某院2015年抗菌药物使用情况分析及合理用药评价

2016-12-27张燕玲张喜民冯焕村

中国医药导报 2016年29期

张燕玲　张喜民　冯焕村

[摘要] 目的了解某院抗菌药物的使用情况以及对用药合理性进行评价，为合理使用抗菌药物提供参考。方法按限定日剂量（DDD）法，对某院2015年度所有抗菌药物排序前20位的药物销售金额及用药频度（DDDs）进行统计，得出排名前3位的药品并进行分析，了解该院抗菌药物的总体使用情况。对该年度的医嘱处方点评资料进行收集统计，并结合具体处方实例说明该院的不合理用药情况，分析可能原因并给出可行建议。结果销售金额排名前3位的药物分别是注射用头孢呋辛、注射用头孢替安、注射用头孢吡肟，用药频度（DDDs）排名前3位的药物分别是注射用头孢呋辛钠、头孢呋辛酯胶囊、小檗碱片。从该院2015年抗菌药物专项处方点评结果统计可看出该院在抗菌药物使用方面存在药物选择不当（占36.58%）和用法用量不规范（占28.01%）等问题。结论抗菌药物在该院临床使用基本合理，但也存在不足之处，希望通过专项治理和药师干预，加强抗菌药物的使用监督和管理，促进合理用药。

[关键词] 抗菌药物；用药分析；合理用药；处方点评

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（b）-0115-04

[Abstract] Objective To learn about the use of antibiotics in a hospital and evaluate rational use of drugs， so as to provide a reference for rational use of antibiotics. Methods By the defined daily dose （DDD）， sales amount and DDDs of top 20 antibiotics among the total of the year 2015 in a hospital were counted to get and analyze the first three places， to learn about overall use of antibiotics in this hospital. Materials on reviewing prescription instructions for the year were collected to show irrational drug use in this hospital with specific prescription instances， possible causes were analyzed and practical recommendations were given. Results The top 3 antibiotics in respect of sales amount were Cefuroxime sodium for Injection， Cefotiam for Injection and Cefepime for Injection， the top 3 antibiotics in respect of DDDs were Cefuroxime sodium for injection， Ceruroxime axetil Capsules and Berberine Tablets. According to statistical results of special prescription comments on antibiotics in this hospital for the year of 2015， there was some non-standard selection （36.58%）， usage and dosage （28.01%） of antibiotics in the hospital. Conclusion The antibiotics were basically reasonable for clinical use in the hospital， but there were still shortcomings. It is expected that supervision and management of antibiotics can be further strengthened through specialized administration and intervention of pharmacists， thus promoting rational use of antibiotics.

[Key words] Antibiotics； Medication analysis； Rational drug use； Prescription comments

我国抗菌药使用的特点是两高两低，即：使用率高，使用起点高；送检率低，合理性低[1]。抗感染药物是临床应用最广泛的药物之一，在抗感染药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，由于不合理应用也导致了不良反应增多、细菌耐药性增长及治疗失败等不良后果。在新型抗生素开发资源逐渐枯竭的同时，细菌耐药性正在日益增长，大概在使用抗生素70年后由于细菌耐药性使得原本很容易治疗的细菌感染都会成为不治之症，再让人类陷入无药可用之地[2]。据统计，约有34%的患者发生药物不良反应的原因与用药不合理有关[3]。WHO 将“合理用药”定义为：患者所接受的药物治疗方案符合其临床需求，药物剂量满足其个体化需求，在足够长的时间内具有最低的成本[4]。本研究通过对某院2015年抗菌药物使用情况的统计分析以及医嘱处方点评，为临床合理、安全、有效、经济地应用与规范管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从武警广东总队医院HIS系统统计该院2015年全年抗菌药物使用数量及金额以及该年度抗菌药物的医嘱及处方点评资料。

