误诊为脱髓鞘病的颅颈交界区硬脑膜动静脉瘘2例及文献复习

摘要" 颅颈交界区硬脑膜动静脉瘘（DAVF-CCJ）是一种罕见的发生于枕骨大孔与C2节段之间的颅内血管畸形疾病。其临床表现变异较大，包括蛛网膜下腔出血、脊髓病变、脑干功能障碍及颅神经麻痹等。报道2例经血管造影确诊的DAVF-CCJ，既往均误诊为中枢神经系统脱髓鞘病。通过病例资料的复习，旨在提高对表现为脊髓病的DAVF-CCJ的认识，避免误诊误治。

关键词" 硬脑膜动静脉瘘；颅颈交界区；脊髓病变；误诊；脱髓鞘病

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.037

硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF），也被称为硬脑膜动静脉畸形（AVM），是位于硬脑膜内的动、静脉系统之间的异常分流，约占所有颅内血管畸形的10%［1］。DAVF通常发生在胸腰段，但较少发生在枕骨大孔与第2颈椎节段之间的颅颈交界区（craniocervical junction，CCJ）。DAVF-CCJ临床表现变异较大，包括急性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、脊髓病变、脑干功能障碍、神经根

作者单位" 1.山西医科大学第一医院（太原030001）；2.山西医科大学（太原030001）

通讯作者" 郭军红，E-mail：neuroguo@163.com

引用信息" 李亚倩，郭军红.误诊为脱髓鞘病的颅颈交界区硬脑膜动静脉瘘2例及文献复习［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（19）：3638-3645.

病和颅神经麻痹［2］。而脊髓病变及脑干功能障碍是DAVF-CCJ的少见临床表型，其常因相似的病程特点而被误诊为急性横贯性脊髓炎、中枢神经系统脱髓鞘病等［1］，往往耽误治疗甚至加重病情。目前国内外报道的DAVF-CCJ较少，因此，本研究报道2例误诊为脱髓鞘病的DAVF-CCJ，并复习相关文献，以提高临床医师对该病的认识和早期诊断。

1" 病例资料

病例［1］" 男性，年龄50岁，因“四肢麻木无力伴恶心呕吐1年，加重伴尿便障碍3个月”于2023年11月22日入院。现病史：病人2022年11月干农活（给果树施肥）后出现恶心、呕吐，伴四肢麻木无力、便秘，无头晕、呃逆、饮水呛咳、言语含糊、视力下降等症状，四肢无力尚不影响走路、持物等日常活动，就诊于当地医院考虑“胃病”，予以护胃治疗，治疗1周后出现顽固

