小针刀肛门内括约肌松解术治疗重度混合痔的临床观察

司荣祥

【摘要】 目的 探讨小针刀肛门内括约肌松解术治疗重度混合痔的临床疗效。方法 334例重度混合痔患者， 按随机数字法分成治疗组（165例）和对照组（169例）。治疗组采用混合痔内扎外切术配合小针刀肛门内括约肌松解术治疗， 对照组单纯采用混合痔内扎外切术治疗。对比两组疗效。结果 治疗组患者术后肛门疼痛程度、 肛门水肿、肛门狭窄情况均优于对照组 （P<0.05）。治疗组愈合时间（10.0±1.6）d优于对照组（13.0±2.2）d （P<0.05）。结论 小针刀肛门内括约肌松解术治疗重度混合痔较传统方式疗效确切， 可明显降低术后并发症。

【关键词】 小针刀；混合痔；括约肌松解术；疗效观察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.086

重度混合痔病程长、病情重， 给患者造成较大的心理压力。手术治疗是主要的治疗方法。但术后并发症的发生率高， 易出现切口生长缓慢、医源性肛裂、甚至术后较术前水肿更严重等情况。作者采用混合痔内扎外切术配合小针刀肛门内括约肌松解术进行治疗， 取得了明显的临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 随机选取2015年3～10月于沈阳市肛肠医院就诊的Ⅳ度内痔伴环形炎性或血栓型外痔的重度混合痔患者334例， 均符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组制订的《痔临床诊治指南（草案）》[1]中混合痔的诊断标准， 肛门局部检查示内痔、外痔在齿状线同一部位连成一体， 内痔脱出嵌顿， 外痔环形水肿。纳入标准：①符合重度混合痔的诊断标准；②年龄18～84岁；③未使用其他药物治疗者或已经停药>2周；④无糖尿病、肺结核、白血病、高血压、心脏病等病变， 身体健康者；⑤依从性良好者。按随机数字法分成治疗组（165例）和对照组（169例）。治疗组男84例， 女81例；年龄19～84岁， 平均年龄（43.2±16.2）岁；病程3～28年。对照组男89例， 女80例；年龄18～75岁， 平均年龄（47.2±15.3）岁；病程4～32年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组均采用骶管麻醉， 患者取截石位， 常规消毒铺巾， 行直肠指诊及肛门镜检查[2]。

1. 2. 1 治疗组 采用混合痔内扎外切术配合小针刀行肛门内括约肌松解术。首先于外痔水肿最明显处用手术刀将外痔切开， 组织钳与切口内剥离外痔内曲张静脉团， 水肿组织及血栓等， 剥离至同位齿状线处， 弯钳钳夹同时位内痔， 以此方法按外痔水肿从重到轻的程度处理外痔及内痔， 保留>0.5 cm的皮桥及>1 cm的黏膜桥， 处理完毕后， 再于距离肛门5时位1 cm处， 平行于肛门做0.5 cm放射状切口， 食指在肛门内引导下， 首先摸到内括约肌与外括约肌交接处， 即括约肌间沟， 括约肌间沟以上部分环绕直肠壁的环形肌肉即为肛门内括约肌， 小针刀于切口内切断约0.5 cm内括约肌， 括约肌松解完毕后， 给予切口内填塞止血纱条， 如有明显出血， 切口可给予缝合1针。

1. 2. 2 对照组 采用单纯混合痔内扎外切术。单纯混合痔内扎外切术。术后均给予二级护理， 半流食， 外用本院消痔膏1 g， 2次/d外用及消炎栓1.75 g， 2次/d纳肛换药， 痔疮止痛浸膏10 g， 2次/d坐浴（松解口缝合的不必坐浴）， 红光理疗2次/d。