1.2 调查方法

根据全院使用数量对各种抗菌药物的数据包括使用总量、金额等进行表格整理并排序，此次调查统计药物为50种，为方便比较和阐述，选取前20种药物进行进一步统计，获得排名前3位的药品并进行分析，以世界卫生组织推荐的限定日剂量（DDD）法分析方法[5]为依据，统计分析前20种药物的种类、销售金额及用药频度（DDDs）值等数据。抗菌药的DDD值为成人每日的平均用药剂量。各个抗菌药的DDD值参照《中国药典》2015年版[6]、《新编药物学》第17版[7]和药品说明书中的成人每日常用平均剂量进行计算。DDDs=某抗菌药年消耗量/其药的DDD值，该值越大，表示该药的使用频率越高，反映临床对该药的选择倾向性大。DDDs序号比值：以金额序号除以DDDs序号，即得到序号比值。序号比值是反映购药金额与用药人数是否同步的指标，比值接近1表示同步较好，反之较差[8]。

通过对该年度的医嘱处方点评进行整理分析，总结主要的不合理用药类型，结合具体实例对该院抗菌药物用药合理性进行分析评价。

2 结果

2.1 按使用量排序前20种药物及其DDDs

用药频度DDDs排名前3位的是注射用头孢呋辛钠、头孢呋辛酯胶囊以及小檗碱片，其中注射用头孢呋辛钠以2倍以上的优势成为DDDs最大的抗菌药。见表1。表1可反映该院临床在抗菌药物使用方面的选择倾向性。

2.2 按使用金额排序前20种药物及其DDDs排序

按使用金额排序的前20种抗菌药物中头孢菌素类有9种，喹诺酮类、硝基咪唑类、其他β-内酰胺类各2种，青霉素类、大环内酯类、林可霉素类、抗真菌药、其他抗生素类各1种。销售金额排序前3位的均为头孢菌素类，分别为注射用头孢呋辛钠、注射用头孢替安、注射用头孢吡肟。DDDs前3位的药物分别为注射用头孢呋辛钠、头孢呋辛酯胶囊以及小檗碱片，表明该院临床对这3种抗菌药的选择倾向性比较大。在这前20种抗菌药物中口服药只有2种，注射用药物比例占90%，从某一角度表明注射用药物价格较口服药要高。购药金额序号与DDDs序号比值各药差距较大，最小的注射用头孢吡肟为0.15，最高的头孢呋辛酯胶囊为6.50，表明该院购药金额与用药人数同步性较差。见表2。

2.3 抗菌药物不合理使用情况

该院不合理用药情况主要有选择药物不当、用法用量不规范、用药时机不当、联合用药指征不明、无适应证用药、越级使用以及重复用药等情况，其中选用药物不当和用法用量不规范所占比例分别达到了36.58%和28.01%。见表3。

3 讨论

3.1 头孢呋辛使用量和用药频度排名

全部使用量统计排序并不能反映该院临床医生对抗菌药物的选择倾向性，主要受用药剂量影响，表1中列出了使用量前20种抗菌药的用药频度DDDs，不难看出由于使用方便，口服剂型得到医生和患者的认可，特别适合于门诊患者的治疗，DDDs前10位的品种口服剂型就占了9种。

就具体药物而言，使用量和DDDs都排在第1位的注射用头孢呋辛钠，本品为第二代头孢菌素类抗生素，唯一兼具抗革兰阳性和阴性菌的广谱抗生素，对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶相当稳定[9]。头孢呋辛钠与同类产品相比较，价格比较适宜，更易被广大患者接受，这是其在临床上倍受青睐的重要原因[10]。

3.2 头孢菌素排名靠前的合理性分析

头孢菌素类对细菌的选择作用强，较为安全，具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较青霉素类少见，是一类高效、低毒的重要抗生素[11]，这从表1中可以看出，头孢菌素类抗菌药无论在使用量还是购药金额上都占有较大的比例。由表2可看出注射用头孢呋辛钠的序号比值等于1，说明该类抗菌药购药金额与用药人数的同步性很高。

