我院开展“合理用药月”活动对用药监管的成效分析

2016-12-27沈绍清李外任浩洋

中国医药导报 2016年29期

沈绍清　李外　任浩洋

[摘要] 目的探讨解放军总医院海南分院（以下简称“我院”）开展“合理用药月”活动对用药监管所取得的成效。方法我院于2014年7月开展“合理用药月”活动。通过收集活动前（2013年7月～2014年6月）和活动后（2014年8月～2015年7月）用药相关数据，从药费比、处方医嘱合格率、抗菌药物和辅助用药使用、医保用药等多个角度，回顾性分析活动前后相关用药指标的变化差异。结果通过开展“合理用药月”活动，我院药费比合理控制在37%左右，门、急诊和住院处方/医嘱合格率分别提升至94.21%、98.79%和98.89%；门、急诊和住院抗菌药物使用率分别控制在6.96%、38.40%和49.65%；Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率降至28.61%；抗菌药物使用强度下降了26.74%；总体、限制使用级和特殊使用级抗菌药物送检率分别提升至41.74%、53.86%和72.79%，辅助用药消耗金额构成比下降了17.25%；基本杜绝了医保拒付情况的发生。结论通过开展“合理用药月”活动，我院临床用药更加合理，并为下一步合理用药监管工作提供了思路。

[关键词] 合理用药；药费比；抗菌药物；辅助用药；医保用药

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（b）-0123-04

[Abstract] Objective To discuss the achievements of standardizing the use of drug after the implementation of the Rational Use of Drug Month （RUDM） in Hainan Branch of PLA General Hospital （“our hospital” for short）. Methods The RUDM had been implemented in our hospital in July 2014. The data of drugs use before （from July 2013 to June 2014） and after （from August 2014 to July 2015） the RUDM were collected. Drug cost ratio the qualified rate of prescripations， the use of antimicrobial agents and auxiliary drugs and drugs for insured patients were evaluated retrospectively. Then the changes of the use of drugs were analyzed before and after the implementation of the RUDM. Results After the RUDM， drug cost ratio was regulated to about 37%； the qualified rate of the prescriptions of outpatients， emergencies and inpatients were increased to 94.21%， 98.79% and 98.89% respectively； the antimicrobial utilization rate of outpatients， emergencies and inpatients were decreased to 6.96%， 38.40% and 49.65% respectively； the prophylactic use rate of antibiotics for typeⅠincision surgeries was reduced to 28.61%； antibiotics used density was decreased by 26.74%； delivered rate of microbial test sample of antibiotics for the overall， restrictive and special use were improved to 40.69%， 53.86% and 72.79% respectively； the constituent ratio of auxiliary drugs consumption was controlled by 17.25%； the rate of the refusal of payment to insured patients was near to zero. Conclusion After the RUDM， the use of drug was more standardized and the next administration thought was renewed for our hospital.

[Key words] Rational use of drug； Drug cost ratio； Antimicrobial agents； Auxiliary drugs； Drugs for insured patients

解放军总医院海南分院（以下简称“我院”）自2012年建院以来，始终按照“质量建院、内涵发展”的办院理念狠抓临床合理用药工作。为以更高的标准、更严的要求切实抓好该项工作，我院以国家、军队和行业政策法规、诊疗规范及用药指南为依据，于2014年7月在全院范围内开展了为期一个月的“合理用药月”活动（以下简称“活动”），以自查自纠、集中培训、检查督导等方式，对临床合理用药进行了集中整顿。本研究旨在对活动前后各项用药指标进行对比分析，介绍开展活动所取得的成效，为进一步规范药物临床使用和管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用我院信息系统（HIS）分别提取2013年7月～2014年6月（活动前）和2014年8月～2015年7月（活动后）整体用药、抗菌药物和辅助用药（包括维生素类、肠内外营养类、电解质类、神经营养类、增强组织代谢类和免疫调节剂）使用、医保用药等相关数据，并利用Excel进行计算处理。

