年轻患者行冠状动脉旁路移植手术与介入治疗的中远期临床对比观察

郭鹏飞，王 嵘，肖苍松，汪 成，申磊磊，高长青



年轻患者行冠状动脉旁路移植手术与介入治疗的中远期临床对比观察

郭鹏飞，王 嵘，肖苍松，汪 成，申磊磊，高长青

［摘要］：目的 对比评价45岁以下冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）三支病变患者接受冠状动脉旁路移植手术（CABG）与经皮介入支架植入术（PCI）两种再血管化方式治疗患者的预后。方法 选取2000年1月至2015年1月在本院心血管外科行CABG的45岁以下三支病变冠心病患者58例（CABG组），同期在心内科行PCI治疗的45岁以下三支病变患者（PCI组）与CABG组按照1∶1的比例配对。对比两组患者的围术期情况，随访观察两组患者生存率、心脑血管不良事件（MACCE）免除率、桥血管及支架内通畅率，比较分析年轻早发冠心病患者采用两种再血管化治疗方式的近中远期预后情况。评价两种治疗方式的效果。结果 CABG组与PCI组的围术期死亡率、并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。术后中远期生存率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。但CABG组患者的重复再血管化免除率、桥血管/支架内通畅率和MACCE事件免除率明显高于PCI组（P＜0.05）。结论 对于三支病变的年轻患者，CABG和PCI均是安全有效的治疗方式。但CABG的中远期预后优于PCI治疗。

［关键词］：年轻；冠状动脉旁路移植术；经皮介入支架植入术；生存率；再血管化；通畅率

作者单位：100853北京，解放军总医院/解放军医学院心血管外科

随着我国社会和经济的发展，人们生活方式的改变，我国心血管病发病患者数持续增加，且发病表现出越来越年轻化的趋势［1］。关于早发冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）的预后研究较少。年轻早发冠心病患者在预后、寿命、劳动能力、生活质量等方面有其特殊性，不同于晚发冠心病患者。本文旨在观察45岁以下三支病变患者采用冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）或经皮冠脉支架植入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗冠心病的预后情况，对比治疗效果，为年轻早发冠心病治疗提供参考。

1　资料与方法

1.1研究对象 回顾2000年1月至2015年1月在本院心血管外科行单纯CABG和同期在心血管内科接受PCI治疗的45岁及以下冠心病三支病变患者各58例，采用1∶1比例进行配对。

1.2治疗方法

1.2.1CABG组 所有患者均采用气管插管机械通气，静脉吸入复合麻醉。根据患者冠脉造影情况，采用体外循环下CABG（on-pump CABG，ONCAB）和非体外循环下CABG（off-pump CABG，OPCAB）。根据病变情况采用乳内动脉、桡动脉或大隐静脉进行搭桥，常规使用多普勒超声测量桥血流。

1.2.2PCI组 急诊介入患者，术前均口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg；择期治疗患者术前一天即开始服用相同计量药物。行PCI治疗路径可选择股动脉或桡动脉。根据患者冠脉造影结果，决定进行介入治疗的部位。

1.2.3药物治疗 两组患者术后，除有消化性溃疡、出血病史者，均常规口服阿司匹林肠溶片100 mg/ d、氯吡格雷片75 mg/ d，服用一年。一年后改为一种抗血小板药物治疗，终身服用。根据患者心率血压情况予以β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等降压降心率治疗。所有患者术后均常规使用他汀类调脂药物。

1.3临床观察指标 ①术前：年龄、性别、冠脉病变支数及狭窄程度、心绞痛分级、心功能分级、左室射血分数、合并症等。②术中：CABG组：手术术式、体外循环时间、阻断时间、桥血管数量及种类、桥血流量。PCI组：支架植入部位、支架数量、支架种类、再血管化程度［2-3］等。③术后：术后恢复及并发症发生情况。常规复查心脏超声。

