PPH合外剥内扎术治疗重度混合痔的临床观察

刘庆圣　邢占敏

摘要：目的：探讨PPH合外剥内扎术治疗重度混合痔的临床疗效。方法：100例混合痔患者行PPH合外剥内扎术（治疗组），100例行外剥内扎并直肠黏膜缝扎悬吊术（对照组），对比分析2组有效率、术后不良反应、住院时间、手术时间等指标。结果：2组有效率相似（P>0.05）。治疗组术后不良反应、手术时间、住院时间均低于对照组（P<0.05）。结论：PPH合外剥内扎术治疗重度痔疗效确切，术后不良反应少，手术时间及住院时间短。

关键词：PPH；外剥内扎；混合痔

中图分类号：R657.1文献标志码：B

文章编号：1007-2349（2013）08-0024-02

长期、大量的临床实践证明，外剥内扎术治疗混合痔，无论是何种分期，都疗效确切，治疗彻底，复发率小，但术后不良反应较多。研究选取本院2007年1月～2012年1月200例混合痔患者，其中100例行PPH合外剥内扎术，100例行外剥内扎术并直肠黏膜缝扎悬吊。随访3年，评价PPH合外剥内扎术治疗重度混合痔效果如何。报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组200例，男109例，女91例；年龄20～65岁，平均年龄47.5岁；病程1～30 a，平均10.5 a；Ⅲ度内痔124例，Ⅳ度内痔76例，结缔组织外痔110例，静脉曲张外痔80例，外痔水肿10例。其中治疗组男55例，女46例；Ⅲ度内痔60例，Ⅳ度内痔40例；对照组男54例，女45例。Ⅲ度内痔64例，Ⅳ度内痔36例。诊断标准参考痔临床诊治指南（2006版）。排除标准：（1）Ⅰ、Ⅱ度内痔者；（2）合并其它器官或多脏器功能不全；（3）一般情况差，严重营养不良；（4）合并肛周其它感染性疾病；（5）合并免疫系统疾病。2组在年龄、病程及病情等方面具有可比性（P>0.05）。2组除手术方式不同外，其余处理一致。

1.2治疗方法

1.2.1治疗组骶麻，根据痔核分布情况，取左侧或右侧卧位，常规消毒、铺巾。以1‰新洁尔灭棉球消毒直肠下段及肛管皮肤，充分暴露齿线上4 cm黏膜。以小圆针7号线于齿线上3～4 cm黏膜处从12点位开始行水平荷包缝合，并于3、6、9点各引入一牵引线。将吻合器旋开至最大，将钉头置入荷包以上，收紧荷包线打结，用带线器将荷包线及牵引线从钉仓两侧孔拉出。旋紧吻合器同时收紧荷包线和牵引线，至标志位置后击发吻合器并保持1 min（女性患者击发前须检查阴道后壁是否牵入），旋开吻合器后取出，检查切下黏膜是否完整。若有吻合口活动性出血，给予“8”字缝合止血。吻合口断端吻合欠佳处，也要进行“8”字缝合。若切除悬吊满意，则仅对外痔部分设计行切除处理。若遗留其中较大内痔或仍有部分脱出，则连同外痔部分，按外剥内扎术处理。

1.2.2对照组麻醉，体位选择及手术设计方法同治疗组。肛门拉钩显露下，检查痔核情况，进行手术设计。先用3～0可吸收线在左中、右后、右前、右中及前中距齿线约4 cm处行黏膜缝扎悬吊。然后据痔核分布情况，按传统外剥内扎术处理，注意保留足够黏膜桥和皮桥，尽量使术口成放射线形状，完成后指诊，若肛管有狭窄，可作黏膜或皮桥减张切口，防止术后肛门狭窄。

1.3疗效标准随访3年，判定疗效，疗效评定参照中医肛肠科病证诊断标准及国家中医药管理局制定的疗效评定标准。术后不良反应：疼痛、水肿、肛门坠胀、出血、尿潴留、发热、大便困难等。疼痛以程度表示，按VAS视觉疼痛评分法记分。记录手术时间及住院时间，住院时间以术后第1 d至出院当天进行比较，而非以入院时间比。疗效判定公式（尼莫地平法）：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95%；显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75%；有效：症状轻度，痔核略有缩小，疗效指数≥30%；未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈，疗效指数≥30%。症状分级量化评分标准，见表1、表2。

