马晓昌教授运用益气温阳升陷法治疗慢性心力衰竭合并低血压经验

摘要" 低血压是慢性心力衰竭常见的并发症之一，中医药治疗具有独特优势。马晓昌教授治疗慢性心力衰竭合并低血压经验丰富，在西药基础上运用益气温阳升陷法，联合使用参附汤合升陷汤能够较好地解决心力衰竭病人的低血压问题，中西医结合优势互补，为以后此类病例的治疗提供了临床思路。

关键词" 心力衰竭合并低血压；益气温阳升陷；参附汤合升陷汤；验案

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.036

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。心力衰竭合并低血压有可能是由心脏泵血功能衰竭、血容量不足、药物刺激等原因所引起，会导致脑部、肾脏等各个重要脏器灌注不足，引起脑缺血，甚至肾功能不全的发作。据统计，15%～20%的CHF病人会出现低血压症状［1］，利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）以及醛固酮受体拮抗剂是治疗心力衰竭的主要药物，但是心力衰竭病人出现低血压后，这些药物的使用会明显受到影响［2］。对于CHF合并低血压的病人，一方面需要服用改善心力衰竭预后的药物；一方面需要面对因血压过低所致的相关症状，如头晕、乏力、黑矇等，严重影响病人的生活质量，也让病人对继续服用药物的依从性明显降低。如何避免这一矛盾，提高病人生活质量，值得深入探讨。中医药在调节CHF合并低血压病人的血压方面有较大的优势［3-5］，相关研究也表明，回阳复脉汤［3］、生脉颗粒［4］、参芪生脉饮［6］等中药可以在提高心力衰竭病人血压的情况下，减轻临床症状严重程度，改善心功能，提高生存率，改善生活质量，防止病情进一步恶化。

1" 益气温阳升陷法源流

心力衰竭合并低血压常表现为心悸怔忡，头晕，神疲乏力，健忘，脉细弱，可以通过“益气温阳升陷法”调理脾胃、温补肾阳。益气温阳法属于温补法范畴，早在

基金项目" 国家重点研发计划课题（No.2018YFC1707404）

作者单位" 中国中医科学院西苑医院 国家中医心血管病临床医学研究中心（北京 100091）

通讯作者" 马晓昌，E-mail：maxiaochang@x263.net

引用信息" 刘奕呈，张宏伟，郭丽君，等.马晓昌教授运用益气温阳升陷法治疗慢性心力衰竭合并低血压经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（19）：3635-3638.

《素问·阴阳应象大论》就有“形不足者，温之以气”的记载，《素问·至真要大论》也有“劳者温之” “损者温之”的治则，开温补之先河，《黄帝内经》的精气阴阳学说、藏象理论以及温补思想为后世肾命学说的创建奠定了理论基础；张仲景首先将《内经》重视阳气的思想应用于临床，小建中汤、苓桂术甘汤、桂枝汤、真武汤均是仲景温阳学术思想的体现［7］；至金元时期，“补土派”李东垣创制代表方补中益气汤，调补脾胃，益气升阳；明代薛己继承李杲思想，重视薛氏温补脾胃和肾命；赵献可重视命门理论，认为崔氏八味丸与六味地黄丸是补真火、真水的主方，崇尚温补，俱成温补一派，在中医发展史上独树一帜［8］。

升陷法出自清末张锡纯的《医学衷中参西录》：“治胸中大气下陷，气短不足以息”“其兼证……或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。”大气始于肾脏乾元资始之气，息息萌动，“少火生气”，由少火发生，受后天水谷之气的滋养，贮存于胸中，为诸气与周身血脉之纲领，能够撑持全身，包举肺外，司呼吸之枢机。上溯《黄帝内经》，《素问》所言大气为外感邪气，并非胸中大气，《灵枢·五色篇》有“大气入于脏腑，不病而猝死”记载，《金匮要略》水气门有“大气一转，其气乃散”的记载，李东垣创立补中益气汤治疗中气下陷，病情不如大气下陷凶险，如果因为中气下陷出现泄泻日久的症状，导致大气下陷，可效仿补中益气汤，将升陷汤去之母加白术数钱，喻嘉言《医门法律》谓：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。”明言胸中所积之气，即为大气。现代临床上，心力衰竭合并低血压常的心悸怔忡，头晕，神疲乏力，健忘，脉细弱等临床表现，与张锡纯论述的“大气陷下”的临床表现颇为一致［9］。

