左心瓣膜置换术后重度三尖瓣关闭不全的内外科治疗比较及危险因素分析

张 乐，王 崇，张加俊，韩 林，徐志云



左心瓣膜置换术后重度三尖瓣关闭不全的内外科治疗比较及危险因素分析

张 乐，王 崇，张加俊，韩 林，徐志云

［摘要］：目的 探讨左心瓣膜置换术后远期发生重度三尖瓣关闭不全行外科手术治疗和内科药物治疗的疗效差异，并分析影响术后生存的危险因素。方法 回顾性分析2010年1月至2014年12月在上海长海医院73例左心瓣膜置换术后远期发生重度三尖瓣关不全住院治疗患者的临床资料并进行随访。其中，行手术治疗55例，内科保守治疗18例。比较两组的远期生存情况，分析影响术后远期生存的危险因素。结果 随访时间（37.2±15.2）月，随访率97%。手术组术后住院死亡3例，术后远期死亡7例。内科组出院后远期死亡8例。两组的Kaplan-Meier生存曲线有统计学差异（Log-rank P =0.011），手术组和内科组1年，2年，3年生存率分别为92.7%，88.3%，83.0%vs 83.3%，70.9%，55.9%。单因素分析结果显示，术前NYHA心功能Ⅳ级、血肌酐、白蛋白、总胆红素、左心室射血分数、右心室大小与术后远期生存有关，多因素CoX回归分析结果显示，术前血肌酐值（HR=1.077，95%CI：1.015-1.143，P =0.014）、左室射血分数（HR=0.569，95%CI：0.352-0.922，P = 0.022）为影响术后远期生存的独立危险因素。结论 左心瓣膜置换术后重度三尖瓣关不全的患者手术治疗比内科治疗有更好的1年，2年，3年生存率，但仍需进一步的随访研究。术前血肌酐值、左室射血分数是影响术后远期生存的独立危险因素。

［关键词］：二尖瓣置换；三尖瓣关闭不全；生存分析

作者单位：200433上海，上海第二军医大学附属长海医院胸心外科

左心瓣膜置换术（left-sided valve replacement，LSVR）后远期出现重度三尖瓣返流（tricuspid regur⁃gitation，TR）临床并不少见，多为功能性三尖瓣关闭不全，可导致右心功能衰竭及体循环淤血，严重影响患者的生存质量和生存时间。有文献报道，二尖瓣置换术后的患者23%～37%远期发生了严重的三尖瓣关闭不全［1］。对于此类患者的治疗过去多采取内科保守治疗，但效果不佳，5年生存率仅为50%［2］。近来有关LSVR术后TR的手术治疗的报道逐渐增多，但国内外研究多集中在探讨手术时机及手术方式的选择，或分析影响外科手术死亡率的因素，对于内外科治疗效果的比较分析较少。因此，本文拟对上海长海医院胸外科和心血管内科收治的LSVR术后出现严重TR的患者进行回顾性分析，探讨其内、外科治疗效果及影响术后远期生存的危险因素。

1　资料与方法

1.1临床资料 2010年1月至2014年12月73例LSVR术后出现重度TR的患者作为研究对象。其中55例接受外科手术治疗，三尖瓣置换术（tricuspid valve replacement，TVR）48例（机械瓣膜28例，生物瓣20例），三尖瓣成形术（tricuspid valve plasty，TVP）7例（均使用成形环）；其中2例术前安装心脏永久起搏器。其余18例接受内科药物保守治疗。据此将73例患者分为外科组（n=55）和内科组（n= 18）。所有患者入院后行多普勒超声心动图，确认既往植入的二尖瓣和或主动脉瓣人工瓣膜功能良好，测量TR流量、左心室射血分数、各房室腔大小、肺动脉压。以TR流量作为三尖瓣反流程度判断标准：＜5 ml为轻度反流；5～10 ml为中度反流，＞10 ml为重度反流。所有患者均为重度TR。经超声心动图诊断右心功能不全的标准为：①有右心室壁活动异常；②三尖瓣平面下移＜2.0 cm；③下腔静脉扩张＞2 cm［3］。其中有39例判定有右心功能不全，且符合下列临床表现：NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；体循环淤血（顽固性腹水，肝脾淤血性肿大，周围性水肿，肝颈静脉反流征阳性）。手术组既往行二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）37例，双瓣置换术（doublel valve replacement，DVR）18例，其中同期行TVP 8例，TVR 3例。内科组既往行MVR 11例，DVR 7例，同期行TVP 2例。两组患者在年龄、性别、右心功能不全、房颤、血清肌酐、转氨酶、各房室腔大小、TR流量、肺动脉收缩压无明显差异；在总胆红素、NYHA心功能分级和左心室射血分数上有统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1　手术组和内科组临床资料比较（±s）