1.2 方法

选取以下评价指标：药费比、处方医嘱合格率、抗菌药物使用率、Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率、抗菌药物使用强度（Antibiotics used density，AUD）、抗菌药物使用前病原学送检率、辅助用药消耗金额构成比、医保用药拒付率。其中AUD的计算采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（Defined daily dose，DDD）方法，DDD值根据《中国药典临床用药须知》2010年版[1]、《新编药物学》（第17版）[2]及用药说明书并结合临床用药习惯确定，某个抗菌药物用药频度（DDDs）=抗菌药物消耗量/DDD，AUD以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数表示[3]，AUD=（DDDs/同期出院患者人天数）×100，同期出院患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数。

1.3 “合理用药月”活动具体做法

活动期间，我院按计划开展了如下工作：①利用院周会、办公网、手机报等渠道进行动员宣传，营造氛围，引起医务人员的高度重视；②结合《抗菌药物临床应用管理办法》[4]、《围手术期预防应用抗菌药物指南》[5]和《临床诊疗指南·肠外肠内营养学分册》[6]等合理用药相关政策法规、指南规范，制作合理用药口袋书，供医务人员集中学习；③利用学术讲堂，进行合理用药专题培训，提高医务人员合理用药技能；④定期组织临床、药学、感染管理、经济管理等科室，通过指标数据分析结合典型病例讨论的方式，开展合理用药点评交流会，对于不合理用药问题集中梳理整顿；⑤组织医务人员进行合理用药考核，进一步检验和巩固活动成效，提高合理用药意识和水平。

2 结果

2.1 药费比

药费比是我院“十率导航”指标之一，要求不超过40%。活动前我院各月药费比相对偏高，其中2013年9月、10月和2014年1月均超过目标值，分别达到了40.02%、41.35%和43.04%，而活动后各月药费比均平稳运行在37%左右，全部达标。见图1。

2.2 处方医嘱合格率

按照处方管理有关规定[7-8]，我院每月随机抽取门诊处方105张、急诊处方55张、住院医嘱单30份进行点评。相较于活动前，活动后我院处方医嘱合格率均有明显提升，均达到94%以上。见表1。

2.3 抗菌药物使用率

国家规定，综合医院抗菌药物使用率为门诊不超过20%，急诊不超过40%，住院不超过60%[9]。通过活动，我院抗菌药物使用率得到较好控制，符合国家要求，结果见表2。

2.4 Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率

按照国家要求，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）等7种Ⅰ类切口手术原则上不预防使用抗菌药物[9]。我院每月随机抽查30份Ⅰ类切口手术和全部7种Ⅰ类切口手术病例进行点评。通过活动，我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率均明显下降，结果见表3。

2.5 住院患者AUD

国家要求，综合医院住院患者AUD力争控制在每百人天40 DDDs以下[9]。活动后，我院住院患者AUD得到明显控制，较活动前下降了26.74%，但离国家标准尚有一定差距，结果见表4。

2.6 抗菌药物使用前病原学送检率

抗菌药物使用前应采集血液等无菌部位样本进行病原学微生物送检，总体、限制使用级和特殊使用级别抗菌药物病原学送检率分别不低于30%、50%和80%[9]。通过活动，我院各级送检率均有一定程度提高，基本达到国家要求。见表5。

2.7 辅助用药消耗金额构成比

专家指出大部分辅助用药适应证表述宽泛、疗效不够确切、缺乏循证医学证据、临床应用普遍甚至易出现滥用倾向[10-11]，我院对本类药物使用情况予以高度关注，并已将其列入院重点监管药品目录。通过活动，该院辅助用药消耗量得到了明显控制，消耗金额构成比较活动前下降了17.25%。见图2。

2.8 医保用药

我院医保患者收容量占总收容量的43%以上，社保部门定期对医保患者用药进行审查，对不合理用药的予以拒付。我院很少发生医保拒付，尤其活动后，基本杜绝了医保拒付情况的发生。

