左卡尼汀联合连续性肾脏替代治疗对CHF病人心功能、鸢尾素、NT-proBNP水平的影响

摘要" 目的：探讨左卡尼汀联合连续性肾脏替代治疗（CRRT）对充血性心力衰竭（CHF）病人心功能、鸢尾素、N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平的影响。方法：选取2020年1月—2021年12月西安市第九医院收治的CHF病人154例，按照治疗方法分为观察组、对照组，各77例。在常规治疗基础上，对照组以CRRT治疗，观察组以左卡尼汀联合CRRT治疗。比较两组临床疗效、心功能指标、氧化应激指标、血清标志物指标、安全性。结果：观察组临床疗效总有效率为90.91%（70/77），高于对照组的74.03%（57/77），差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组心功能指标每搏输出量（SV）、心排血量（CO）、左室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）均高于对照组（P＜0.05）。治疗后观察组8-羟化脱氧鸟苷（8-OHdG）、髓过氧化物酶（MPO）、NT-proBNP水平低于对照组（P＜0.05），谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、鸢尾素水平高于对照组（P＜0.05）。治疗期间，观察组不良反应发生率为12.99%，对照组不良反应发生率为9.09%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：左卡尼汀联合CRRT治疗CHF病人，可改善病人心功能和氧化应激水平，上调鸢尾素表达，降低NT-proBNP水平，且安全性较好。

关键词" 充血性心力衰竭；连续性肾脏替代治疗；左卡尼汀；心功能；鸢尾素；N末端B型脑钠肽前体

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.020

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是病人心排出量降低不能满足机体正常的代谢需要，

基金项目" 陕西省科技统筹创新工程计划项目（No.2020TZC-S-15-12）

作者单位" 西安市第九医院（西安 710054）

通讯作者" 赵静，E-mail：24562507@qq.com

引用信息" 危娜，赵静，邵洁，等.左卡尼汀联合连续性肾脏替代治疗对CHF病人心功能、鸢尾素、NT-proBNP水平的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（19）：3564-3568.

血液灌注不足和回心血量减少等心脏循环功能障碍［1-2］。CHF症状有呼吸困难、乏力、体液潴留、全身水肿，严重危及病人生命健康［3］。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是通过透析滤过的方式，以体外连续性血液净化清除血液中的水和有毒物质，既往是急慢性肾衰竭的常用治疗方案［4］，近几年应用于CHF的治疗，在清除CHF病

人水钠潴留及减轻心脏前后负荷方面发挥较好的治疗作用［5］。但常规药物治疗及CRRT治疗对于损伤的心功能并无明显的逆转作用［6］。左卡尼汀是一种调节机体脂肪代谢的重要物质，可促进心肌细胞内葡萄糖氧化改善心肌能量代谢，对于CHF病人心肌能量代谢异常引起的心脏重构有较好的作用。也有报道显示，鸢尾素（irisin）、N末端B型脑钠肽前体（N-terminal B-type brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）在CHF病人中呈现异常表达，并与病人的病情进展有密切关联［7-8］，既往临床中常用作心肌梗死、心力衰竭、冠心病、心绞痛等心血管类疾病的诊断、疗效评估的重要标志物。本研究对CHF病人给予左卡尼汀联合CRRT治疗，观察其对CHF病人心功能、鸢尾素、NT-proBNP的影响。

1" 资料与方法

1.1" 一般资料

选取2020年1月—2021年12月我院收治的CHF病人154例，按照治疗方法分为分为观察组、对照组，各77例。观察组，男38例，女39例；年龄50～75（61.27±8.98）岁；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅲ级34例，Ⅳ级43例；左室射血分数（LVEF）为（40.71±4.02）%，心率（100.21±10.43）次/min，收缩压（129.38±13.23）mmHg，舒张压（82.38±9.92）mmHg。对照组，男40例，女37例；年龄50～75（62.83±9.27）岁；NYHA心功能分级：Ⅲ级39例，Ⅳ级38例；LVEF为（39.02±4.99）%，心率（101.23±11.23）次/min，收缩压（127.92±12.76）mmHg，舒张压（81.33±9.08）mmHg。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准（伦理批件号：KYLL20200110）。

1.2" 纳入标准

1）经超声心动图、血常规生化检查确诊为CHF，符合《急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》［9］中CHF诊断标准，即病人伴有呼吸困难、乏力、踝部水肿、心动过速、心脏杂音、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、超声心动图异常、左室增大等症状，LVEF＜40%，NT-proBNP≥400 ng/L；2）年龄50～75岁；3）对CRRT治疗能够耐受；4）对左卡尼汀等治疗药物无过敏史；5）病人家属签署知情同意书。

1.3" 排除标准

1）合并其他心脑血管疾病等；2）入组前已接受其他治疗方案干预的病人；3）未严格执行治疗方案的病人；4）中途各种原因自愿退出的病人；5）观察指标数据统计不完整的病人。

