机器人与正中开胸心房黏液瘤切除术后生活质量的比较观察

刘国鹏，杨 明，姚名辉，王 刚，王加利，王 瑶，高长青



机器人与正中开胸心房黏液瘤切除术后生活质量的比较观察

刘国鹏，杨 明，姚名辉，王 刚，王加利，王 瑶，高长青

［摘要］：目的 利用术后生活质量调查量表对比观察机器人与正中开胸术式对心房黏液瘤切除术后患者恢复的影响情况。方法 自2007年1月至2013年1月期间，共有93位患者在本单位分别接受了常规开胸（STER组）或机器人微创（ROBO组）的心房黏液瘤切除术。利用生活质量调查量表（SF-36）评估上述患者手术后30天和6个月时的临床结果。结果 术后30天，在评价生活质量（QOL）的8个变量中，ROBO组有7个得分明显高于STER组（P＜0.05）。ROBO组手术后的疼痛程度及其对生活和工作的影响明显低于STER组（P＜0.05）。ROBO组患者手术后（0.9±0.1）个月即可回到工作岗位，但STER组患者则需要（3.3±0.4）个月的病休。结论 机器人术式同正中开胸相比，术后生活质量更高，并能较快的恢复正常生活。

［关键词］：微创手术；机器人；黏液瘤；生活质量；

作者单位：100853北京，中国人民解放军总医院心血管外科

在过去的十年中，机器人辅助心外科手术迅速发展。2005年，Murphy首次成功使用达芬奇外科手术系统为3位患者进行了左心房黏液瘤切除，并显现出恢复迅速、创伤小的优势［1］，这一结果首次证实心房黏液瘤的机器人切除是可行的，具有进一步临床评价的价值。2010年，解放军总医院报道了利用机器人技术进行心房黏液瘤摘除的有效性，并得到一个良好的短期随访结果［2］。2012年，Schilling也发现心房黏液瘤的机器人切除是安全的，可能会成为传统开胸手术的替代方式［3］。这些报道主要关注于手术的存活率、心脏事件的发生率、减少切口大小和手术的可行性与安全性。然而，机器人心房黏液瘤切除后的结果评价，如疼痛和生活质量（quality of life，QOL）却未被评估。QOL评价主要是通过评估个体进行各种日常生活活动的能力，包括身体康复，心理康复，运动能力和重新就业，来评价手术是否成功。Morgan之前利用生活质量调查量表（SF-36）对接受机器人心房间隔修复术的患者手术后30天QOL进行评估，发现机器人技术提高了患者手术后30天的QOL［4］。本次研究的主要目的是评价比较机器人和常规手术患者术后的QOL。

1　资料与方法

1.1患者选择 从2007年1月至2013年1月，93例在解放军总医院进行心房肿块切除的病例被纳入进行本次研究。在93人中，49名患者采用达芬奇外科手术系统（ROBO组）进行治疗，其中45人为左心房黏液瘤，4人为右心房黏液瘤；44名患者采用常规正中胸骨切开术（STER组）进行治疗，其中39人为左心房黏液瘤，5人为右心房黏液瘤。

1.2QOL评估 患者在手术后30 d和6个月的术后QOL通过回顾性问卷进行研究，包括涉及8个维度健康状况，即身体疼痛、活力、心理健康、总体健康状况、生理功能，生理职能，情感职能和社会功能，共36个问题的SF-36调查，以及上文提到的疼痛严重程度、生理疼痛对日常生活的不利影响与恢复工作时间共三项补充问题［5］。问卷发送给患者时同时附有如何完成调查的说明。该研究经机构审查委员会审查通过。

1.3手术方式 机器人微创手术在常规全身麻醉和插管单肺通气下，插入食管超声心动图（TEE）探头和动脉压监测。体外循环经右颈内静脉插管，右股动脉和股静脉插管构建完成。右心房黏液瘤通过心脏非停跳下切开右心房摘除；左心房黏液瘤用Chitwood钳阻断升主动脉在停跳下完成手术。利用TEE评估肿瘤切除效果及是否术后存在房水平分流［6］。常规手术为正中开胸体外循环停跳下完成黏液瘤摘除手术。

1.4数据分析 通过SPSS软件17.0版本完成，所有分类数据以百分比表示，用X2分析方法进行比较。连续数据用均数±标准差（±s）表示。正态分布的数据集通过独立样本t检验分析。P＜0.05认为差异显著。