表1　手术组和内科组临床资料比较（±s）

项目　手术组（n=55）　内科组（n=18）　F值/ U值/ X值　P值年龄（y）　55.60±8.52　57.32±5.72　0.601　0.441女性［n（%）］39（70.90）　12（66.67）　0.1159　0.734右心功能不全［n（%）］26（57.27）　13（72.22）　3.3926　0.066 NYHA心功能分级　3 411　0.008Ⅱ级［n（%）］7（12.73）　1（5.56）Ⅲ级［n（%）］45（81.81）　12（66.66）Ⅳ级［n（%）］3（5.45）　5（27.78）房颤［n（%）］49（89.09）　18（100）　0.587血肌酐（μmol/ L）　73.40±21.63　75.33±8.66　0.136　0.714白蛋白（g/ L）　40.02±4.82　38.44±5.71　1.316　0.225总胆红素（μmol/ L）　20.41±8.95　27.17±4.66　9.370　0.003丙氨酸氨基转移酶（ALT，U/ L）　18.98±9.39　21.33±2.89　1.092　0.300天冬氨酸氨基转移酶（AST，U/ L）　28.42±8.75　29.65±4.04　0.312　0.578左心室射血分数（%）　56.01±4.318　53.11±7.57　4.100　0.046右心房大小（ml）　225.85±101.5　249.61±87.56　0.770　0.383右心室大小（ml）　99.98±38.25　100.22±27.20　0.001　0.441左心房大小（ml）　217.58±98.91　232.27±87.65　0.316　0.576左心室大小（ml）　91.29±20.76　99.67±17.08　2.392　0.126肺动脉收缩压（mm Hg）　38.85±8.82　40.05±9.67　3.044　0.085

1.2方法 两组患者入院后均给予常规口服强心利尿剂，对于有明显右心功能不全者，给予持续使用多巴胺、多巴酚丁胺和利尿剂。有低蛋白血症者，给予输白蛋白或血浆。手术组在一般情况改善后行手术治疗，手术方式选择经右胸前外侧切口，做股动脉插管，右房面心包上做上、下腔静脉插管，稍降体温（鼻咽温度33℃）并行循环心脏不停跳下行三尖瓣手术。TVR手术保留三尖瓣下全部结构，TVP术中均行食道超声心动图（TEE）确认成形效果。内科组给予常规药物治疗，症状改善者予以出院。对存活出院的患者进行随访，对两组患者住院时的检查数据和远期生存情况进行统计分析，比较两组的远期结果，分析影响LSVR术后重度TR患者远期生存的危险因素。

1.3统计学分析 使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数（百分数）表示。计量资料采用方差分析比较，计数资料采用卡方检验，U检验或Fisher确切概率法比较。对两组患者的预后的比较采用Kaplan-Meier生存分析，Log-rank检验。术前因素对于术后远期生存的影响采用Cox比例分析模型。以双侧P ＜0.05为有统计学差异。