1. 3 观察指标及评定标准 观察两组肛门疼痛程度、肛门水肿情况、肛门狭窄情况及术区愈合时间。①肛门疼痛程度评定标准：Ⅰ度：患者感觉疼痛轻微， 不需要服用止痛药；Ⅱ度：患者感觉疼痛难忍， 口服止痛药疼痛缓解；Ⅲ度： 患者感觉术区疼痛剧烈， 口服止痛药不能缓解， 需要肌内注射杜冷丁缓解疼痛。②肛门水肿评定标准：Ⅰ度：范围占肛缘1/5～1/3；Ⅱ度：范围占肛缘1/3～3/4；Ⅲ度：水肿范围占肛缘3/4到环形水肿。③肛门狭窄评定标准：按国家中医药管理局1995年制定的《直肠肛门狭窄诊断标准》[3]：轻度狭窄：食指第2关节不能纳肛；中度狭窄：食指第1关节不能纳肛；重度狭窄：食指尖不能纳肛。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗组患者术后肛门疼痛程度、 肛门水肿、肛门狭窄及愈合时间均优于对照组 （P<0.05）。见表1。

3 讨论

混合痔是一种以发生于肛门同一方位齿状线上下， 静脉曲张形成团块， 内外相连、无明显分界线为主要表现的痔病类疾病。单纯混合痔内扎外切术为混合痔治疗的经典方法， 临床上多配合消痔灵注射术加强疗效。对于轻度混合痔（肛缘某一点位的混合痔非环形或半环形）， 采取外切内扎术， 术后效果尚可， 偶有少数病例出现肛门狭窄[2]， 切口愈合缓慢， 甚至造成医源性肛裂， 需要重新手术；而对于重度混合痔， 术后并发症的发生率高， 切口生长缓慢或造成医源性肛裂的情况更是屡见不鲜， 甚至术后较术前水肿更严重， 患者难以接受。

分析术后水肿、切口不愈合、肛门剧痛的原因， 作者认为与肛门内括约肌痉挛相关。肛门内括约肌具有消化道肌层固有特性， 易于痉挛， 持续性痉挛使肌组织结构改变， 可致肛裂。作者在临床中观察到， 有的单纯混合痔患者在术前就存在肛门内括约肌痉挛， 行传统术式后， 虽然肛门损伤不大， 但出现了肛门疼痛难忍， 甚至因切口不愈合， 造成医源性肛裂。肛门内括约肌痉挛时， 可造成局部血液及淋巴回流不畅， 血浆及淋巴液外溢至皮下组织而造成局部水肿， 剧痛刺激肛门内括约肌痉挛收缩， 加重疼痛及水肿。即使不水肿， 肛门痉挛紧张， 也造成术区血运不佳， 创面营养不良， 导致术区切口引流不畅， 分泌物存积创面内， 造成切口愈合缓慢， 甚至不愈合。

作者观察在临床上配合小针刀行肛门内括约肌松解术， 有效的改善了肛门痉挛， 松弛的肛门血运循环及淋巴回流通畅， 减少了水肿及疼痛， 创面引流通畅， 血运充分， 创面营养良好， 利于创面愈合[3]。有的患者麻醉后肛门松弛， 两指纳肛顺利， 但术后发现肛门紧张， 创面生长不良， 总结其原因， 患者未麻醉时肛门紧张度高（肛门直肠压力提示肛管收缩压高）， 术者术前应仔细查看患者， 若发现肛门紧张， 就应行肛门松解术， 不要被麻醉后的局部表现蒙骗， 而且小针刀对肛门的损伤极小， 对肛门功能的保护更好， 暂未发现肛门失禁的病例[4]， 故该术式较为安全， 疗效满意， 值得推广。

参考文献

[1] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. 痔临床诊治指南（2006版）. 中华胃肠外科杂志， 2006， 9（5）：461-463.

[2] 李春雨. 肛门括约肌切断术治疗多发混合痔58例临床分析. 中华现代外科学杂志， 2005， 2（16）：1497-1498.

[3] 王泽伟， 左国星. 肛门疾病手术中采用括约肌松解术的临床观察. 中外妇儿健康（学术版）， 2011（2）：71-71.

[4] 高兰华. 陈旧性肛裂改良后方外括约肌皮下部切断加内括约肌松解术的疗效观察. 当代医学， 2014（32）：72-73.

[收稿日期：2016-02-28]