2" 心力衰竭合并低血压病因病机及辨证论治经验

CHF是心血管疾病的最终归宿，在中医学中属于“心悸”“胸痹”“喘证”“水肿”的范畴，低血压属于中医学“眩晕”“虚劳”的范畴，二者虽属两种疾病，但经常合并出现。CHF合并低血压在病机上属于本虚标实，气虚血瘀［2］，病位在心，涉及肺、肝、脾、肾诸脏［10-12］。心主血脉，心为血液循行的动力，脉是血液循行的通路，血在心气的推动下循行于脉管之中，心与血脉关系密切，心气心阳旺盛，则推动血液在脉管中正常运行；心气心阳虚衰，则血流不畅。临床症状常表现为胸闷胸痛，心悸怔忡，气短，头晕，神昏健忘，神疲乏力，畏寒怕冷，面色萎黄，少动懒言，脉细弱等［13］，治宜益气温阳升陷，若血瘀严重则加丹参、鸡血藤等活血化瘀的药物，若痰热症状严重，则加入石菖蒲、胆南星等清热化痰药物处理标实问题。CHF急性加重合并低血压病人更有憋喘气促，四肢厥冷，冷汗淋漓，脉沉细欲绝等阴竭阳脱证，治宜“回阳救逆，复脉固脱”之法［10］。

现代药理学研究表明，参附汤可以升压强心，增加组织器官血供，缓解组织器官缺血状态，改善微循环和血液流变性［14-20］。韩涛等［21］证明制附子与人参配伍，可以扩张微循环障碍状态下的毛细血管，改善血液流态，增加血流速度，改善毛细血管的充盈状况，逐渐消除微循环障碍，促进功能恢复。附子中的去甲猪毛菜碱可以兴奋α受体和β受体，从而升高血压［22］。邱雪等［23］研究表明，人参皂苷单体Re及 Rg1可以减少血管内皮细胞钙内流及抗自由基，起到改善微循环、扩张微血管的作用。袁方等［24］研究表明，参附注射液对顽固性心力衰竭合并低血压的病人具有心肾保护作用，在改善症状的同时能升高稳定血压、减慢心率，减少心肌氧耗量，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），保护肾功能，利尿剂敏感性提高，有效抑制心室重塑，改善心功能。黄芪的强心作用是通过抑制实验鼠磷酸二酯酶及其激活剂钙调蛋白活性，减少环磷酸腺苷（cAMP）分解，增加钙离子内流和肌浆网内钙离子释放，加强心肌细胞兴奋-收缩耦联来实现的［25］；升麻可以调节血压、减慢心率［26］。收缩压主要受心脏每搏输出量及循环血量与血管系统容量的匹配情况的影响，舒张压主要受心率和外周阻力的影响。有研究表明，临床使用升陷汤能改善慢性左心力衰竭病人疗效和心功能［28］。病人收缩压升高表明参附汤合升陷汤具有益气温阳升陷之功，充养心气和心阳，加快心率，增加心脏每搏输出量和循环血量，从而达到明显升高血压的目的。

3" 典型病例

病人，男，年龄83岁，以阵发性心慌、乏力30余年，加重4 d为主诉于2022年11月2日入院。病人30年前无明显诱因出现心慌，心电图（ECG）检查显示心房颤动，未予重视。4年前无明显诱因心慌加重，前往医院就诊，对症治疗后症状缓解。2年前诊断为心力衰竭，后规律服用沙库巴曲缬沙坦钠片100 mg（每日2次）改善心力衰竭预后，利伐沙班片10 mg（每日1次）用于抗凝，呋塞米20 mg（每日1次）＋螺内酯片20 mg（每日1次）利尿减轻心脏负荷，酒石酸美托洛尔25 mg（每日2次）控制心室率。4 d前病人无明显诱因上述症状加重，病人为求系统诊治收入院，入院症见：阵发性心慌，心悸气短，头晕，全身乏力，神疲健忘，畏寒怕冷，双下肢水肿，纳眠差，小便短赤，大便难下，每日1次或2次。