所有患者随访通过电话、信件、门诊、住院等方式进行。随访患者术后恢复工作、活动时间及劳动能力。所有患者术后半年、1年，定期返本院或当地医院行冠状动脉造影（computed tomographic angiog⁃raphy，CTA）检查，以评估血管桥或支架内是否通畅。桥血管评价采用Fitzgibbon分级标准［4］：A级：桥血管通畅，无狭窄或狭窄直径＜50%；B级：静脉桥血管狭窄直径50%～99%；O级：桥血管完全闭塞。其中A与B级为通畅，O级为闭塞。主要随访终点为全因死亡及心脑血管不良事件（major adverse car⁃diac and cerebrovascular events，MACCE）。MACCE包含心源性死亡、心肌梗死、脑卒中、桥血管/支架内堵塞、再次血运重建等。

1.4统计学处理 采用SPSS l9.0统计软件包进行统计处理，对所有数据进行正态性和方差齐性检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间、组内手术前后比较用重复测量分析，计数资料以百分率表示，率之间比较用X2检验。随访期间的累计生存率、桥血管通畅率、支架通畅率、MACEE发生率等趋势用Kaplan-Meier曲线描述。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术前基本情况 CABG组患者58例，左主干10例，1例脑血管合并症。PCI组患者58例，左主干10例，2例脑血管合并症。两组患者在性别、冠脉病变情况、心功能、合并症情况差异未见统计学意义（P＞0.05），术前基线资料匹配性好，研究偏倚小。见表1。

2.2围术期情况 CABG组动脉桥血管使用率100%，OPCAB 21例，占36.2%，人均血管数（3.45± 0.65）支。PCI组药物洗脱支架（drug eluting stents，DES）使用率89.7%，置入左主干支架7例，人均支架数（3.24±0.43）个。完全再血管化CABG组（55，94.8%）比例明显高于PCI组（37，64.8%）（P＜0.001）。两组患者术后不良事件发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3术后中远期情况 CABG组成功随访患者50例，失访率13.8%，PCI组患者随访54例，失访率6.8%。CABG组和PCI组患者术后1年生存率为98.0%vs 96.3%，5年生存率为98.0%vs 94.4%，10年生存率为98.0%vs 94.4%，两组生存率差异未见统计学意义（P＞0.05）。CABG组和PCI组患者术后再发心梗免除率1年为100%vs 92.5%，5年为94.4%vs 82.4%，10年为84.8%vs 54.4%，两组再发心梗免除率差异有统计学意义（P = 0.004）。CABG组和PCI组患者术后重复再血管化免除率1年为100%vs 90.4%，5年为90.1%vs 73.4%，10年为90.1%vs 47.4%，CABG组明显优于PCI组（P = 0.003），见图1。CABG组和PCI组患者术后MACCE事件免除率1年为96.0%vs 87.0%，5年为81.5% vs 68.9%，10年为70.6%vs 41.7%，两组MACCE事件免除率差异有统计学意义（P = 0.036），见图2。两组术后中远期脑卒中免除率差异无统计学意义（P =0.113）。

2.4术后桥血管/支架内通畅率 所有随访患者均行冠状动脉CTA检查，评估通畅率。动脉桥中远期通畅率明显高于支架内通畅率（P＜0.001），静脉桥通畅率明显高于支架内通畅率（P =0.007），见图3。

表1　两组患者术前基本资料（n=58，±s）

表1　两组患者术前基本资料（n=58，±s）

注：BMI：体重指数；心绞痛分级：CCS分级；心功能分级：NYHA分级；LVEF：左室射血分数。

项目CABG组　PCI组　P值男性［n（%）］51（87.9）　51（87.9）　1.000年龄（y）40.90±4.67　40.97±3.71　0.930 BMI（kg/ m2）　26.91±3.53　27.27±3.21　0.572左主干［n（%）］10（17.2）　10（17.2）　1.000心绞痛分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）（n）　10/24/22/2　13/23/21/3　0.892心功能分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）（n）　3/39/15/1　4/41/9/4　0.333 LVEF（%）　58.79±8.80　56.72±10.70　0.258心梗病史［n（%）］22（37.9）　21（36.2）　0.848吸烟史［n（%）］35（60.3）　29（50.0）　0.263冠心病家族史［n（%）］5（8.6）　4（6.9）　1.000合并症高血压病［n（%）］32（55.2）　31（53.4）　0.852糖尿病［n（%）］14（24.1）　10（17.2）　0.359高脂血症［n（%）］16（27.6）　13（22.4）　0.520肾功能不全（n）　0　0　-呼吸道疾病（n）　0　0　-周围血管病（n）　0　0　-脑血管病史（n）　1　2　1.000

