临床药师参与慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病的抗感染治疗及药学监护

胡佳莉，苗　苗，刘　俊 #

(1.芜湖市第一人民医院药剂科，安徽 芜湖　241001； 2.皖南医学院弋矶山医院药剂科，安徽 芜湖　241001)



临床药师参与慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病的抗感染治疗及药学监护

胡佳莉1*，苗苗2，刘俊2 #

(1.芜湖市第一人民医院药剂科，安徽 芜湖241001； 2.皖南医学院弋矶山医院药剂科，安徽 芜湖241001)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.049

摘要目的：探讨临床药师在参与慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者抗感染治疗中的作用。方法：介绍临床药师参与1例慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的抗感染治疗经过。结果：临床药师考虑到患者高龄合并糖尿病和免疫系统疾病，并依据患者症状、体征及病原学检测等实验室检查结果，调整抗感染治疗方案，并从药品不良反应、输液速度及药物相互作用等方面对患者实施了药学监护。结论：临床药师发挥专业优势，参与感染性疾病治疗方案的调整，可促进临床用药安全、有效，体现临床药师的职业价值。

关键词临床药师； 抗感染； 慢性阻塞性肺疾病； 合理用药

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是呼吸系统疾病中的一种常见病和多发病，在我国40岁以上人群中的发病率约为8.2%。该病主要以气流不完全受限为特征，呈进行性发展，由于患者气道黏膜充血、水肿、纤毛运动障碍，容易导致机体发生感染。此外，糖尿病患者由于内分泌代谢紊乱及并发症的产生，导致机体免疫功能减弱，增加了患者发生感染的风险。因此，当COPD患者合并糖尿病时，两因素相互作用可进一步加剧患者发生肺部感染的风险，且感染病原菌的种类及病原菌耐药性也相应增加[1]。本调查以1例临床药师参与的COPD合并糖尿病患者的抗感染治疗为例，探讨对此类特殊人群抗感染治疗方案的调整及药学监护要点。

1病例资料

某患者，男性，75岁，因“反复咳痰喘3年，再次复发半月”于2014年8月21日入院。患者3年前于受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，有时为黄脓痰，伴轻微气喘，以活动后明显，于社区医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，经抗感染、止咳、平喘等对症治疗后缓解。半月前，患者受凉后再次出现咳嗽、咳白色黏痰，痰液难以咳出，伴气喘，活动后明显，体温(T)最高达37.6 ℃，遂再次于社区医院就诊，给予左氧氟沙星、氨茶碱等治疗1周后无明显缓解，遂至芜湖市第一人民医院(以下简称“我院”)就诊。患者患2型糖尿病5年，给予阿卡波糖降糖处理，未规律监测血糖。有类风湿性关节炎病史4年，目前予来氟米特、甲氨蝶呤、甲泼尼龙治疗。30年前因“胃穿孔”行胃切除术。有吸烟史30年，约20支/日，近3年来减为3支/日。否认高血压病、冠心病病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史；无饮酒等不良嗜好；否认食物、药物及其他物品过敏史。

患者入院后体格检查：T 37.5 ℃，脉搏(P)92次/min，呼吸(R)19次/min，血压(BP，收缩压/舒张压)126/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。两肺呼吸音减弱，可闻及少许干、湿性啰音。实验室检查：外周血白细胞计数(WBC)10.5×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)94.1%；丙氨酸转氨酶28 U/L，天门冬氨酸转氨酶32 U/L，尿素氮6.8 mmol/L，肌酐69 μmol/L，葡萄糖6.8 mmol/L；糖化血红蛋白7.2%。胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染；两侧胸膜增厚，左侧胸腔积液。临床诊断：(1)COPD；(2)2型糖尿病；(3)类风湿性关节炎；(4)胃切除术后。

2讨论

2.1抗感染治疗方案的选择和调整

根据《COPD诊治指南(2013年修订版)》[2]，COPD急性加重期，主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，重度及极重度COPD尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。患者入院时主要有咳嗽、咳痰、气喘及轻度的体温升高，具有明确的抗菌药物使用指征。头孢地嗪为第3代头孢菌素，通过抑制细菌细胞壁的合成发挥杀菌作用，对多种革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效，如金黄色葡萄球菌、链球菌属、肺炎球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌等，对大多数细菌产生的β-内酰胺酶稳定。

