。记录其重大不良事件，即是指外科或者介入二次治疗，通过超声心动图检测临床相关的肺静脉阻塞（pulmonary venous obstruction，PVO）疾病，PVO是指在围手术期（梗阻性TAPVC）或者术后出现的先天性或者后天性肺静脉通路的异常狭窄，或者房间隔梗阻，造成湍流，超声心动图显示血流加速大于2 m/ s。

1.3研究设计和统计学分析 影响预后的潜在因素包括围手术期、术中、术后的变量，如年龄，手术体重＜6 kg，TAPVC的解剖学类型，合并的其他先天性心脏病，功能性单心室，内脏异位综合征，深低温停循环或者持续心肺流转，主动脉阻闭的时间及术后并发症。手术死亡率是指术后30天内的死亡或者住院治疗关键时期的死亡。统计分析应用SPSS 20.0完成。计量数据以均数与标准差或中位数与四分位数表示。连续变量采用Wilcoxon秩和检验进行比较。分类变量采用卡方或Fisher精确检验进行比较。通过卡普兰迈耶曲线做出生存率评估，采用时序检验对两组进行比较。P＜0.05有统计学意义。采用Cox模型进行多变量的危险因素分析。多变量分析中P＜0.05有统计学意义。

2　结果

2.1手术结果及预后 心上型66例（48.9%），心内型60例（44.4%），心下型2例（1.4%），混合型占7例（5.1%）。最常见的相关操作有房缺/卵圆孔未闭修补术（134例，99.3%），动脉导管未闭结扎（11例，8.1%）。单纯合并房间隔缺损患者体外循环时间（P =0.041）和主动脉阻闭时间（P =0.023）均短于合并其它心脏畸形患者。然而两组患者中深低温停循环的使用并无显著差异（P =0.4）。见表2。

表2　患儿手术结果和术后并发症及随访数据比较

135例患者中，13例发生早期死亡（9.9%），合并其它畸形患者发生率较单纯合并房间隔缺损患者显著增高（20.0%vs 6.7%，P = 0.04）。135例患者中53例患者（39.3%）出现了主要术后并发症：合并其它畸形患者发生率较单纯合并房间隔缺损患者显著增高（60.0%vs 13.3%，P＜0.001），其中25例患者（18.5%）术后出现低心排量综合征，18例患者发生延迟关胸，10例患者术后发生肺炎，两组患者比较，合并其它畸形患者均较单纯合并房间隔缺损患者显著增高。但是两组患者的住院时间未见显著差异。

表3　围术期死亡Cox模型多变量危险因素分析结果

患者的平均随访年限为4.6年（最短1天，最长10.2年，四分位数范围：2.2至6.8年，表2）。随访率为85%。其中22例患者出现了重大不良事件（19.1%）；合并其它心脏畸形患者发生6例不良事件，发生率显著高于单纯合并房间隔缺损的患者（P =0.004，表2）。共有12例患者需要进行二次手术或者心脏介入治疗。

Kaplan-Meier生存分析显示单纯合并房间隔缺损的TATVC比合并其他心脏畸形的患者的存活率明显更高（P＜0.001，图1）；而两组的死亡均多发生在术后两年内。不良事件曲线显示组1中术后5年无不良事件发生，90%的患者无事件存活至最后随访时间，组2中5年后无事件生存者仅为57%。

图1　Kaplan-Meier生存曲线分析

统计学分析显示单心室的存在或者与患者的死亡率或者与远期不良事件的发生有着密切联系，手术患者的低体重与死亡率相关。在随访中本研究还发现，患者合并其它主要心脏畸形与术后死亡率和不良事件的发生率显著相关。见表3。