3.3 医嘱处方点评实例分析

医嘱处方点评是提高临床药物治疗水平的重要手段。抗菌药物在临床使用不合理的表现主要有药物选择不当、用法用量不规范、无适应证用药、预防用药时机不当、重复用药、联合用药指征不明确以及越级使用等[12]。

选药不合理主要是指选择的抗菌药物对于患者来说并不是最合适的，包括疗效、费用等，可能是针对的菌类不适宜或者用药起点过高等。青霉素类、头孢菌素类及克林霉素等属时间依赖性的抗生素，此类抗生素无抗菌后效应，其杀菌效果主要取决于体内血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，半衰期一般较短，每日1次给药血药浓度有很长一段时间低于最低抑菌浓度，不合理，正确的给药方案是剂量不必增大，分成每日3～4次给药[13]。

具体实例：某患者经诊断为上呼吸道感染，医生给其开了注射用头孢哌酮他唑巴坦静滴和口服头孢呋辛酯胶囊。分析：上呼吸道感染多为病毒引起，有自愈性，予以对症治疗即可。若为细菌感染或病毒继发细菌感染的，方可使用抗菌药物。可选青霉素或口服大环内酯类或一、二代头孢菌素。《抗菌药物临床应用指导原则》[14]中明确规定，对于轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。该患者使用的药物为头孢哌酮他唑巴坦。存在问题：①选药不适宜。②用法用量不适宜。注射用头孢哌酮他唑巴坦属于时间依赖性抗菌药物[15]，根据说明书，给药量为每次2 g，每8小时或12小时静滴1次。该处方的用量为2 g，1次/d，不能保证维持有效的血药浓度。③联合用药不适宜。该患者头孢哌酮他唑巴坦静滴外，还服用头孢呋辛酯胶囊。头孢哌酮他唑巴坦属于加酶的三代头孢菌素，头孢呋辛酯属二代头孢菌素，不符合抗生素序贯疗法用药原则[16]。

无指征用药，顾名思义，就是在无法判断是否需要使用抗菌药的情况下使用抗菌药。《抗菌药物临床应用指导原则》规定，诊断为细菌性感染者，方有应用抗菌药物指征。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微牛物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以及病毒感染者，均无应用抗菌药物指征[17]。例如处方中犹如以下情况的并不少见：处方诊断为腹痛查因，尚未做出最后诊断即使用抗生素。

用药时机不当主要针对的是医嘱点评，主要包括术前用药时机不当，术后用药时间过长。具体实例：某住院患者因右腹股沟直疝进行手术，该手术为Ⅰ类切口手术，手术过程中有补片置入，留插尿管，可预防性使用抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《围术期预防应用抗菌药物指南》[18]，围术期预防使用抗菌药物应在术前0.5～2.0 h内给药，或麻醉诱导时（切开皮肤前30 min）给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。术后用药应不超过48 h。长时间放置引流管或引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。本病例未在术前预防用药，术后用药达5 d。

出现以上各类问题的原因是多方面的，从医嘱处方点评来看主要是临床医生对各类抗菌药物的合理应用知识掌握还不够，尤其是对临床药理学、药代动力学、药品不良反应方面的知识不足[19]，但也不排除在开具处方过程中存在随意性和自主性。

4 结论

综上所述，不合理使用抗生素将导致细菌耐药性药物不良反应和医疗成本增加[20]，目前不合理使用预防性抗生素已成为细菌耐药性的主要原因[21]。医院在管理抗菌药物方面应当加大力度。除了建立并完善院内各项关于抗菌药物使用的制度外，还应大力开展医务人员岗前培训、开办各种药物应用讲座、举办抗菌药物学习班，普及合理用药观念，不断更新相关知识，提高医院抗菌药物治疗水平。各级药师应以现代药物学为基础，为学员们讲授药代动力学、药效学和药物经济学，强调药物使用中的合理配伍，进一步提高医务人员对抗菌药物合理应用的重要性的认识，规范抗菌药物在临床中的使用及管理，使患者用药安全和效果得到保证。

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