先天性心脏病术中复温前后置入食道超声对上消化道黏膜的影响

徐文苏　冯建萍　张倩

摘要：目的 探讨先天性心脏病术中复温前后置入食道超声（TEE）对婴幼儿上消化道黏膜的影响。方法 60例择期行体外循环手术的先心病患儿，随机平分成A组和B组。A组复温前核心温度是34.0℃时行TEE，B组复温后核心温度是36.0℃时行TEE。观察术中有无上消化道黏膜出血。结果 B组术中上消化道出血例数比A组显著减少。结论 在体外循环手术中核心温度回复到36.0℃再置入TEE探头，对于降低上消化道黏膜出血有意义。

关键词：先天性心脏病；食道超声；消化道黏膜

经食道超声（TEE）是将超声探头放置到食道内或胃内合适位置，以便从心脏后方或下方进行超声心动图检查的方法。目前已普遍应用到先天性心脏病手术中，以完善术前诊断，评估手术效果，确定或改变手术方案，提高手术安全性[1]。本文观察在先心病术中复温前后置入TEE对婴幼儿上消化道黏膜的影响。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2015年～2016年60例在我院择期体外循环下心脏手术患儿，排除先天性消化道畸形，包括室间隔缺损、肺动脉狭窄、法洛式四联，心内膜垫缺损症等。男34例，女26例，年龄在8岁以下，体重在2.5～26 kg。随机平分为两组，A组在心内操作结束后复温前核心温度34.0℃时置入TEE探头，B组在心内操作结束后核心温度复温到36.0℃时置入TEE探头。两组患儿体重，年龄和性别比例无统计学差异（P>0.05）。

1.2方法 在小儿多平面食道探头表面涂上超声耦合剂及润滑用石蜡油，参照美国超声心动图学会和心血管麻醉学会联合发布的《小儿术中超声心动图检查完全操作指南》[2]为依据，全身麻醉气管插管后经口插入食管。手术均采用低温体外循环，手术室温的升降由空调调节。心内操作结束后，采用瑞士制MQ变温水毯和充气式美国制BEAR充气式暖风毯联合进行全面外环境复温。内环境复温采用输液加温仪。A组在心内操作结束后核心温度为34.0℃时置入食道超声探头进行术中诊断， B组在心内操作结束后，采取联合复温措施使核心温度升至36.0℃后置入探头。

1.3观察指标及随访 术中进行TEE评价手术效果后撤出食道超声探头，即时记录与TEE相关的并发症：食道撕裂或穿孔、上消化道黏膜出血等发生情况；观察及记录超声探头上有无明显血性粘液。手术后随访到患儿出院，记录术后有无置入胃肠减压管道以及引流是否为血性液体。

2结果

术前两组患儿均无上消化道出血情况， A组患儿术中有9例术中探头上有明显血液提示上消化道黏膜损伤，1例口咽黏膜出血，术后随访置入胃肠减压引流出暗红色血性液体。B组患儿术中超声探头上1例有明显血迹，术后置入胃肠减压引流出血性粘液。采用止血药后预后均良好。

3讨论

因TEE能够显示出清晰的图像，提高对心血管疾病诊断的敏感性和可靠性，也便于进行心脏手术中的超声检测与评价[3]，目前广泛应用于先心病手术中。但往往操作人员注重操作手法的轻柔及符合《小儿术中超声心动图检查完全操作指南》，从而忽视了患儿核心温度对TEE并发症的影响。

人的核心温度低于36.0℃时称为低体温，在34.0～36.0℃时称之为轻度低体温[4-5]。从结果中得出，B组在核心温度升为36.0℃时操作TEE，上消化道黏膜出血显著减少。这与低体温导致凝血功能紊乱有密切的关系。国外研究[6]表明低体温使酶促活性的凝血因子降低，血小板的数量减少和功能降低。Darlington等[7]认为，低体温对凝血功能较显著的影响是造成超过40%的血液凝血酶的生成障碍。从而引起凝血功能障碍，导致上消化道黏膜出血增多。

先心病手术心内操作结束后，手术室巡回护士应主动提醒升温，并调节空调温度从降温时的18.0℃～26.0℃。启动充气式暖风毯，使暖风温度维持在40.0℃，调节输血加温仪温度到39.0～40.0℃。提醒器械护士撤去4.0℃冰冲洗水，先提供常温水，主动脉开放后再提供45.0℃温热冲洗水冲洗心脏表面。同时巡回护士还要密切观察患儿肛温和鼻咽温，注意升温不宜过快，肛温和鼻咽温温差也不宜过大，使升温的过程均匀平稳。

循环变温水毯作为经典升温装备被应用在体外循环手术中，但其通过接触式传导热量的方式升温效果缓慢。目前手术室多已采用充气式升温毯进行先心病患儿围术期的保温。具体使用方法是平铺在手术床上，吹风口远离患儿面部、会阴部。巡回护士掌握操作要领和复温时机，及时关闭和启动，温度在升温时设定在38.0～40.0℃。经研究证明在外科手术中使用充气式升温毯保温效果优于循环变温水毯[8]。

由此研究得出，先心病体外循环手术中及时采用联合复温的方式进行核心体温的回升，提醒超声医生在核心温度回复到36.0℃再置入TEE探头，对于降低上消化道黏膜出血有意义。

参考文献：

[1]罗晋，游淑红，李强.术中经食道超声心动图在二尖瓣成形术中的应用[J].东南国防医药，2010，12（2）：184.

[2]SHANEWISE J S，CHEUNG A T，ARONSON S， et a1.ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative muhlplane transesophageal echocardlography examination：recommendations of the American Society of Ehocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiolosts Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Eehoeardiography[J].J Am Soc Echocardiogr，1999，12（10）：884-900.

[3]彭明亮，宋兴荣，王怀贞.经食管超声心动图监测在小儿先天性心脏病手术中的应用[J].广东医学，2011，14（1）：140.

[4]张琼，马骏，张慧，等.术中低体温对高龄股骨转子间骨折围手术期并发症发生的影响[J].浙江医学，2012，34（12）：1089-1091.

[5]罗小平，梁爱群，廖家莲.两种静脉输液加温方法的比较[J].吉林医学，2009，30（16）：1853.

[6]Kheirbek T，Kochanek AK，Alam HB.Hypothermia in bleeding trauma： a friend or a foe[J].Scand J Trauma Resusc EmergMed，2009，17：65.

[7]Darlington DN，Kremenevskiy I，Pusateri AE，et al. Effects of Invitro hemodilution，hypothermia and rFVⅡa addition on coagulation in human blood[J]. Int J Burns Trauma，2012，2（1）：42-50.

[8]Ihn CH，Joo JD，Chung HS，el al. Comparison of three warming devices for the prevention of core hypothermia and post-anaesthesia shivering[J].J Int Med Res，2008，36（5）：923-931.

編辑/丁一