2　结果

2.1一般情况 表1所示为ROBO组和STER组患者的临床统计，两组患者平均年龄与性别比例类似，两组患者各种伴随疾病的发病率也相似。两组患者心房黏液瘤的大小也基本相同（ROBO 1.5 cm×2.0 cm～5.0 cm×7.0 cm vs.STER 1.8 cm ×2.0 cm～5.0 cm×6.0 cm）。

2.2手术结果 所有手术均成功并经过病理学诊断验证。ROBO组体外循环时间与STER组体外循环时间有差异（P =0.03），主动脉阻断时间无差异（P＞0.05）。ROBO组术后呼吸支持时间和重症监护室停留时间均短于STER组（P＜0.05），见表2。

表1　ROBO组与STER组患者基本情况（±s）

表1　ROBO组与STER组患者基本情况（±s）

变量　ROBO （n=49）STER （n=44）　t（x2）P值年龄（y）　47.7±13.0　51.2±12.1　1.23 0.57 男/女（n）　24/25　18/26　0.61 0.53体重指数（kg/ m2）　23.2±3.6　23.5±3.8　0.34　0.66并存病糖尿病［n（%）］5（10.2）　7（15.9）　0.67　0.54高血压［n（%）］8（16.3）　11（25）　1.07 0.32动脉栓塞［n（%）］4（8.2）　4（9.1）　0.00　0.87术前房颤［n（%）］1（2.0）　1（2.3）　0.45　0.63瘤体大小（cm×cm）　2.6×4.8　3.1×4.3　0.15 0.28

表2　两组患者手术疗效（±s）

表2　两组患者手术疗效（±s）

变量　ROBO （n=49）STER （n=44）　t（x2）P值体外循环时间（min）　79.7±16.5　68.6±27.8　3.6　0.03阻断时间（min）　44.8±18.3　39.3±19.7　0.17 0.30呼吸支持时间（h）　7.1±2.1　8.4±3.0　4.42 0.00 ICU停留时间（d）　2.7±1.0　4.1±3.6　2.23　0.04手术后住院时间（d）　6.2±1.3　8.7±1.9　3.76 0.04房颤［n（%）］2（4.1）　8（18.2）　3.44　0.04

2.3术后并发症 手术后30 d内无死亡或主要并发症，如中风、肾衰竭、过量出血、二次手术和栓塞发生。ROBO组患者AF发生率显著低于STER组（P ＜0.05），见表2。

2.4SF-36 QOL评估 与STER组相比，术后30 d内和6个月，BORO组患者在7个类目的QOL评分明显提高，包括生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康状况、活力、社会功能和情感职能。患者的总体健康状况BORO组与STER组明显不同（P =0.03），如图1A和图1B所示。

图1A　手术后30d两组患者SF-36调查结果

图1B　手术后6个月两组患者SF-36调查结果

2.5术后QOL补充问题 BORO组患者疼痛明显少于STER组。手术后30 d内，约95.7%（44/46）的BORO组患者与47.3%（18/38）的STER组患者没有疼痛或仅轻度疼痛；约4.3%（2/46）的BORO组患者与52.6%（20/38）的STER组患者经历过中度或重度疼痛（P＜0.01）。BORO组患者在日常生活或工作中经历的由生理疼痛引起的副作用较少，63.0%（29/46）的BORO组患者未受到或仅受到疼痛轻度不良影响，而STER组患者中，仅有36.8% （14/38）未受到或仅受到轻度不利影响。BORO组与STER组返回工作或日常生活的平均时间分别为（0.9 ±0.1）个月和（3.3±0.4）个月（P＜0.01），如图3所示。

图3　两组患者回归工作或锻炼速度的Kaplan-Meier分析结果

3　讨论

微创术式被日益频繁地应用于心脏外科手术的各个领域，包括二尖瓣修复，冠状动脉旁路手术，心房间隔缺损修补和黏液瘤切除等［7-9］。除此之外，机器人辅助的经皮冠状动脉介入治疗和腹主动脉腔内血管手术也成功实现，机器人方法在心血管医学领域的可行性与安全性已经被基本证实［10-11］。达芬奇手术机器人应用具有三维心脏内摄像头的主控制器激活原理协助外科医生工作。手术远程操控是一种理想的通过小切口、在有限的空间内进行准确操作的方法。Chitwood发现，借助内窥镜的左心房黏液瘤手术，操作更安全，可达“金标准”程度［12］。虽然本研究表明，ROBO组心肺转流时间较STER组长，并且ROBO组主动脉阻断时间与STER组相比延长。但这一结果并没有延长ROBO组在术后早期的机械通气时间、重症监护病房住院天数和总住院时间［2，13-15］。这些停留时间的减少很可能是由于微创手术减少了手术创伤和疼痛［16］，从而提高了手术后回归正常生活的速度。