1.4统计学处理采用SPSS17.0统计软件包进行分析，数据以（ ±s ）表示，组间比较采用t检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组术后疗效见表3。2组术后疗效及3年后复发率相比差异无统计学意义（P>0.05）。

2.32组术后不良反应比较见表5。2组术后发热、肛门坠胀发生无明显差别（P>0.05）（发热相比P=0.80，肛门坠胀相比P=0.71）。而术后疼痛评分、出血、水肿、排便困难、尿潴留方面差异有统计学意义，各P值分别=0.03，0.01，0.04，0.02，0.04（P<0.05）。

3讨论

PPH术治疗痔已有十几年，主要用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔以及反复出血的Ⅱ度内痔。重度混合痔，因其反复脱出，致部分直肠下段黏膜松弛，肛垫下移，故可用PPH术切除部分松驰黏膜有痔体，起到“悬吊”作用[1]。单纯的PPH术切除痔核不完整，且不能同时处理外痔，脱垂明显者，其悬吊效果也不很理想，以往认为Ⅲ、Ⅳ度混合痔伴结缔组织外痔是其禁忌，但此为相对的、而非绝对不可行。将松驰的直肠黏膜缝扎，产生无菌炎症反应，疤痕粘连，也产生类似“悬吊”作用。今采用PPH术结合传统外剥内扎术及外剥内扎术联合直肠黏膜缝扎治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔，均取得良好效果。

PPH术因其保留了部分肛垫且一次吻合，疼痛轻。又切除了松驰下移的直肠黏膜，使脱垂症状减轻或消失。阻断了痔核血供，控制出血，而且可使部分外痔萎缩。行PPH术时，荷包缝合要圆，在同一层面上，针连针，中间不能有间隔，以防黏膜切除不完整、黏膜断裂，引起术中难以控制的出血。虽说PPH术并发症少，但若处理不当，甚至比传统术式更多、更重。其术中并发症可有出血、腹痛、心率下降、下腹不适、吻合口撕裂等。术后不良反应有出血，主要是止血不完善、吻合口撕裂、钛钉脱落或感染所致；直肠阴道瘘的发生，主要是由于误将女性阴道后壁缝入缝合；肛缘水肿主要是术中扩肛牵拉过度，或上部淋巴回流阻断、转向下部回流；吻合口狭窄主要是荷包缝合过深，将大量肌层缝入吻合或感染后炎症增生；便急感及肛门疼痛主要是由于吻合口过低、接近齿线；其余不良反应可有肛旁脓肿、吻合口感染、盆腔感染、血栓外痔形成、肛门感觉性失禁、手术无效、复发、肽钉过敏等，所以一定要引起足够的重视。外剥内扎术后不良反应主要是疼痛，注意缝针不能过深，切除时尽量多保留皮肤，使术口呈线形，黏膜桥完整不断裂，少扎皮肤，这些可使疼痛减轻；出血主要由于创面未愈、痔核未扎死，若肛门紧缩可使每次排便均有血液，须术后定期指诊扩肛；水肿原因主要是炎症反应，局部血液循环障碍、细胞缺血缺氧，淋巴回流障碍。行外剥内扎术时，剥离不能过深，达括约肌表面即可，但须剥离干净，否则术后易水肿。术中使用电刀，止血彻底，可减少术中及术后出血，也避免创面结扎线多，可减轻术后因结扎线刺激引起的疼痛。

PPH术后结合外剥内扎，只是对其部分切除、悬吊不理想者进行处理，且吻合后，外痔部分可有不同程度的萎缩，因此手术创面少且小，须缝扎的痔核组织也少，其术后不良反应相应比单纯外剥内扎术要轻得多。2组术后不良反应经过中药薰洗，中药涂擦，微波治疗，HeNe激光照射，穴位贴敷，烫熨治疗等均可得到良好解决。

参考文献：

[1]柳青.吻合器在直肠黏膜脱垂手术中的应用[J].中国肛肠病杂志，2007，27（1）：37.

（收稿日期：2013-06-21）