表2　两组患者术后不良事件情况（n=58，±s）

表2　两组患者术后不良事件情况（n=58，±s）

注：IABP：主动脉内球囊反搏。

术后不良事件　CABG组　PCI组　P值新发房颤［n（%）］4（6.9）　4（6.9）　1.000室速/室颤［n（%）］2（3.4）　2（3.4）　1.000心跳骤停［n（%）］1（1.7）　0　1.000 IABP使用［n（%）］2（3.4）　2（3.4）　1.000术后心梗［n（%）］0　1（1.7）　1.000二次开胸探查（n）　0　-　-急性肾衰（n）　0　0　-术后透析（n）　0　0　-脑血管并发症［n（%）］2（3.4）　0　0.496死亡［n（%）］1（1.7）　2（3.4）　1.000

图1　两组患者重复再血管化免除率曲线

图2　两组患者MACCE事件免除率曲线

图3　动、静脉桥与支架内通畅率曲线

3　讨论

早发冠心病的定义是男性发生冠心病年龄小于等于55岁，女性不大于65岁［5］。早发冠心病患者，尤其是年轻患病群体，因其所处社会环境的特殊，面对家庭、工作的压力较高等特点，发病和预后有其特殊性。近年来，国内关于早发冠心病的发病研究报道较多［6-7］，而关于早发冠心病的预后研究较少。国外对于年轻的冠心病患者研究已有不少报告，其年龄大多定义在40或50岁以下。本研究对象为45岁以下冠心病患者。

目前治疗冠心病的方法主要是三种，药物治疗，经皮介入治疗，CABG治疗。药物治疗是所有冠心病治疗的基础。经皮介入治疗最早是1997年的经皮腔内冠状动脉成形术，开辟了冠心病治疗的新时代，后又经历了裸支架时代、药物洗脱支架甚至于现在热门的可降解支架。随着支架材质、特性以及介入治疗技术的进步，PCI的安全性、有效性已被广泛认可。另外，因其创伤微小，患者更容易接受等优点，PCI治疗得到了广泛的应用和发展。早发冠心病的临床特点主要表现为发病急骤［8］，多为急性冠脉综合征，且发生急性心肌梗死患者较多［9-11］。年轻早发冠心病患者接受CABG治疗比例偏低，国外多中心报道超过3/4的年轻冠心病患者选择接受PCI治疗［12］。药物洗脱支架的出现和应用乃至可降解支架的临床试验，并发症越来越少，术后近中期效果良好，使得更多的患者选择接受支架植入治疗，即使是左主干病变、三支病变，PCI也常常作为其可选的治疗方式［13］。

本研究CABG组完全再血管化比例明显高于PCI组，与其三支病变患者比例高、冠脉病变复杂相关。与CABG相比，PCI治疗复杂冠脉病变的完全再血管化率低，其主要原因是此类患者中慢性完全闭塞性血管病变（chronic total occlusions，CTO）和分叉病变的比例较高［14-15］，另外，PCI治疗对于靶血管的最小直径要求高于CABG（2 mm vs 1.5 mm）［3］，这些情况都是影响PCI血运重建程度的重要因素。SYNTAX研究的4年结果提示，存在CTO是导致PCI不能完全再血管化的独立影响因素［14］。而一项涉及89 000余例患者的Meta分析结果提示，接受CABG治疗的完全再血管化比例明显高于PCI治疗［15］。

