204例心脏永久起搏器植入术患者围术期抗菌药物预防性应用分析

余雄杰，陈锦华，康斯斯，张　静，李　园，黄年旭，王　鹏

(武汉亚洲心脏病医院药剂科，湖北 武汉　430022)



204例心脏永久起搏器植入术患者围术期抗菌药物预防性应用分析

余雄杰*，陈锦华#，康斯斯，张静，李园，黄年旭，王鹏

(武汉亚洲心脏病医院药剂科，湖北 武汉430022)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.035

摘要目的：了解心脏专科医院心脏永久起搏器植入术预防性应用抗菌药物的基本情况，以期为医院规范围术期预防性应用抗菌药物和建立有效的干预措施提供参考。方法：调查武汉亚洲心脏病医院(以下简称“我院”)2014年1—6月心脏永久起搏器植入术患者221例，统计并分析其预防性应用抗菌药物的情况。结果：221例患者中，符合入选标准的仅204例。纳入的204例患者中，抗菌药物预防性使用率为100%；预防性给药时间合理的有179例(占87.75%)；预防性给药持续时间合理的有175例(占85.78%)。预防性使用的抗菌药物涉及4大类，使用病例数最多的为头孢菌素类(182例)，其余为β-内酰胺酶抑制剂复方制剂(1例)、氟喹诺酮类(1例)、林可酰胺类(20例)。结论：我院心脏永久起搏器植入术围术期预防性应用抗菌药物存在不合理现象，应引起临床医师重视。

关键词心脏永久起搏器植入术； 抗菌药物； 预防性应用

为了解目前医院心脏永久起搏器植入术围术期抗菌药物预防性应用的合理性及存在的问题，现对武汉亚洲心脏病医院(以下简称“我院”)心脏永久起搏器植入术围术期抗菌药物预防性应用情况进行调查，寻找可行的抗菌药物合理应用的干预措施与模式，规范心脏永久起搏器植入术围术期抗菌药物的预防性应用，不断提高抗菌药物的临床合理应用水平，促进合理用药。

1资料与方法

1.1资料来源

资料来源于我院2014年1—6月心脏永久起搏器植入术患者的病历，共221份。

1.2方法

入选标准：心脏永久起搏器植入患者；术前体温正常、无感染的患者。排除标准：术前合并感染或已进行抗感染治疗的患者。填写卫计委抗菌药物临床应用监测网《手术病人抗菌药物使用情况调查表》，具体内容包括：(1)患者基本情况，包括姓名、性别、年龄、体质量、出院诊断、过敏史等；(2)实验室检查结果，包括用药前后患者体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、丙氨酸转氨酶、肌酐水平等；(3)手术情况，包括手术名称、切口类别、手术开始时间、手术结束时间、术前给药时间等；(4)抗菌药物应用情况，包括药品通用名、单次剂量、给药频次、途径等；(5)治疗结果，是否治愈、好转、有无继发院内感染、有无使用抗真菌药。将收集到的资料采用Excel软件进行描述性统计分析，包括抗菌药物种类、用药频度、给药时间、使用率、平均使用疗程等。依据《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《原则》)[1]、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称“38号文件”)[2]、《抗菌药物临床应用管理办法》[3]和《围手术期预防应用抗菌药物指南》[4]分析用药的合理性。

1.3用药合理性评价标准

参照《处方管理办法》[5]及《医院处方点评管理规范(试行)》[6]的规定，并结合医院实际情况，制定具体合理性评价标准，以此为依据，判断抗菌药物使用的合理性。

2结果

2.1患者基本情况

221份病历中，排除术前感染17例，最终入选病例204例。204例患者中，男性89例，女性115例，年龄分布见表1。

表1　我院心脏永久起搏器植入术患者的年龄分布

2.2用药合理性

204例患者全部预防性使用抗菌药物，抗菌药物预防性使用率为100%，其中，用法与用量合理率为100%，无联合用药，但预防给药时间、抗菌药物品种选择等方面存在不合理的情况，见表2。

