右腋下小切口行小儿先心病手术后气胸发生的外科治疗

陈忠建+李芳+陈振良+翟波+王鹏高+石磊

【摘要】 目的 探讨在右腋下小切口行小儿先天性心脏病（先心病）术后并发气胸预防和治疗的临床效果。方法 回顾性分析3758例右腋下小切口实行手术治疗先心病患儿的临床资料， 总结预防和治疗气胸的临床效果。结果 本组共有105例（2.79%）并发气胸， 右侧89例（84.76%）， 左侧13例（12.38%）， 双侧3例（2.86%）。51例经胸腔穿刺抽气后11例治愈， 40例再次胸腔闭式引流后治愈， 49例为张力性气胸， 直接行胸腔闭式引流， 47例经2～5 d后治愈。有1例持续引流12 d， 间断有气泡引出， 手术修补治愈， 3例双侧气胸中左侧相对较轻未处理， 右侧较重， 行右侧胸腔闭式引流。5例气胸较轻， 临床观察， 逐渐吸收好转。结论 右腋下小切口治疗先心病患儿右侧气胸的发生率高于左侧， 术后采用低潮高频低压的呼吸机参数， 是有效预防气胸的关键， 胸腔闭式引流首选治疗效果良好。

【关键词】 小儿；先天性心脏病；气胸；右腋下切口

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.042

患儿在先心病术后机械通气过程中肺部常见气胸发生。如出现张力性气胸， 病情发展较快， 病情严重， 甚至危及患儿生命。本文回顾性分析3758例右腋下小切口实行手术治疗的先心病患儿的临床资料， 总结预防和治疗气胸的临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2004年5月～2015年4月本院收治的3758例右腋下小切口实行手术治疗的室间隔缺损、房间缺损、肺动脉瓣狭窄等患儿。其中男2008例， 女 1750例。年龄2～102个月， 平均年龄（13.5±9.2）个月；其中术前合并呼吸道感染已治愈的580例， 术前合并呼吸道感染未治愈的行急诊手术的213例。术中均气管插管全身麻醉低温体外循环下采取右液下小切口开胸手术治疗先心病， 麻醉过程中发现气道狭窄的7例。术中直视下肺气肿、发育不良的78例。

1. 2 方法 术中腋下切口， 在右侧膈神经前2 cm， 切开心包并悬吊， 压右侧肺部。心脏复跳、停循环后， 高潮气量膨肺， 术后均进入外科监护呼吸机辅助气道正压通气， 潮气量8～12 ml/kg， 给予通气， 呼吸末正压[3～5 cm H2O （1cm H2O=0.098 kPa）]， 在术后根据患儿年龄及肺部情况选择合适时机呼吸机。合理调节呼吸机参数、恰当的呼吸道治疗与管理。呼吸机通气时间3～162 h。

2 结果

本组共有105例（2.79%）并发气胸， 右侧89例（84.76%）， 左侧13例（12.38%）， 双侧3例（2.86%）。51例经胸腔穿刺抽气后11例治愈， 40例再次胸腔闭式引流后治愈， 49例为张力性气胸， 直接行胸腔闭式引流， 47例2～5 d后治愈。有1例持续引流12 d， 间断有气泡引出， 手术修补治愈， 3例双侧气胸中左侧相对较轻未处理， 右侧较重， 行右侧胸腔闭式引流。5例气胸较轻， 临床观察， 逐渐吸收好转。