1.4" 治疗方法

1.4.1" 对照组

采用常规治疗结合CRRT治疗，常规治疗包括：呋塞米片（天津力生制药股份有限公司生产，国药准字H12020163，规格：每片20 mg，批号：P20191201A）口服，每次40 mg，每日3次；盐酸贝那普利片（北京诺华制药有限公司生产，国药准字H20030514，批号：NV576212）口服，起始剂量为2.5 mg，每日1次，若心力衰竭的症状未能有效缓解，可在2～4周后将剂量调整为5 mg，每日1次；酒石酸美托洛尔片（Astra Zeneca制药生产，国药准字H32025391，批号：AZ191010）口服，起始剂量为每次6.25 mg，每日2次或3次，以后视临床情况每数日至1周每次增加6.25～12.50 mg，每日2次或3次，最大剂量为每次50～100 mg，每日2次。CRRT治疗方案：采用HDC75型血液透析机（德国IBP医疗设备公司）及AV800型血液滤过器（德国费森尤斯公司）进行治疗，仪器工作模式设置为持续性血液滤过方式（CVVH）滤过，首先建立静脉血管通路，在病人的股静脉、锁骨下静脉处置管，血流量为150～200 mL/min，置换液流速20～30 mL/min，溶质置换方式为对流，抗凝以肝素钠注射液［国药集团容生制药有限公司生产，国药准字H20033326，规格：2 mL（12 500 U），批号：20200105A］，首次经皮下注射给药，剂量为5 000 U，后续以10～15 U/（kg·h）的剂量维持，每天持续治疗时间10 h，每周治疗3次。连续治疗3个月。

1.4.2" 观察组

在对照组治疗方案基础上增加左卡尼汀治疗，常规治疗药物用法用量及CRRT治疗操作方式与对照组一致，病人在CRRT治疗结束后给予左卡尼汀注射液［广州白云山明兴制药有限公司生产，国药准字H20123426，规格：5 mL（1 g），批号：20191210］静脉注射，剂量为20 mg/kg，在2 min内缓慢静脉推注，每日1次。连续治疗3个月。

1.5" 观察指标

1.5.1" 心功能指标

于治疗前、疗程结束后1 d采用DW-T6型多功能彩色多普勒超声诊断仪（深圳华侠健康医疗科技有限公司）检测病人心功能指标，包括每搏输出量（stroke volume，SV）、心排血量（cardiac output，CO）、LVEF、心脏指数（cardiac index，CI）水平。检查时病人一般取左侧卧位，将超声探头放置于病人的胸骨左缘、心尖区或剑突下以及胸骨上窝等部位，从多个切面获取心脏的二维M型彩色多普勒、频谱多普勒的相关数据，并记录病人的SV、CO、LVEF、CI。

1.5.2" 氧化应激指标及鸢尾素、NT-proBNP水平检测

分别于治疗前后采集病人空腹静脉血3 mL，以JIDI-20D台式多用途高速离心机（广州吉迪仪器有限公司）对样本进行离心，转速3 000 r/min，离心半径10 cm，离心时间15 min。分离得到的血清上清液标本以酶联免疫分析法检测8-羟化脱氧鸟苷（8-hydroxylated deoxy guanosine，8-OHdG）、髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）及鸢尾素、NT-proBNP水平，检测仪器为FlexA-200型酶联免疫分析仪（杭州奥盛仪器有限公司），试剂盒由天津阿斯尔生物科技公司提供。检测方法为：将血清样本置于酶标板上，并以试剂盒按同等比例稀释后作为标准对照，然后将所有样品在37 ℃恒温箱中孵育，45 min后在每孔中加入终止液100 μL，然后以磷酸缓冲盐溶液（PBS）进行冲洗3次，洗涤完成后每孔加入稀释后的待检样品0.1 mL于上述已经包被的反应孔中，并在每孔中加入酶标抗体0.1 mL，37 ℃孵育1 h，PBS洗涤后加入3，3′，5，5′-四甲基联苯胺（TMB）溶液终止反应，以上述酶标仪进行检测各标记蛋白的表达水平。

1.5.3" 安全性

统计两组病人治疗期间恶心呕吐、腹泻腹痛、高钙血症、贫血等不良反应发生情况。

1.6" 疗效评定标准

参照《老年慢性心力衰竭诊治中国专家共识》［10］制定。显效：治疗后各项症状完全消失，心功能分级提高≥2级；有效：症状得到显著好转，心功能分级提高1级；无效：临床症状无好转，心功能未改善。

1.7" 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计学处理。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2" 结" 果

2.1" 两组心功能指标比较

治疗后，观察组SV、CO、LVEF、CI均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2" 两组氧化应激指标比较

治疗后，观察组8-OHdG、MPO水平低于对照组，GSH-Px水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3" 两组临床疗效比较（见表3）

2.4" 两组血清学标志物水平比较

治疗后，观察组鸢尾素水平高于对照组，NT-proBNP水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

2.5" 两组不良反应发生率比较

治疗期间，观察组、对照组不良反应发生率分别为12.99%、9.09%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表5。

