实施《抗菌药物临床应用指导原则》的成效分析

2016-04-14姚亚敏张莉孟现民张永信

上海医药 2016年5期

姚亚敏+张莉+孟现民+张永信

摘要《抗菌药物临床应用指导原则》（《指导原则》）是指导临床医师合理使用抗菌药物的纲领性文件，其从2004年印发、实施后，对规范临床合理使用抗菌药物、延缓细菌耐药性发展起到了积极的作用。本文从抗菌药物临床使用的行政管理、监测指标值以及细菌耐药性变化三大方面来总结《指导原则》实施10余年来所取得的成效。

关键词抗菌药物细菌耐药性临床应用

中图分类号：R197.323 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）05-0007-04

Effectiveness analysis on the implementation of the Guiding Principles for Clinical Application of Antimicrobial agents

YAO Yamin1*， ZHANG Li1， MENG Xianmin1， ZHANG Yongxin2**

（1. Department of Pharmacy， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China；

2. Department of Infectious Diseases， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The Guiding Principle for Clinical Application of Antimicrobial agents （Guideline for short） is a programmatic document for doctors to rationally use antibacterials. The Guideline has played an active role in standardizing the clinically rational use of antibacterials and delaying the development of bacterial resistance since its publication and implementation in 2004. This article summarizes the effectiveness made in more than ten years of the implementation of the Guidieline from three aspects such as the management of clinical application of antibacterials， the change of the monitoring index and the bacterial resistance.

KEY WORDS antibacterials； bacterial resistance； clinical application

抗菌药物在防治细菌感染性疾病中起着至关重要的作用。然而，抗菌药物的不合理使用也会导致不良反应增多、细菌耐药性加重和治疗失败等，给患者的健康、乃至生命带来严重影响。2004年8月，鉴于抗菌药物临床不合理使用现象泛滥及其导致的严重后果，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合印发了《抗菌药物临床应用指导原则》（《指导原则》）。这是一份全面、系统地规范抗菌药物临床合理使用的指导性文件，对指导临床医师合理使用抗菌药物、加强医疗机构使用抗菌药物的临床管理以及进一步提高抗菌药物的治疗效果、降低不良反应发生率、减少相关药源性疾病和延缓细菌耐药性发展都具有十分重要的意义。本文从抗菌药物临床使用的行政管理、监测指标值以及细菌耐药性变化这三大方面来总结《指导原则》实施10余年来所取得的成效。

1 行政管理继续完善

1.1 国家层面的相关规定不断完善

近年来，国家卫生计生委等印发了一系列有关抗菌药物临床使用的管理办法和技术规范，以加强抗菌药物的临床使用管理。其中，2004年印发了《指导原则》，对抗菌药物的临床使用及管理作了详尽的规定。2005年建立了“抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网”，实现了全国统一上报抗菌药物使用情况和细菌耐药性监测结果。2009年为继续推进抗菌药物的合理使用、规范医务人员的用药行为，卫生部又印发了《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，对氟喹诺酮类抗菌药物的使用和手术预防用药作了进一步的、更具体的规定。2011年起，卫生部还在全国范围内开展了为期3年的“抗菌药物临床应用专项整治活动”，制定了多项具体监测指标，对抗菌药物的品种、品规数以及使用强度、使用率进行严格控制，以促进抗菌药物的合理使用，并有效遏制细菌耐药性发展。2012年印发的《抗菌药物临床应用管理办法》是一部具有法律约束力的文件，其实施表明了我国政府严治抗菌药物滥用的巨大决心，使得对抗菌药物临床使用的管理上升到了法律层面，从严治理成为常态。2015年，鉴于10余年来致病菌组成及耐药性变化、新抗菌药物上市等因素，国家卫生计生委等组织修订了《指导原则》，印发了《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，进一步完善了抗菌药物的临床使用及管理的规定。

1.2 医疗机构的管理体系逐渐完善

为落实国家卫生主管部门的一系列政策和规定、推进抗菌药物的临床合理使用，我国各医疗机构均建立了由医务、感染、药学、临床微生物、信息、护理和质量控制等科（室）人员组成的抗菌药物临床使用管理团队。抗菌药物临床管理工作组不断健全抗菌药物临床使用管理制度，加强对院内抗菌药物临床使用指标的考核，定期进行抗菌药物处方点评、Ⅰ类切口手术预防用药专项点评，建立了渐趋完善的处方点评制度与奖惩制度。同时，充分利用信息化管理手段，促进抗菌药物临床使用相关各项管理制度的落实，并及时发布监测数据。此外，通过对临床医师和药师的抗菌药物处方资格进行管理，实现了对抗菌药物临床使用全过程的监控。随着对抗菌药物临床合理使用的有效管理，医疗机构的抗菌药物使用种类减少、使用量下降，医务人员越级使用的情况减少，不规范处方数减少，医务人员对抗菌药物的认识和合理使用水平明显提高[1-2]。例如，西南地区某医院加强抗菌药物临床管理后，其抗菌药物使用率从57.8%下降到31.1%，临床医师不合理用药比例从23.7%下降到6.0%，有指征用药比例则从76.3%提高到了94%[3]。