2　结果

随访时间（37.2±15.2）月，随访率97%。手术组术后住院死亡3例：其中1例死于急性肾功能衰竭，2例死于多功能脏器衰竭；术后远期死亡7例：其中5例死于右心功能衰竭，1例死于感染性心内膜炎，1例死于脑出血。1例患者术后早期发生瓣周漏，未行特殊外科处理，治愈出院。有2例患者分别于术后14个月，22个月安装永久心脏起搏器。1例行TVP手术患者术后26个月出现了中度TR。内科组出院后远期死亡8例：其中7例死于右心功能衰竭，1例发生猝死。两组患者Kaplan-Meier生存曲线比较有统计学差异（P = 0.011），手术组和内科组1年，2年，3年生存率分别为92.7%，88.3%，83.0%vs 83.3%，70.9%，55.9%。见图1。术后大部分患者仍需不同程度使用强心利尿剂，手术组为27例（60.0%），内科组10例（100%）。手术组患者术后心功能大多有明显改善，NYHAⅠ级2人，Ⅱ级30人，Ⅲ级13人，10例内科患者Ⅲ8人，IV级2人。单因素分析显示，术前NYHA心功能Ⅳ级、血肌酐、白蛋白、总胆红素、左心室射血分数、右心室大小与术后远期生存有关，进一步多因素Cox回归分析显示：术前血肌酐值（HR= 1.077，95%CI：1.015-1.143，P =0.014）、左室射血分数（HR=0.569，95%CI：0.352-0.922，P = 0.022）是影响远期生存时间的独立危险因素。见表2。

图1　手术组、内科组Kaplan-Meier生存曲线

3　讨论

表2　手术组患者远期生存的危险因素分析结果（n=55）

功能性三尖瓣关病变闭不全占所有三尖瓣关闭不全的80%～85%，如果任由其进展而不干预，可导致不可逆的右心衰竭，甚至引起患者死亡［4］。最近的心脏瓣膜外科指南已建议将左心瓣膜病变合并严重TR的患者行同期行三尖瓣外科治疗，但对于左心瓣膜术后功能性TR的患者再次手术的指征和具体手术在指南中却缺乏明确表述［5］。由于这类患者再次手术风险极高，故部分患者采用内科药物治疗。但更多的学者倾向于积极的外科再次手术，本研究通过回顾性对比分析了本院对于这类患者内外科治疗效果，结果显示，接受外科治疗的患者其生存率明显高于内科保守治疗，且这种生存率的差别，在术后早期便已呈现。故本研究的结果与目前国际上的较多研究结果一致，均证明外科再次手术纠正TR对于其心功能的恢复和最终生存均有效果，不仅说明外科手术的安全性和有效性，同时，笔者认为目前的外科手术患者大多采用了不停跳、侧开胸的手术方式，术中损伤较小。

本研究还对外科手术组术后死亡的危险因素进行分析，结果显示，术前NYHA心功能Ⅳ级、血肌酐、白蛋白、总胆红素、左心室射血分数与右心室大小与术后远期生存有关，多因素CoX回归分析结果显示，术前血肌酐值、左室射血分数为影响术后远期生存的独立危险因素。在这些指标中，NYHA心功能Ⅳ级、血肌酐、白蛋白、总胆红素、左心室射血分数与国外研究类似［6］，但右心室大小在其他研究中，并未影响术后死亡，在本研究中却与术后死亡率明显相关。通过对入选患者的临床资料分析，本研究评价患者的右心室大小采用的是容积测定，这可以在一定程度上反映患者术前的右心功能，但国外研究多采用测定患者右心内径，故得出了不同的结论［7］。此外，对于远期生存的影响，笔者发现主要和肾功能及左心功能有关，其中肾功能较差的患者，围术期死亡率明显升高，因此根据本研究的结果，建议对这类患者进行再次外科手术时，应尽量完善术前肾脏功能和超声心动图对左心功能的准确评价，以此作为手术风险的判断标准。同时，这些因素的综合判断也为功能性的TR再次手术时机的选择提供了依据，不同的手术时机，其手术风险不同。