虽然此前研究已证实机器人手术显示出令人满意的患者接受度，但目前还不能确定这种优势能否转化成机器人心房黏液瘤切除术后的生存质量改善。因此，本研究试图使用标准QOL评估工具去探究机器人黏液瘤切除的术后早期功能效果。作为患者总体健康状况的评估方法，SF-36被视为在正常人群中能有效、可靠的评价冠状动脉旁路移植术和二尖瓣修复临床症状的调查方法［17-18］。因此，它是一个合适的评估两种手术方法术后健康状态变化及其主要影响因素的工具。

据此，经验显示，患者手术后的生理状况和心理健康都是心脏手术中的主要关注点。机器人外科手术的优势可能表现为以下两个方面。首先，机器人技术不需要切开胸骨，减少了身体疼痛和焦虑，因此提高了身体疼痛、生理功能和情感职能方面的评分。尽管胸骨切开患者在术后有明显较高的AF，在他们出院前通常会恢复窦性心律。但是手术后的QOL是否受胸骨切开患者表现出的临时AF的影响尚不明确。考虑到AF一般是作为预后不良的信号，对涉及更多患者样本的AF影响进行深入研究更显必要。其次，笔者观察到，相比STER组患者，ROBO组患者更满意他们的手术切口，良好的术后形象使得机器人组患者在恢复社会功能、活力和总体健康状况方面更早，从而获得更高的分数。

在术后QOL评估中，很少有研究对微创手术与常规胸骨切开手术后疼痛与患者回归正常工作所需时间进行比较。与常规胸骨切开手术相比，有机器人辅助的全胸腔镜下心房间隔缺损封闭手术身体功能恢复更快，术后QOL更好［19］。Suri发现，机器人辅助的二尖瓣修复手术对术后早期QOL和回归工作时间与常规手术相比略有改善［20］。本研究数据显示，BORO组患者具有更高的术后QOL，并且从住院到回归工作的时间明显少于STER组。由于BO⁃RO组患者感知到痛苦小、术后并发症少，达到正常生活的标准快，因此他们能够更早地回归先前的工作。

本研究采用多种有效方法评估BORO组患者术后QOL，并与STER患者进行比较，但该设计仍有一定的局限性。首先，两组患者并非完全随机的。在本单位，患者通常寻求特定的、新的手术方法，如机器人手术，并且更倾向于告知医生正面的术后体验。其次，手术前的QOL数据未经过调查。一个不平衡的手术前QOL可能会造成手术后的QOL差异。然而，笔者相信，在手术后6个月内，外科手术方式是影响患者QOL的最主要因素。除此之外，很可能一些未统计的因素，如家庭和经济状况，年轻人对外在形象的追求以及高强度的运动，均可能成为影响术后观察结果的潜在因素。

综上所述，本研究表明，机器人心房黏液瘤摘除手术呼吸支持时间、重症监护时间、术后住院时间明显缩短，术后AF发生率显著降低。与常规手术患者相比，机器人心房黏液瘤摘除患者术后QOL明显提高。

参考文献：

［1］Murphy DA，Miller JS，Langford DA，et al.Robot-assisted en⁃doscopic excision of left atrial myxomas［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（2）：596-597.

［2］Gao C，Yang M，Wang G，et al.Excision of atrial myxoma using robotic technology［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139 （5）：1282-1285.

［3］Schilling J，Engel AM，Hassan M，et al.Robotic excision of atri⁃al myxoma［J］.J Card Surg，2012，27（4）：423-426.

［4］Morgan JA，Peacock JC，Kohmoto T.Robotic techniques improve quality of life in patients undergoing atrial septal defect repair ［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（4）：1328-1333.

［5］Guirado VM，Taricco MA，Nobre MR，et al.Quality of life in a⁃dult intradural primary spinal tumors：36-Item Short Form Health Survey correlation with McCormick and Aminoff - Logue scales ［J］.J Neurosurg Spine，2013，19（6）：721-735.

［6］Gao C，Yang M，Wang G，et al.Totally robotic resection of myx⁃oma and atrial septal defect repair［J］.Interact Cardiovasc Tho⁃rac Surg，2008，7（6）：947-950.