既往史： 2011年诊断为脑梗死，遗留左侧肢体活动不利；2013年阜外医院行冠状动脉造影，排除冠心病诊断；2018年5月前诊断有右上肢动脉栓塞及右上肢深静脉血栓形成；有原发性甲状腺功能减退2年；胆囊术后；胃恶性肿瘤病史3年。入院查体：体温36 ℃，脉搏88次/min，呼吸16次/min，血压86/53 mmHg，心界叩诊略向左下扩大，心率91次/min，心音强弱不等，心律绝对不齐，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。舌暗苔白腻，脉沉弦细。辅助检查：2022年11月10日，B型钠尿肽前体测定 1 850.00 pg/mL；全血肌钙蛋白T定量测定 0.056 ng/mL；血肌酐 126.00 μmol/L。2022年11月2日心电图显示：心房颤动；胸部CT显示：双肺多发结节，考虑转移可能大；双肺索条；双侧胸膜轻度增厚粘连钙化；双侧胸腔积液、右侧为著，较前新见；气管内可见小片状稍高密度影，痰栓可能；考虑右侧气管旁憩室；心包积液；胸10-腰3椎体及其横突、附件、右侧第12肋骨骨质破坏，周围可见团块状软组织密度影，转移可能大；甲状腺密度略不均。2022年11月4日，颈动脉超声检查显示：双侧颈动脉粥样硬化，右侧颈内动脉闭塞。心脏大血管系统超声心动图：左右心房扩大；二尖瓣、三尖瓣反流（中量、大量）；主动脉瓣关闭不全（轻度）；心包积液（少-中量）；肺动脉收缩压49 mmHg；肺动脉扩张。右侧下肢血管超声检查：右侧下肢动脉硬化斑块形成；右侧下肢静脉超声未见明显异常；双侧椎动脉超声未见明显异常。2022年11月8日，动态心电图显示：心房颤动，不完全性右束支传导阻滞，平均心率77次/min，最慢心率48次/min，最快心率104次/min。大于2 s的停搏1个。

中医诊断：心力衰竭；眩晕（气虚兼阳虚证）。西医诊断：慢性心功能不全急性加重，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级；永久性心房颤动；胃恶性肿瘤伴转移可能；高脂血症； 陈旧性脑梗死；原发性甲状腺功能减退；上肢动脉栓塞；上肢深静脉血栓形成；胸腔积液；心包积液；肺部感染。

西药治疗：予沙库巴曲缬沙坦钠片、螺内酯片改善心力衰竭预后，利伐沙班片抗凝，呋塞米利尿，瑞舒伐他汀钙片＋依折麦布片降脂，左甲状腺素钠片（优甲乐）补充甲状腺激素，注射用泮托拉唑钠抑酸，托拉塞米注射液利尿，注射用美罗培南＋盐酸莫西沙星氯化钠注射液＋注射用头孢他啶抗感染。

中医治疗以“益气温阳升陷”为原则，方药为参附汤合升陷汤加减，方剂：人参片20 g，附片15 g，黄芪45 g，北柴胡6 g，升麻10 g，知母15 g，桔梗15 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，当归30 g，酒苁蓉15 g，白芷10 g，酒大黄10 g，石菖蒲15 g，胆南星10 g，猫爪草15 g。浓煎至100 mL，每天1剂，服用7剂。二诊：病人痰热症状基本改善，去白芷、胆南星、石菖蒲，余方不变，每天1剂，继服7剂。病人服用参附汤合升陷汤前后血压变化见图1。

按语：本例病人为老年男性，既往心血瘀阻，心肺之气受损，久病加重，心肺之气逐渐衰微，水液运行失常，故聚集于四肢；肺失肃降，水液停于肺故动则气喘，故见胸闷，结合舌暗苔白腻，脉沉弦，属中医“心衰”范畴，辨证为“心肺气虚，血瘀饮停”。病人入院后，血压较低，最低达60/30 mmHg，属中医“眩晕”范畴，病人气短，全身乏力，神疲健忘，畏寒怕冷，气虚、阳虚的症状较为明显，辨证为气虚兼阳虚证，以“益气温阳升陷” 为治则，予参附汤合升陷汤加减治疗。病人11月16日服用参附汤合升陷汤后收缩压明显升高，舒张压升高较为缓慢。《删补名医方论》：“补后天之气，无如人参；补先天之气，无如附子，此参附汤之所由立也……二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。” 参附汤为峻补阳气以救暴脱之剂，有益气回阳固脱之功，方中重用甘温的人参，大补元气；附子为大辛大热之品，温壮元阳。参附合用，上温心阳，下补命火，中助脾土，力专而效宏，作用迅速，主治阳气暴脱证，症见四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝，大病虚极欲脱者可用本方救治。升陷汤是由补中益气汤化裁而来，有益气升陷之功，方中重用黄芪大补元气，又善升阳； 配伍升麻、柴胡升阳举陷，助黄芪举陷升提；知母凉润，制黄芪之温性；桔梗为药中舟楫，可载药上行，直达病所，主治胸中大气下陷证，以气短不足以吸、脉沉迟微弱为主症。丹参活血化瘀，鸡血藤、当归活血补血，白芷、胆南星、石菖蒲清热开窍豁痰、醒神益智，猫爪草化痰散结、改善微循环，病人大便干结，加用酒苁蓉、酒大黄温阳通便，参附汤合升陷汤共奏益气温阳升陷之功。

参考文献：

［1］" 朱慧明，乔莉，冯小龙，等.基于网络药理学探讨芪苈强心胶囊治疗充血性心力衰竭的作用机制［J］.世界科学技术-中医药现代化，2021，23（11）：3986-3996.