3" 讨" 论

CHF是最为严重的一种心力衰竭，在中老年人群中有较高的发病率，心肌梗死、心肌炎、基础合并症、炎症反应性疾病、免疫功能异常等多种危险因素均可促进CHF的发生发展。CHF病人具有症状复杂、病情进展快、治疗难度大、治疗周期长、预后效果差等特点［11］。对于CHF病人的治疗主要是围绕着利尿、扩血管、减轻心脏前后负荷而展开，除了常规的药物治疗外，近几年CRRT治疗CHF也不断被认可。CRRT通过滤过血液净化对机体炎性介质及其他内源性毒性溶质的高效清除作用，可以有效清除CHF病人发病过程中的水钠潴留，降低病人心脏前后负荷，迅速减轻病人肺水肿、全身水肿，进而缓解病人呼吸困难、乏力等症状［12］。随着临床应用的增多，发现虽然CRRT能够迅速缓解CHF症状，但对于已经出现的心脏重构和心肌代谢异常的逆转修复能力欠佳，如何进一步提高CHF病人的治疗效果已成为临床研究的重点。

左卡尼汀是机体能量代谢和脂质代谢过程中的必需物质，能够改善机体脂质代谢水平，具有调节心肌代谢的作用［13］。本研究中观察组病人在CRRT治疗过程中给予左卡尼汀辅助治疗，病人的临床疗效有显著的提升，表明左卡尼汀对于CHF病人有良好的治疗作用。这是因为左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中需要的体内天然物质，结构上属于氨基酸衍生物，当其进入机体后可迅速分布到病人的心脏组织中，参与到心肌细胞的脂肪酸氧化和葡萄糖氧化过程中［14］。CHF病人发病过程中心肌细胞处于缺血缺氧的损伤状态，此时心肌细胞膜和亚细胞膜通透性急剧升高，堆积的脂酰辅酶A可致心肌细胞膜结构改变，膜相崩解而导致唤醒的心肌细胞死亡［15］。另外，心肌细胞在缺氧状态时以糖无氧酵解为主，脂肪酸等堆积导致酸中毒，离子紊乱，心肌细胞自溶死亡。此时左卡尼汀可以使堆积的脂酰辅酶A进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行，增加心肌细胞的能量供应，有助于心肌细胞能量储备的重建，进而使心肌细胞的能量代谢过程恢复至正常状态［16］。另外，也有研究显示，左卡尼汀还能增加烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）细胞色素C还原酶、细胞色素氧化酶的活性，可以参与心肌细胞中毒的解毒过程［17］。左卡尼汀可改善心肌能量代谢、恢复心肌细胞正常的结构功能，CRRT可迅速缓解病人的水钠潴留、呼吸困难、乏力等症状，左卡尼汀与CRRT治疗的联合应用，分别从不同的作用机制和途径发挥协同增效的作用。本研究结果显示，观察组治疗后心功能指标SV、CO、LVEF、CI均明显提高，提示病人的心功能得到明显改善。

CHF病情进展过程中氧化应激损伤发挥了重要作用，8-OHdG、MPO、GSH-Px均为氧化应激反应中重要的调节因子，其中8-OHdG、MPO具有促氧化应激反应的作用，而GSH-Px能抗氧化应激反应。本研究结果显示，观察组治疗后8-OHdG、MPO低于对照组，GSH-Px高于对照组，表明左卡尼汀具有良好的抗氧化应激的作用，这是因为左卡尼汀能够调节脂肪酸过氧化物酶的氧化作用，通过结合相应的辅酶A和游离辅酶A实现对氧化磷酸化过程的调节［18］。CHF的发病伴随着多种血清标记蛋白的异常改变，鸢尾素是一种参与运动诱导、肌肉释放、维持能量代谢的重要细胞因子，在正常心肌细胞中呈现高表达。而当心肌细胞受到损伤后，心肌代谢异常、心肌收缩力下降会导致心肌细胞鸢尾素释放减少而降低外周循环中鸢尾素含量［19］。NT-proBNP是CHF诊断和预后评估的生物标志物之一，是由病人机体的心室肌细胞分泌合成的一种蛋白多肽类物质，是反映病人心肌功能的特征性蛋白，NT-proBNP水平升高提示病人的心功能降低［20］。本研究结果显示，观察组治疗后鸢尾素高于对照组，NT-proBNP低于对照组，从分子学角度证实了左卡尼汀能够改善病人心肌细胞功能，这得益于左卡尼汀能够改善病人心肌代谢，增加心肌能量供应，使CHF损伤的心肌细胞得到修复，恢复正常的心肌细胞功能，从而调节鸢尾素、NT-proBNP等标志物的表达水平［21］。观察组增加左卡尼汀治疗，病人未出现新的严重不良反应，表明该联合治疗方案的安全性较好。

综上所述，左卡尼汀联合CRRT对CHF病人治疗效果良好，能够改善病人心功能和氧化应激水平，上调鸢尾素表达，降低NT-proBNP水平，治疗安全性较好。

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（收稿日期：2023-02-06）

（本文编辑郭怀印）