3 讨论

气胸是因各种原因引起的肺泡过度充气， 至脏层胸膜破裂形成气胸。相关报道[1]先心病术后气胸的发生率为4%～8%。气胸的发生延长恢复时间， 甚至加重患儿病情， 要引起足够重视才能做到让患儿顺利恢复， 缩短疗程。作者采取右腋下小切口术后所发生的气胸原因分析， 患儿在体外循环转机过程中释放炎性因子对肺泡影响较大， 肺泡处在炎性反应当中会引起肺泡膜的改变[2]， 此为引起气胸的因素。有些患儿肺泡发育不良， 在炎性刺激容易出现病理性气胸[3]。手术操作提心压肺中对肺部机械性的损伤。术中停止呼吸， 引起肺泡塌陷， 心脏复跳后膨肺大量气流的充气后造成肺泡的再次损失。为了避免对肺的机械性影响， 在牵拉时， 嘱麻醉小潮气量， 在悬吊心包丝线与被压的肺之间垫一块湿纱布， 减少肺与丝线的压力和摩擦。膨肺时低潮量， 避免了大潮气量对肺泡的损伤。术后有些患儿在定压通气后气体在肺泡分布不均， 在有些肺泡顺应性差， 造成通气不足， 顺应性好造成气体增多， 肺泡破裂引起气胸。本组患儿定容通气， 选择潮气量8～12 ml/h。要根据血气分析情况能够满足氧和的情况下选择小潮气量。减少肺泡破裂。呼吸末正压不要太高， 一般为4～5 cm H2O。在本组调查中， 术后8 h调查中发生8例， 24 h发生气胸的28例， 24～72 h发生的52例， 72 h以上发生17例。潮气量选择10～12 ml/kg的气胸有92例（87.6%）， 8～10 ml/kg的气胸13例（12.4%）。可以看出潮气量大的发生气胸的几率大。

患儿如发生张力性气胸， 一般表现为呼吸增快、饱和度下降、氧分压下降、心率减慢、血压下降、听诊一侧呼吸音低， 可立即拍胸片进一步证实气胸的存在[4]。如气胸对肺的压迫<15%， 患儿可通过观察12～48 h后复查胸片， 气体可自然吸收， 有些逐渐增多的最终也需要胸腔闭式引流， 如气胸量>15%影响饱和度， 采取胸腔闭式引流术。有些学者认为， 首先选择胸腔穿刺术[5]， 但由于穿刺对肺的损伤可能引起气胸加重， 抽气的成功率均不令人满意。文献报道， 胸腔闭式引流与多次胸腔穿刺抽气治疗气胸的成功率前者为93%， 后者为67%。胸腔闭式引流术是气胸的常用治疗方法。如果患儿气胸>33%或者张力性气胸者， 需采用胸腔闭式引流。一般常规在锁骨中线第2肋间为置管处。本组82%采用橡胶管， 橡胶管特点是较软， 在胸腔内对肺的创伤较小， 不易对肺造成再次损伤， 效果较好。小儿放置引流管的位置和成人稍有不同， 要在锁骨中线偏内0.5 cm放置， 引流管一般为18号橡胶管。如果胸腔闭式引流5～7 d仍有气体冒出， 考虑破口较大， 保守治疗难以愈合， 考虑手术治疗， 术中见漏口处肺部是否感染。手术目的是将漏气处找到后手术修补。如果有条件最好可通过电视胸腔镜下手术修补[6]， 创伤较小。术后出现气胸的尽早胸腔闭式引流， 约有93%治愈。复查胸片气胸消失， 肺复张良好， 无气体冒出可尽早拔管。所以正确的判断气胸的发生， 及时采取有效的引流措施， 可让病情好转， 得到满意的效果。

参考文献

[1] 潘铁城， 殷桂林 . 胸心外科急症和并发症. 北京：人民卫生出版社， 2006：356-361.

[2] 丁文祥， 苏肇伉， 朱德明. 小儿体外循环学. 上海：上海世图出版社， 2007：26-28.

[3] 连宁芳， 朱蕾. 机械通气的并发症. 中国呼吸与危重杂志， 2004， 3（3）：145-146.

[4] Ricard JD. Barotrauma during mechanical ventilation： whyarentwe seeing anymore. Intensive Care Med， 2004， 30（4）：533-535.

[5] 黄进洁， 吴本清. 呼吸机相关性肺损伤的发病机制. 国际儿科杂志， 2009， 36（5）：488-490.

[6] Leigh Smith S， Harris T. Tension pneumothorax-time for a rethink . EmergMed J， 2005， 22（1）：8-16.

[收稿日期：2016-04-11]