表2　我院心脏永久起搏器植入术患者预防性应用抗菌

2.2.1抗菌药物品种选择：心脏永久起搏器植入术切口可能污染菌以革兰阳性菌为主，可选用针对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等选择抗菌药物。“38号文件”规定，起搏器植入术预防性用药主要选择第1、2代头孢菌素，对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染[2]。204例患者中，预防性用药的品种选择包括第1、2、3代头孢菌素、氟喹诺酮类、林可霉素类抗菌药物等，使用例次数最多的为第2代头孢菌素头孢呋辛钠，占87.75%，预防性应用抗菌药物的品种选择合理率为98.04%；围术期选用头孢曲松钠、左氧氟沙星及氨苄西林/舒巴坦预防感染为不合理，见表3。

表3　我院心脏起搏器植入术患者围术期预防性

2.2.2给药时间及疗程：《抗菌药物临床应用指导原则》[1]推荐的术前给药时间为术前0.5～2.0 h内或麻醉开始时首次给药。而2013年最新版美国卫生系统药师协会/美国感染病协会/外科感染协会/美国医疗保健流行病学协会共同制定发布的《外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南》[7]推荐切皮前1 h内给药，个别药物如万古霉素、氟喹诺酮类抗菌药物等需要1 h左右给药时间的药物需切皮前2 h内给药，这较前者更为具体，临床实践操作意义更大，既可以避免与麻醉药物的相互作用，又可以避免部分药物因输注方法不当而产生不良反应，值得借鉴和学习。本次调查的病例中，0.5～2.0 h内给药179例，<0.5 h给药12例，>2.0 h给药13例。预防性应用抗菌药物的给药时间合理率为87.75%，围术期给药时间的合理率有待提高。“38号文件”规定[2]，总预防性用药时间一般≤24 h，个别情况可延长至48 h。结合《原则》[1]《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)[5]及《三级心血管病医院评审标准实施细则》(2011年版)[8]等相关法规要求，我院制定《抗菌药物临床应用管理细则》(简称《细则》)。《细则》规定：永久起搏器植入术，无并发感染者，术后96～120 h内停药。而本次调查的病例中，175例在120 h内停药，符合我院《细则》中的相关规定，围术期抗菌药物总用药时间合理率为85.78%。此外，29例预防性用药疗程>5 d，最长达7 d，因此，围术期预防性应用抗菌药物的疗程为下一步抗菌药物临床应用整治活动的重点内容。

2.2.3给药途径及用法与用量：本次调查中，给药途径均为静脉滴注，用法与用量均根据药品说明书使用，给药途径合理率为100%。

2.2.4联合用药：抗菌药物的联合应用应有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在单一抗菌药物不能有效控制的感染或需长程抗感染治疗等情况下才有指征联合用药。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，同时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，以减少其毒性反应。心脏起搏器植入术为Ⅰ类切口手术，原则上无需联合用药预防感染。本次调查的204份病例中，围术期预防感染均为单一用药，无联合用药，合理率为100%。

3讨论

心脏永久起搏器植入术手术部位感染的可能病原菌以革兰阳性菌为主，应针对金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等选择抗菌药物，应选用第1、2代头孢菌素预防手术切口感染，给药时间为术前0.5～2.0 h内，术后使用抗菌药物以1～3 d为宜，最长不超过5 d[9-10]。术后延长预防性用药的疗程并不能使感染率进一步下降，反而会诱导细菌产生耐药性，并导致菌群失调，引发二重感染；长疗程使用抗菌药物也会增加患者的治疗费用，浪费医疗资源[11]。