3 讨论

3.1 成效分析

我院作为一所异地新建的三甲综合医院，始终以法律法规为准绳、以指南规范为依据、以自身现状为出发点，不断借鉴其他医院合理用药监管工作的先进经验，积极探索适合自身持续健全发展的工作模式。从本研究可以看出，我院有着相对完善的合理用药监管机制以及良好的合理用药意识，尤其通过开展活动后，在药费比控制、抗菌药物使用、辅助用药使用、医保用药等方面均得到进一步规范，取得了显著的成效：药费比持续平稳合理运行；处方医嘱质量明显提高；抗菌药物使用率符合要求；Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率降幅明显，达到了国家要求；各级抗菌药物使用前病原学送检率均较前改善，基本达标；辅助用药使用量较前控制，用药结构更加合理，及时遏止了药物滥用倾向；医保政策更加掌握，医保用药更加合理等。

3.2 持续改进

当然，我院目前用药监管仍需加强和改进，比如药费必须进一步控制，处方质量仍有待提高，住院患者AUD仍需进一步控制，抗菌药物使用前病原学送检仍需加强，辅助用药使用仍需持续关注等。

药费比管理：取消药品加成是新医改的举措之一，目前国内已有多家公立医院成为试点[12-14]。近来，国家卫计委等五部委指出，要控制公立医院医疗费用不合理增长，力争到2017年医院药费比（不含中药饮片）总体下降到30%左右[15]。我院目前尚保留原有药品加成模式，且药费比计算过程包含了中药饮片费用，若扣除以上两方面因素，我院药费比有望与国家目标吻合。

处方质量管理：由于建院时间不长，运营前期实行员工从院本部抽组轮换逐步向属地化引进过度机制，导致人员流动性相对大，医务人员对本院各项制度、信息系统、工作站环境等不够熟悉，对开具处方的规范性打了折扣。后期管理应注重主动作为，加强培训、沟通、点评和监管力度，并适时将PDCA循环法和绩效考核机制引入处方管理[16-17]，以进一步提升处方质量。

抗菌药物管理： AUD是监测抗菌药物使用的重要指标之一，可以测算出住院人群暴露于抗菌药物的广度和强度，实现不同病区、医院、地区，甚至不同国家等不同水平的比较，能更准确地反映抗菌药物的消耗情况[18]。我院抗菌药物使用率控制较好，但所收治患者多为外院辗转而至，病情相对危重、感染相对复杂、联合用药多、住院时间长，这很可能是导致我院AUD偏高的原因。同时，为及时抢救感染危重患者，在预先采集微生物样本前经验性用药，是导致抗菌药物使用前病原学送检率不足的直接原因。继续加强医学、微生物、药学、感控、管理等多学科合作，使医务人员更好掌握当地甚至院内感染流行病学特点、细菌耐药现状和抗菌药物PK/PD特点，提高抗菌药物病原学送检率，结合药敏结果正确用药，仍然是降低AUD的有力措施。从监管角度看，AUD为院级综合指标，不同专科抗菌药物用药需求各异，需结合政策要求和专科用药实际，制订合适的目标分解值[19]，实行个性化管理考评，以确保全院整体符合国家标准。

辅助用药管理：由于目前尚无辅助用药的统一的定义和目录，国家尚未出台硬性的管理文件和量化的控制指标，为实际监管工作带来一定困扰。2015年国家卫计委强调，医疗机构要建立对辅助用药、医院超常使用的药品等的跟踪监控制度[20]，意味着随着医改进程的深入，辅助用药的使用管理将会变得越来越严格。下一步，应继续关注国家政策，参考各地关于辅助用药管理的先进做法，结合本院用药实际，进一步明确辅助用药的纳入范围，同时依据相关用药的指南规范，开展必要的循证药学研究，针对性制订专家共识和具体监管办法，辅以适当的考评措施，以期达到进一步规范辅助用药的使用和管理、优化医药资源的目的。

合理用药的原则是为患者提供安全、有效、经济、适宜的药物治疗，既是公共卫生事业的重要课题，也是全体医务人员的共同责任。加强临床用药监管，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期性工作任务，需要不断完善制度、健全机制和改进方法。只有致力将临床用药监管工作逐步转入标准化的管理轨道，才能更好地提升医院合理用药水平。

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