［2］" 邓子卡，林家坤，王莉莉.温阳益气活血法治疗心衰合并低血压32例［J］.中国中医药现代远程教育，2015，13（10）：11-12.

［3］" 王云丽，韩永斌，田玉静，等.回阳复脉汤对慢性心衰急性加重合并低血压患者血压调控及心功能改善作用研究［J］.吉林中医药，2021，41（12）：1605-1608.

［4］" 杨泽春，张宏伟，李知生，等.生脉颗粒联合常规抗心衰药物治疗心功能不全合并低血压临床观察［J］.光明中医，2019，34（10）：1511-1513.

［5］" 张克清，李彦萍.中药治疗慢性心衰合并低血压患者40例［J］.光明中医，2016，31（4）：525-527.

［6］" 杨兰英.参芪升脉饮联合西药治疗慢性心衰急性加重合并低血压（阴竭阳脱证）的临床观察［D］.成都：成都中医药大学，2019.

［7］" 翟振兴，谢忠礼.温阳法在《伤寒论》“三阳篇”中的应用探讨［J］.中医学报，2012，27（10）：1263-1264.

［8］" 明广奇，冯俊志.益气温阳法治疗心系疾病验案赏析［J］.中国中医药现代远程教育，2009，7（11）：42-43.

［9］" 黑炫鼎，王振涛.王振涛从“大气下陷”辨治病毒性心肌炎［J］.中医学报，2022，37（12）：2618-2621.

［10］" 王云丽，韩永斌，田玉静，等.回阳复脉汤对慢性心衰急性加重合并低血压患者血压调控及心功能改善作用研究［J］.吉林中医药，2021，41（12）：1605-1608.

［11］" 张大武，马晓昌，文杰，等.益气活血利水法联合超滤干预心脏瓣膜置换术后顽固性心力衰竭［J］.中国中西医结合杂志，2017，37（10）：1267-1270.

［12］" 邓超蓝.参芪扶正注射液联合多巴胺治疗慢性心衰合并低血压的临床疗效观察［J］.中国现代药物应用，2015，9（11）：139-141.

［13］" 李习婉，王振涛.王振涛教授应用益气升陷法治疗低血压病经验［J］.中医临床研究，2022，14（16）：103-105.

［14］" 叶争荣，徐国良，聂晶，等.参附汤对心血管疾病药理作用和临床应用研究进展［J］.江西中医药，2016，47（1）：75-77.

［15］" 缪旭东，管卫群.参附注射液对中晚期肿瘤患者微循环及血液流变性的影响［J］.中国微循环，2004，8（3）：185-187.

［16］" 季宇彬.中药复方化学与药理［M］.北京：人民卫生出版社，2003：1-5.

［17］" YIN W P，GUO Z J，LI C S.Comparison of epinephrine and Shen-Fu injection on resuscitation outcomes in a porcine model of prolonged cardiac arrest［J］.Chinese Medical Journal，2014，127（4）：724-728.

［18］" ZHANG Y，LI C S，WU C J，et al.Neuroprotective effect of Shenfu Injection following cardiac arrest in pig correlates with improved mitochondrial function and cerebral glucose uptake［J］.Chinese Journal of Integrative Medicine，2014，20（11）：835-843.

［19］" GU W，HOU X M，ZHOU H J，et al.Protective effect of Shen-fu injection on neuronal mitochondrial function in a porcine model of prolonged cardiac arrest［J］.Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine：ECAM，2014，2014：523847.

［20］" LI Y H，YU B，DUAN Z Z，et al.The coronary dilation effect of Shen fu injection was mediated through NO［J］.PLoS One，2014，9（3）：e92415.

［21］" 韩涛，程小丽，刘晓东，等.制附子及其不同配伍对小鼠实验性微循环障碍的影响［J］.中药药理与临床，2007，23（2）：40-41.

［22］" 徐红兵.略述附子的临床药理及应用［J］.中国中医药现代远程教育，2014，12（5）：107-108.

［23］" 邱雪，洪铁，孟勤，等.人参皂苷单体Rb1、Re及Rg1对肾上腺素所致小鼠耳廓微循环障碍的改善作用［J］.吉林大学学报（医学版），2009，35（2）：314-317.

［24］" 袁方，刘华，戴锦杰，等.参附注射液对顽固性心力衰竭合并低血压患者心肾功能的影响［J］.中华中医药杂志，2014，29（10）：3295-3297.

［25］" 秦腊梅，牛福林，徐西，等.党参、黄芪补益心气作用的研究［J］.中药药理与临床，1987，3（3）：31.

［26］" 岳鑫鑫，张茗.升陷汤治疗心血管疾病研究进展［J］.河南中医，2020，40（3）：473-477.

（收稿日期：2023-03-20）

（本文编辑郭怀印）