3　讨论

TAPVC是一种罕见的先天性心脏病，发病率占所有先天性心脏病的1%～3%，它可以单独发生，也可合并其他心脏畸形（1-3）。该病自然转归极差，其中50%于出生后3个月内死亡，80%于1岁内死亡，因此，外科手术治疗常在新生儿期进行［1-4］。近年来手术后早期和晚期死亡率有所下降，术后生存质量也有改善，这一进步主要归因于术前及早诊断、规范的围术期管理、肺动脉高压的控制，术前和术后肺动脉血管扩张治疗的普及，手术操作的改良和早期手术干预［5-6］。单纯合并房间隔缺损TAPVC的死亡率和术后发病率在不断下降，但是，合并其他先天性心脏病的TAPVC，尤其是合并低体重或者心室结构异常的患者，其手术死亡率和晚期死亡与并发症发生率仍然很高。

通过回顾10多年来本中心TAPVC患儿的手术治疗结果，发现低体重（＜6 kg），体外循环时间＞150 min，主动脉阻闭时间＞60 min，心室结构异常以及术后并发症均与术后死亡率正相关（表3）。单纯合并房间隔缺损的TAPVC的患者矫治术比较安全，并且早期和晚期预后也较好。合并其他心脏畸形的TAPVC患儿预后较差，严重的心脏结构异常是术后发病率和死亡率的显著危险因素（表3）。

对于TAPVC合并单心室患儿，特别当合并肺静脉梗阻时，需早期甚至新生儿期手术矫治并同期处理合并的心血管畸形［7］。Nakata［8］等报道26例此类患儿，平均手术年龄34天，术后1年生存率为58%，5年生存率为54%。本研究中，患儿年龄偏大且不存在明显肺静脉梗阻、肺动脉闭锁等危险因素，但其早期死亡率（40%，2/5）仍明显高于单纯合并房间隔缺损的TAPVC患儿，合并单心室畸形与手术死亡率明显相关（P = 0.005，HR 8.3），主要危险来自于合并心脏畸形自身的解剖学和生理学特性，与以往文献报道结果一致［8-11］。

在本研究中术后低心排出量综合征（P＜0.001）、肺炎（P =0.01）与术后死亡率密切相关。术后发生低心排的可能原因是术中心肌保护效果差、心肌缺血再灌注损伤、左心发育不良等。由于TAPVC具有肺充血、肺淤血或伴肺静脉回流梗阻等病理特点，易伴发感染，术后呼吸机支持时间长，再加上年龄小，体外循环耐受差，术后呼吸道管理较困难，肺炎、肺不张、呼吸机依赖等并发症的发生率较高。本组患儿最常见的并发症即是肺炎和呼吸功能不全。因此，肺功能的维护也是围术期的处理重点［12］。

本研究在对合并其他先天性心脏病的TAPVC患者术后的随访中发现，这一组患者晚期死亡的发生率（12%vs 2.2%，P = 0.023，表2）和长期药物治疗的概率（24%vs 4.4%，P = 0.004，表2）明显高于单纯合并房间隔缺损的TAPVC患者。说明合并心脏畸形不但是术后早期死亡的危险因素，也是术后晚期死亡的重要危险因素。

总之，低体重、手术和体外循环时间长、术后并发症及合并心脏畸形的类型都是影响TAPVC矫治术预后的不良因素。

参考文献：

［1］Kelle AM，Backer CL，Gossett JG，et al：Total anomalous pulmo⁃nary venous connection：Results of surgical repair of 100 patients at a single institution［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139 （6）：1387-1394.

［2］Hyde JA，Stumper O，Barth MJ，et al.Total anomalous pulmona⁃ry venous connection：Outcome of surgical correction and manage⁃ment of recurrent venous obstruction［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1999，15（6）：735-740.

［3］Michielon G，Di Donato RM，Pasquini L，et al.Total anomalous pulmonary venous connection：Long-term appraisal with evolving technical solutions［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2002，22（2）：184-191.

［4］Hancock Friesen CL，Zurakowski D，Thiagarajan RR，et al.Total anomalous pulmonary venous connection：An analysis of current management strategies in a single institution［J］.Ann Thorac Surg，2005，79（2）：596-606.