除了本研究所分析的危险因素之外，既往还有研究认为，左心瓣膜术后晚期TR的发生率与肺动脉高压及三尖瓣环扩大速度明显相关，三尖瓣瓣环扩大和收缩期瓣环尺寸减少下降提示预后不良。此外，房颤作为心房收缩功能紊乱的表现，也可导致右室的前后负荷的增加，从而加速右心衰竭，增加内外科治疗后的死亡率。此外，伴有TR的风湿性二尖瓣、主动脉瓣病变的患者多数具有病程长、年龄大、风湿热反复发作的特点。此类患者不但合并肺血管阻力增高与肺动脉高压，而且伴有体循环静脉系统高压与长期淤血，肝、肾等主要脏器的功能均存在障碍；胃肠道系统黏膜长期淤血，也导致消化吸收功能低下，部分患者甚至有心源性恶病质。因而，这些患者在行外科瓣膜修复手术时的手术风险也很大，发生并发症的几率增多［8］。

功能性的TR是目前心脏外科治疗上的热点话题，目前对于功能性的TR患者再次手术的预后仍缺乏大样本的随机研究报道及相关的手术治疗指南。随着近年来对于功能性的TR发生机制了解不断深入以及手术技术的提升，为外科再次手术提供了有利条件。外科手术时机和成功率取决于患者术前的心功能情况。

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·基础研究·

Comparison and analysis of risk factors of patients with isolated tricuspid regur⁃gitation following left cardiac valve replacement underwent surgical and medi⁃cine treatment

Zhang Le，Wang Chong，Zhang Jia-jun，Han-Lin，Xun Zhi-yun
Department of Cardiothoracic Surgery，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China Corresponding author：Xu Zhi-yun，Email：xuzhiyun＠live.com

［Abstract］：Objective To investigate the effect of surgical treatment and drug therapy on the patients with severe tricuspid in⁃sufficiency after left heart valve replacement，and analyze the risk factors of postoperative survival.Methods The clinical data of 73 patients with severe tricuspid insufficiency insufficiency after left heart valve replacement in Chang-hai Hospital from December 2014 to January 2010 were analyzed retrospectively.55 cases received surgical treatment，and 18 cases with internal medicine.The long-term survival of the two groups was compared，and the risk factors of long-term survival after operation were analyzed.Results The follow -up time were（37.2+15.2）months，and the follow-up rate was 97%.In the surgical group，postoperative death occurred in 3 cases，and postoperative long-term death occurred in 7 cases.In the internal medicine，postoperative death occurred in 8 cases after discharge from hospital.Kaplan-Meier survival curves of the two groups were statistically significant（P =0.011 Log-rank），operation group and Department of internal medicine group 1 years，2 years，3 year survival rates were 92.7%，88.3%，83.0%vs 83.3%，70.9%，55.9%，respectively.One-way ANOVA analysis showed that NYHA class IV，serum creatinine，albumin，total bilirubin，left ventricular ejec⁃tion fraction and right heart size were associated with long-term survival.Cox regression analysis showed that preoperative serum creati⁃nine values（HR=1.077，95%CI：1.015-1.143，P = 0.014）and left ventricular ejection fraction（HR= 0.569，95%CI：0.352-0.922，p=0.022）were independent risk factors for long-term survival after surgery.Conclusion Surgical treatment of patients with se⁃vere tricuspid insufficiency after left heart valve replacement is better than that internal medicine treatment for 1 years，2 years and 3 years survival rate.Preoperative serum creatinine value and left ventricular ejection fraction were an independent risk factor for longterm survival after operation.

［Key words］：Mitral replacement；Tricuspid insufficiency；Survival analysis

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.12

基金项目：国家自然科学基金（81370335，81570351）

通讯作者：徐志云，E-mail：xuzhiyun＠live.com

收稿日期：（2016⁃03⁃15）

修订日期：（2016⁃03⁃21）