本调查中，204例心脏永久起搏器植入术患者均使用抗菌药物预防感染，60岁以上的患者有84例，占41.18%，多数合并高血压病、糖尿病等基础疾病，术后感染的控制尤其重要。数据统计结果显示，预防性用药药品选择不合理的有4例，术前分别选用头孢曲松钠、左氧氟沙星、氨苄西林/舒巴坦预防感染。“38号文件”要求，应严格控制氟喹诺酮类抗菌药物作为外科围术期预防性用药[2]。数据显示，氟喹诺酮类抗菌药物在我国普遍存在滥用现象，耐药率逐渐增高，不宜作为手术预防感染用药[12-14]。氨苄西林/舒巴坦为青霉素类抗菌药物，而文献报道青霉素类抗菌药物易引起过敏反应，且血浆半衰期短，相关指南未推荐其作为围术期预防感染用药[15]。心脏永久起搏器植入术为有植入人工材料的手术，起搏器价格贵，术后易发感染，因而应加强对感染的控制，合理选择预防感染用药是关键环节。此外，预防感染应针对可能的病原菌如金黄色葡萄球菌等选用窄谱的抗菌药物，而不是选用广谱第3代头孢菌素或β-内酰胺+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂。心脏手术预防性用药的给药时间对预防手术切口感染尤为关键，应在切皮前1 h内开始用药，以最大限度增加组织部位药物浓度，保证切口部位达到有效杀菌浓度，从而降低术后切口感染发生率[16]。204例患者中，术前>2 h给药13例，给药时间不合理，第1、2代头孢菌素的血浆半衰期短，均约1～2 h，术前给药时间过长，切口部位药物浓度低于有效杀菌浓度，不能达到较好的预防感染的效果。

综上所述，我院心脏永久起搏器植入术围术期预防性用药除抗菌药物品种选择、预防给药时间及用药疗程存在不合理情况外，其余指标均达标。在以后的围术期抗菌药物应用整治活动中，应关注不合理用药的典型病例，加强对围术期预防性应用抗菌药物相关知识的培训，加大对《原则》、“38号文件”及《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)等法律法规文件的宣传与抗感染治疗理论知识的考核，充分发挥临床药师协助医师合理选药、正确用药的能动作用，加强抗菌药物使用合理性评价和监控，建立有效的事前、事中及事后点评监控等综合干预机制，更加有效地提高临床合理使用抗菌药物水平，确保患者用药安全[17]。

参考文献

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Analysis on Prophylactic Use of Antibiotics in 204 Cases with Heart Permanent Pacemaker Implantation Surgery During Perioperation

YU Xiongjie, CHEN Jinhua, KANG Shishi, ZHANG Jing, LI Yuan, HUANG Nianxu, WANG Peng

(Dept.of Pharmacy，Wuhan Asia Heart Hospital, Hubei Wuhan 430022, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the basic situation of prophylactic use of antibiotics in heart permanent pacemaker implantation surgery during perioperation in a heart specialized subject hospital, so as to provide reference for the standardize use of antibiotics and establish effective intervention measures. METHODS: 221 patients with heart permanent pacemaker implantation surgery admitted into Wuhan Asia Heart Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”) from Jan. to Jun. 2014 were investigated, statistical analysis was conducted on the prophylactic use of antibiotics. RESULTS: Of the 221 cases, there were only 204 cases met the criteria. As for the 204 cases, the prophylactic use rate of antibiotics was 100%; 179 cases(87.75%) were in rational administration time. Duration of prophylactic administration were 175 cases (85.78%). There were 4 kinds of prophylactic use of antibiotics, cephalosporin(182 cases) took the lead of number of cases, followed by β-lactamase inhibitor compound(1 case), fluoroquinolone(1 case) and lincosamide(20 cases). CONCLUSIONS: The prophylactic use of antibiotics in heart permanent pacemaker implantation surgery during perioperation was irrational to some extent, it is necessary to attach more importance by the clinicians.

KEYWORDSHeart permanent pacemaker implantation surgery; Antibiotics; Prophylactic use

(收稿日期：2016-03-16)

中图分类号R978.1

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)04-0524-03

#通信作者：副主任药师。研究方向：医院药学及药事管理。E-mail：2694691756@qq.com

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：colorfuldays1220@163.com