［7］Raju V，Burkhart HM，Cetta F Jr，et al.Successful robot-assis⁃ted repair of congenital mitral valve regurgitation［J］.Ann Thorac Surg，2014，98（3）：1085-1087.

［8］Halkos ME，Liberman HA，Devireddy C，et al.Early clinical and angiographic outcomes after robotic-assisted coronary artery bypass surgery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2014，147（1）：179-185.

［9］Xiao C，Gao C，Yang M，et al.Totally robotic atrial septal defect closure：7-year single-institution experience and follow-up［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，19（6）：933-937.

［10］Bonatti J，Vetrovec G，Riga C，et al.Robotic technology in car⁃diovascular medicine［J］.Nat Rev Cardiol，2014，11（5）：266-275.

［11］Sepehripour AH，Athanasiou T.Developments in surgical revas⁃cularization to achieve improved morbidity and mortality［J］.Ex⁃pert Rev Cardiovasc Ther，2016，14（3）：367-379.

［12］Chitwood WR.Current status of endoscopic and robotic mitral valve surgery［J］.Ann Thorac Surg，2005，79（5）：s2248 -2253.

［13］Modi P，Hassan A，Chitwood WR Jr.Minimally invasive mitral valve surgery：a systematic review and meta-analysis［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34（5）：943-952.

［14］Gao C，Yang M，Wu Y，et al.Early and midterm results of total⁃ly endoscopic coronary artery bypass grafting on the beating heart ［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2011，142（4）：843-849.

［15］Demirkilic U，Kadan M，Doganci S，et al.Unrecognized indica⁃tion for robot-assisted cardiac surgery：Patients with acute psy⁃chotic disorders［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2016，25（2）：117-119.

［16］Pineda AM，Santana O，Zamora C，et al.Outcomes of a mini⁃mally invasive approach compared with median sternotomy for the excision of benign cardiac masses［J］.Ann Thorac Surg，2011，91（5）：1440- 1444.

［17］Bonaros N，Schachner T，Wiedemann D，et al.Quality of life improvement afterrobotically assisted coronary artery bypass graft⁃ing［J］.Cardiology，2009，114（1）：59-66.

［18］Gjeilo KH，Wahba A，Klepstad P，et al.Survival and quality of life in an elderly cardiac surgery population：5-year follow-up ［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2013，44（3）：e182-188.

［19］Ma ZS，Yin QY，Dong MF，et al.Quality of life in patients un⁃dergoing totally thoracoscopic closure for atrial septal defect［J］.Ann Thorac Surg，2011，92（5）：2230-2234.

［20］Suri RM，Antiel RM，Burkhart HM，et al.Quality of life after early mitral valve repair using conventional and robotic approaches ［J］.Ann Thorac Surg，2012，93（3）：761-769.

Quality of life after robotic and conventional atrial myxoma excision：a compar⁃ative observation

Liu Guo-peng，Yang Ming，Yao Ming-hui，Wang Gao，Wang Jia-li，Wang Yao，Gao Chang-qing
Department of Cardiovascular Surgery，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China Corresponding author：Gao Chang-qing，E-mail：gaochaq301＠gmail.com

［Abstract］：Objective To comparesurgical outcome of atrial myxoma excision by robotic cardiac surgery and conventional open -chest surgery.Methods Between January 2007 and January 2013，93 patients underwent conventional sternotomy（STER group）or robotically（ROBO group）assisted atrial myxoma excision in our unit.The Medical Outcomes Study Short Form Survey（SF-36）was used to analyze the clinical outcomes of these patients at postoperative day-30 and 6-month.Results Among 8 quality of life（QOL）scores，7 scores of the ROBO group were significantly higher than the STER group at postoperative day-30（P＜0.05）.Also，the pain intensity and its influence on work or life were much lower in ROBO group（P＜0.05）.The patients in ROBO group returned to work （0.9±0.1）months after surgery，while the STER group patients needed a（3.3±0.4）months' sickness leave.Conclusion The resto⁃ration of normal life quality within 30 days after atrial myxoma surgery is promising by using robotic approach.A robotic approach may contribute to an early return to employment and get satisfactory recovery.

［Key words］：Minimally invasive surgery；Robotic；Myxoma；Life quality

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.08

基金项目：国家高技术研究发展计划（2012AA021104）

通讯作者：高长青，Email：gaochaq301＠gmail.com

收稿日期：（2016⁃04⁃21）

修订日期：（2016⁃04⁃25）