一项欧洲的15个中心的联合研究报道，年轻冠心病患者术后30天CABG死亡率为1.4%，PCI死亡率为0.8%［12］。CABG因其外科切口较大、全身麻醉、体外循环的使用，围术期监护时间较长，死亡率较冠脉支架植入可能偏高。本研究CABG组患者术后死亡1例，PCI组死亡2例，其余患者均康复出院，两组患者术后并发症发生率差异未见统计学意义。两种再血管化治疗方式对于年轻早发冠心病患者均为安全有效的治疗方法。

对于年轻冠心病患者，不论是CABG还是PCI，都期望其治疗效果能够耐受时间的考验，远期能够达到较高的生存率和通畅率，避免重返住院和重复再血管化治疗。对年轻冠心病患者CABG与PCI远期效果多项临床研究［12，16-18］显示，PCI组患者的重复再血管化率、MACCE发生率高于CABG组，CABG组远期效果优于PCI组。本研究根据患者的随访得出，两组生存率未见明显差异，而重复再血管化免除率，桥血管/支架内通畅率和MACCE免除率上CABG组明显优于PCI组。以上结论与SYNTAX试验研究结果基本一致［19-21］，也和现有冠心病诊疗指南当中对于多支病变、合并糖尿病病变的推荐相一致［22-24］。从基础理论上讲，CABG对于病变的冠脉血管起持续替代作用，病变血管继续进展或者突然闭塞，桥血管以及远端冠脉供血也不会受到影响。而对于CTO，PCI难以有效开通，PCI治疗不能达到完全的再血管治疗，很多临床研究中也发现，PCI不能开通CTO正是其主要不良事件的独立危险因素［25-26］。而对于弥漫性病变、较长的连续狭窄等复杂冠心病患者，CABG为更加合理有效的治疗方式。

4　结论

对于年轻早发冠心病患者，CABG治疗和PCI均是安全有效的治疗方式。对于三支病变的年轻患者，CABG因其再血管化程度高，中远期桥血管通畅率高，再血管化治疗比率低，MACCE事件发生率低，在临床疗效中相较PCI更有优势，是更为理想的选择。

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The comparison of mid and long term outcomes of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention in youg patients with three-vessel disease

Guo Peng-fei，Wang Rong，Xiao Cang-song，Wang Cheng，Shen Lei-lei，Gao Chang-qing
Department of Cardiovascular Surgery，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China Corresponding author：Gao Chang-qing，E-mail：gaochaq301＠gmail.com

［Abstract］：Objective To observe and analyze the outcomes of coronary artery bypass grafting（CABG）and percutaneous coro⁃nary intervention（PCI）in patients with three-vessel disease aged≤45 years.Methods We assembled 58 patients with three-vessel disease aged≤45 received Coronary Artery BypassGrafting between January 2000 and January 2015 in our cardiovascular surgery de⁃partment as the CABG group.meanwhile we matched 58 patients who received Percutaneous Coronary Intervention during the corre⁃sponding period as PCI group by 1：1 rate.By observing the situations before and after the operation and following up the mid and long term survival rate，free from MACCE rate，patency rate between two groups.We analyzed the short mid and long term outcomes be⁃tween two revascularization methods treating young patients with premature coronary heart disease.To evaluate the curative effect of two revascularization methods.Results The perioperative mortality and incidence of complications were similar（P＞0.05）between two groups.There was no statistic difference in mid and long term survival rate of two groups（P＞0.05）.But CABG group has a higher free from repeat revascularization rate，patency rate and free from MACCE rate than the PCI group（P＜0.05）.Conclusion Young pa⁃tients with three-vessel disease，both Coronary Artery Bypass Grafting and Percutaneous Coronary Intervention are safty and effective methods.But CABG had a better mid and long term outcomes than PCI.

［Key words］：Yong；Coronary artery bypass grafting；Percutaneous coronary intervention；Survival rate；Revascularization；Patency rate

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.11

通讯作者：高长青，Email：gaochaq301＠gmail.com

收稿日期：（2016⁃02⁃24）

修订日期：（2016⁃03⁃20）