1.3 临床药师学科队伍不断成长

我国临床药师学科的发展起步较晚。随着国家卫生管理体制改革的不断深入、《指导原则》的贯彻落实，医院的临床药学工作也越来越受到政府和医疗机构管理者的重视。《抗菌药物临床应用管理办法》规定，二级及以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责为本机构内抗菌药物的临床使用提供技术支持，参与抗菌药物临床使用管理工作，协助临床医师合理使用抗菌药物。具体而言，临床药师通过参与以抗感染治疗为主的临床查房、对Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物的管理、抗菌药物处方及医嘱专项点评、监测与评估抗菌药物临床使用基本情况、参与临床会诊等形式开展抗菌药物临床使用管理工作。通过临床药师的干预，医院门（急）诊患者的抗菌药物处方率、住院患者的抗菌药物使用率及使用强度、Ⅰ类切口手术的抗菌药物预防性使用率等指标值均有了明显改善，围术期预防性用药的合理性明显改善。临床药师通过参与抗菌药物的临床使用管理工作，卓有成效地促进了抗菌药物临床使用的规范化，提高了用药的合理性[4-5]。

2 监测指标值明显改善

来自全国抗菌药物临床应用监测网的监测数据显示，全国医院抗菌药物的使用率2013年为43.7%，较2006年的71.2%下降了27.5个百分点[6]；住院患者的抗菌药物使用率2014年为41.3%，较2010年下降21%；门诊处方使用抗菌药物的比例2014年为10.1%，较2010年下降6%[7-8]；Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的比例2010年为90%，2014年下降到41%；抗菌药物使用强度2006年为72.1，2013年下降到47[6]。从已发表的横断面研究可知，抗菌药物在医院的使用率确有一定程度的下降[9-11]，抗菌药物的药占比从2010年的25%下降到了2012年的13.8%[8]。总之，自实施《指导原则》以来，有关抗菌药物临床使用的各项监测指标值都得到了一定程度的改善，抗菌药物的临床使用逐渐趋于规范。

3 细菌耐药性得到有效遏制

目前，国内临床上常见的耐药菌主要有金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等。分析2005—2014年中国细菌耐药监测网的细菌耐药性监测数据可知，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus， MRSA）菌株的占比从2005年起逐年下降，从2005年的69%下降到2014年的44.60%[12-21]；MRSA中有92%的菌株对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑敏感，未发现耐万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺的菌株[21]。肠球菌属中粪肠球菌对多数测试用抗菌药物（除氯霉素外）的耐药率明显低于屎肠球菌，这两种菌中均见有少数耐万古霉素菌株，表型或基因型检测结果显示主要为V anA型、其次为V anB型或V anM型耐药。屎肠球菌对万古霉素的耐药率从2005年的0.4%上升至2014年的4.20%[12-21]。粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素的耐药性均处于较低水平。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases， ESBLs）菌株的检出率在2005—2010年间呈上升趋势，但自2011年起大肠埃希菌的检出率相对稳定，肺炎克雷伯菌的检出率则呈下降趋势[12-21]。大肠埃希菌中产ESBLs菌株的检出率高于肺炎克雷伯菌，但它们对碳青霉烯类抗菌药物、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂和头霉素类抗菌药物敏感（大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率为0.9%，对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为5.4%，对头孢西丁的耐药率为13.6%）[21]。铜绿假单胞菌对美罗培南的耐药率从2005年的32%下降到2014年的24.3%；鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率从2005年的39%上升至2014年的66.70%（表1）。这10年来，金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的耐药率逐年下降；大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌和粪肠球菌的耐药性没有得到改善，但上升趋势已得到遏制。通过规范抗菌药物的临床使用和加强医院控制感染的各环节管理，细菌耐药性得到了有效控制。

4 结语

自2004年实施《指导原则》以来，在各方的推动和努力下，抗菌药物的临床使用及管理取得了很大的进步。抗菌药物临床使用的管理制度越来越完善，医疗机构的抗菌药物临床管理体系逐步完善，临床医师用药基本做到了针对病原菌选用抗菌药物。近10年来细菌耐药性监测结果证实，临床上的一些主要和常见病原菌的耐药性趋于下降，这来之不易，令人鼓舞。

但是，加强抗菌药物临床使用管理、促进临床合理使用抗菌药物、控制细菌耐药性发展是一项长期的任务，相关工作仍任重道远。我们应坚持不懈地做好以下工作：①应不断提高病原菌标本的送检率和标本的合格率，提高病原菌的细菌培养试验比例。医师应懂得结合患者的临床表现来科学评价细菌培养试验结果，学会正确区分是正常菌群、污染菌还是病原菌所致结果。②医师应熟练掌握针对病原菌、依据药敏试验结果和感染性疾病的临床表现特点来合理选用抗菌药物的本领，且优先选用基本药物。③对在抗菌药物合理使用上存在较多不规范医疗行为的医院和科（室），需分级签署抗菌药物临床使用管理责任状，明确下达抗菌药物合理使用相关指标值，并将指标值直接纳入院领导、科（室）主任的目标管理考核及科（室）质量管理考核内容中。

参考文献

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