［5］Michielon G，Di Donato RM，Pasquini L，et al.Total anonlalUus pulmonmy venous connection：long—term appraisal with evolving technical solutions［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2002，22（2）：184-191.

［6］Choudhary SK，Bhan A，Sharma R，et al.Total anomalous pul⁃monary venous connection：surgical experience in Indians［J］.In⁃dian Heart J，2001，53（6）：754-760.

［7］Gaynor JW，Collins MH，Rychik J，et al.Long-term outcome of infants with single ventricle and total anomalous pulmonary venous connection［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，117（3）：506-513.

［8］Nakata T，Fujimoto Y，Hirose K，et al.Functional single ventri⁃cle with extracardiac total anomalous pulmonary venous connection ［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，36（1）：49-56.

［9］张惠丽，李守军，胡盛寿，等.137例婴幼儿完全性肺静脉异位引流各年龄段临床特点和外科疗效分析［J］.中国循环杂志，2008，23（5）：381-384.

［10］陆进，李仲智，李晓峰，等.42例婴幼儿完全性肺静脉异位引流的治疗体会［J］.中国循环杂志，2005，20（6）：432-434.

［11］郭少先，吕小东，刘迎龙，等.改良Fontan手术治疗复杂先天性心脏病［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2007，14（2）：89-92.

［12］李静，李洁，刘成军，等.完全性肺静脉异位引流24例围术期临床分析［J］.重庆医科大学学报，2010，35（4）：631-633.

Clinical prognostic analysis of 135 patients after surgical correction of total a⁃nomalous pulmonary venous connection

Yu Peng-fei，Zhu Hai-long，Jin Zhen-xiao，Duan Wei-xun，Liang Hong-liang，Yang Xiu-ling，Yu Shi-qiang
Department of Cardiovascular Surgery，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Shaanxi，Xi＇an 710032，China Corresponding author：Yang Xiu-ling，Email：yxiuling＠fmmu.edu.cn

［Abstract］：Objective In order to explore the related factors that influence the early and late prognosis after the operation，clinical data of 135 children underwent TAPVC repair in our center were analyzed.Methods One hundred and thirty five consecutive⁃cases of children who underwent TAPVC surgical repair in 2003-2014 were included in this study：M/ F，76/59；median age 7 months；median weight 6.2 kg.Anatomic types of TAPVC were：supracardiac type 48.9%，intracardiac type 44.4%，infracardiac type 1.4%，and mixed type 5.1%.Patients with no heart defects other than an atrial septal defect（ASD）made up 77.8%of the series，and 22.2%of the patients with heart defects other than ASD including ventricular septal defect，patent ductus arteriosus，mitral valve pro⁃lapsed，pulmonary stenosis，coarctation of aorta，single ventricle and single atrium.Results The overall operative mortality was 9.9% （13/135）.Children with isolated ASD had a lower mortality than those with other heart defects（6.7%vs 20%，P =0.04）.Factors as⁃sociated with perioperative mortality included low body weight（＜6 kg，P＜0.001），single ventricle physiological status（P =0.005），long cardiopulmonary bypass time（＞150 minutes，P =0.001）and long aortic cross-clamp time（＞60 min，P =0.043）.Conclusion The anatomic complexity of the defect，low body weight，long extracorporeal circulation time and long aortic crossclamp time are signifi⁃cant factors associated with post-operative mortality in children undergoing TAPVC correction.

［Key words］：Congenital heart disease；Total anomalous pulmonary venous connection；cardiac surgical procedures；Clinical Prognosis

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.09

基金项目：国家自然科学基金（81570231，81570230，81570232）；陕西省国际科技合作与交流计划项目（2015KW-047）

通讯作者：杨秀玲，E-mail：yxiuling＠fmmu.edu.cn

收稿日期：（2000⁃00⁃00）

修订日期：（2000⁃00⁃00）