2.2抗感染治疗的药学监护

该案例中，患者联用比阿培南、阿米卡星、氟康唑抗感染治疗，并辅以痰热清。比阿培南对革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等的作用较强，与氨基糖苷类抗菌药物联用具有协同抗菌作用，与其他碳青霉烯类药相比，比阿培南的肾脏和中枢毒性较低，不易诱发癫痫[6]，尤其对于高龄、癫痫、神经系统疾病史和肝肾功能不全患者，安全性相对较高，但在用药期间仍需进行监护，观察患者在用药期间是否出现神经精神症状。阿米卡星为氨基糖苷类抗菌药物，其主要不良反应为肾毒性和耳毒性，罕见的有神经肌肉阻滞。虽然阿米卡星的耳、肾毒性相对较低，但由于该患者已达75岁高龄，为耳、肾毒性高风险人群，此外，老年患者肾功能存在生理性减退，可能导致药物在体内蓄积，增加药物肾毒性的发生风险。因此，对于此类高危患者应适当缩短用药疗程(≤7 d)，用药过程中需行尿常规、肾功能监测和听力检查，还应给患者足够的水分，以减少肾损害[7]。由于氨基糖苷类抗菌药物的毒性反应与其血药浓度密切相关，通过血药浓度监测调整给药剂量，可降低患者的毒性风险，达到个体化用药[8]。氟康唑为三唑类抗真菌药，其主要不良反应为导致肝损伤，故用药期间应严密监测患者的肝功能。痰热清的主要成分为黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘，具有广谱抗菌消炎作用，对呼吸道相关的病原菌及病毒均有抑制作用。由于药液含有多种异种蛋白及生物大分子，故输液过程中应控制滴速，一般推荐成人滴速为40～60滴/min[9]，同时注意溶剂的选择，按照药品说明书的要求采用5%葡萄糖注射液输注。此外，痰热清与多种抗菌药物可发生配伍禁忌[10]，故联合用药时需注意输液皮条的冲洗，切不可将痰热清与其他药物放置在同一输液容器中。

2.3支气管舒张剂的应用和药学监护

COPD急性期的治疗主要采用支气管舒张剂缓解或减轻喘息症状，对于加重期，全身性使用糖皮质激素可促进病情缓解及肺功能的恢复。该患者采用多索茶碱平喘，同时给予氨溴索祛痰处理。多索茶碱为茶碱类磷酸二酯酶抑制剂，通过松弛支气管平滑肌达到控制哮喘发作的目的，且多索茶碱松弛支气管平滑肌的作用强于氨茶碱10～15倍，较少引起中枢、胃肠道及心血管等不良反应[11]，但多索茶碱疗效个体差异性较大，主要经肝药酶CYP代谢，肝药酶抑制剂与多索茶碱联用可能抑制药物在体内的代谢，使得药物在体内的暴露量增加，导致严重心律失常、阵发性痉挛等不良反应。因此，通过监测血药浓度调整用药剂量可降低患者不良反应发生的风险[12]。氨溴索在祛痰的同时，还可提高抗菌药物在肺组织中的浓度，与抗菌药物联用产生协同治疗作用。但用药期间可能导致患者出现胃肠道反应，且大剂量使用氨溴索可能诱发机体过敏反应，故剂量选择甚为重要。一般推荐1次15～30 mg、1日2～3次，静脉注射或加入葡萄糖注射液中静脉滴注。

2.4其他药学监护

患者治疗初期使用甲泼尼龙抗炎止痛，糖皮质激素的应用常会导致血糖异常、水钠潴留、低血钾等不良反应。此外，糖皮质激素会抑制机体炎性反应，降低宿主对外界病原体的防御功能，从而诱发机体感染。该患者有糖尿病病史，糖皮质激素的应用可能会干扰降糖药的疗效，导致患者血糖升高，故患者在积极控制感染的同时，还应密切关注其血糖水平、电解质水平及其他可能出现的不良反应，纠正水、电解质失衡，加强支持疗法以提高机体的免疫功能，并注意保护其他脏器[13]。此外，患者高龄、合并糖尿病和有胃切除病史，联用抗菌药物、糖皮质激素和茶碱类药，药物本身可诱发患者胃肠功能紊乱、食欲减退，因此，营养支持治疗对提高患者综合治疗效果是必要的，需综合评估患者的营养状态，给予合理的肠外营养配给。

本案例中，临床药师通过发挥自身的专业优势，结合患者的病理生理特点，利用病原学检测参与患者感染的治疗，并对其进行药学监护，充分发挥和体现了临床药师在疾病治疗中的作用和价值。

参考文献

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[13]刘瑞琪.慢性阻塞性肺病急性发作合并糖尿病的临床分析[J].安徽医学，2012，33(4)：467-468.

Pharmaceutical Care for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Combined with Diabetes by Clinical Pharmacists

HU Jiali1， MIAO Miao2， LIU Jun2

(1.Dept.of Pharmacy, Wuhu the First People’s Hospital, Anhui Wuhu 241001, China; 2.Dept of Pharmacy, Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Anhui Wuhu 241001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the role of clinic pharmacists in anti-infection therapy in treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease combined with diabetes. METHODS: To introduce the treatment process of anti-infection therapy in treatment of one patient with chronic obstructive pulmonary disease and diabetes participated by clinical pharmacists. RESULTS: In view of the elderly patient had diabetes combined with immune system diseases, according to the patient’s symptoms, signs and pathogen detection and some other laboratory test results, the clinical pharmacists adjusted anti-infection therapy scheme and provided pharmaceutical care through the adverse drug reactions, infusion speed and drug interactions, etc. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists bring their pharmaceutical specialty into full play through participating in the adjustment of anti-infection therapy scheme, which can promote the safe and effective medication in clinic and reflect the professional value of the clinical pharmacists.

KEYWORDSClinic pharmacists; Anti-infection therapy; Chronic obstructive pulmonary disease; Rational drug use

(收稿日期：2015-09-01)

中图分类号R969.3

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)04-0563-03

#通信作者：主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：xiaoyu234561@sina.com

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：857641326@qq.com