性呃逆，恶心呕吐，便秘症状较前缓解，四肢麻木无力持续存在。2023年2月四肢麻木无力未见明显好转，不能跑步，顽固性呃逆较前好转。2023年5月底出现走路费力，伴气喘加重，就诊于当地医院，完善腰椎穿刺术后出现四肢无力明显加重，四肢抬离床面费力，尚能下地行走。血清水通道蛋白-4（AQP4）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）抗体阴性，脑脊液无色透明，其中白细胞计数5.0×106/L；脑脊液生化：葡萄糖6.1 mmol/L，氯化物115 mmol/L，蛋白0.8 g/L；颈髓磁共振成像（MRI）提示异常信号，考虑“脊髓炎”，予以激素冲击治疗10 d，后症状控制平稳。2023年7月病人自觉症状较前好转，院外规律口服醋酸泼尼松片并减量至5 mg/d。2023年8月25日病人凌晨上厕所蹲下时突发四肢无力，无法自行站起、行走、持物，未摔倒，家属搀扶尚可行走，伴排尿困难、便秘、胸腹束带感、肛周麻木，伴双下肢及双前臂麻木疼痛加重，疼痛性质为针扎样、烧灼感，不伴头晕头痛、言语含糊、视物模糊、饮水呛咳等症状，就诊于当地医院，完善头颅MRI等检查，提示颈髓异常信号，考虑“中枢神经系统脱鞘疾病”，给予地塞米松磷酸钠20 mg治疗，13 d后改为口服醋酸泼尼松维持治疗，加用吗替麦考酚酯调节免疫、营养神经、缓解神经不适等治疗，症状持续进行性加重。2023年9月28日双下肢不能抬离床面，双上肢可持续抬离床面，肢体麻木、疼痛、尿便障碍未见明显变化。2023年11月中旬自觉疼痛症状较前缓解，出院后激素逐渐减量，现服用醋酸泼尼松片 25 mg/d，四肢无力症状持续不缓解，遂收入我科。既往史：高血压、糖尿病、高脂血症病史，慢性阻塞性肺疾病，规律平喘解痉治疗，安静休息时仍有气喘，间断夜间佩戴呼吸机。入院时体格检查：体温 36.2 ℃，脉搏 96次/min，呼吸 19次/min，血压116/74 mmHg。意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动灵活，无复视及眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，双小腿肌肉萎缩，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅱ级，四肢肌张力适中，双侧第8胸椎水平以下浅感觉减退，双侧肢体深感觉对称存在，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射消失，提睾反射消失，双侧病理征阴性。双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验不能配合。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。右侧偏身汗液分泌增多，尿便障碍。入院后辅助检查：血白细胞 10.5×109/L，中性粒细胞绝对值8.22×109/L，中性粒细胞百分比 78.6%，淋巴细胞百分比13.2%，单核细胞绝对值0.72×109/L，天门冬氨酸氨基转移酶 14 U/L，总蛋白 52 g/L，白蛋白 37.2 g/L，球蛋白14.8 g/L，血尿素9.27 mmol/L，维生素B12 1 106.7 pmol/L，糖化血红蛋白 9.14%，糖类抗原CA72-4 10.65 U/mL，总前列腺特异抗原 7.191 ng/mL，游离/总前列腺特异抗原比值12.029%，余电解质、同型半胱氨酸、血脂、叶酸、肿瘤标志物、凝血系列、风湿系列、甲状腺功能、乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒检查未见明显异常。院外颈椎MRI平扫＋增强（2023年9月26日）影像学会诊：延髓、第2颈椎～第6颈椎体水平脊髓可见片状长T1、长T2信号影，增强扫描可见斑片状强化，颈髓邻近软脑膜增厚强化，扫描范围颈髓、胸髓后部蛛网膜下腔可见多发增粗、扭曲血管影（见图1）。入院复查头颅、颈椎、胸椎MRI平扫：1）延髓、第2～第7颈椎水平脊髓弥漫斑片状长T1、长T2信号，考虑水肿可能，脱髓鞘病变不除外；2）第2～第6颈椎水平脊髓中央线样长T1、长T2信号影，考虑脊髓中央管扩张可能；3）颈髓、胸髓后部蛛网膜下腔多发异常信号，考虑血管畸形可能，硬脊膜动静脉瘘？上述病灶较2023年9月26日MRI未见明显改变。2023年11月23日局部麻醉下行脑＋脊髓数字减影血管造影（digital subtractinion angiography，DSA），术中所见右侧颈内动脉DAVF，由颈内动脉海绵窦段分支脑膜垂体干小脑幕缘支供血并向髓周静脉引流，引流静脉沿脑干小脑侧方向下走行，经寰枕交界区后汇入脊髓前后静脉并向下引流，脊髓血管未见明显异常（见图2）。诊断为血管性脊髓病，右侧颈内动脉DAVF，2023年12月9日在全身麻醉下行右侧枕下乙状窦后入路岩尖区DAVF切断术，行荧光造影明确瘘口消失。术后第6天双上肢肌力正常，大便正常，感觉异常消失，神经系统体格检查：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动灵活，无复视及眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，双小腿肌肉萎缩伴下肢凹陷性水肿，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢近端肌力Ⅱ级，双下肢远端肌力Ⅳ级，四肢肌张力适中，无感觉平面，双侧肢体深、浅感觉对称存在，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射消失，提睾反射消失，双侧病理征阴性。双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验不能配合。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。小便障碍，大便正常。院外肢体康复训练，术后1个月电话随访病人下肢可抬离床面，扶住扶手情况下可自主站立6～7 s，仍有便秘，润肠通便治疗下4～5 d一次大便，小便正常。

（2023年9月26日在外院检查）

（2023年11月23日在我院检查）

病例［2］" 男性，年龄53岁，因“间断饮水呛咳1个月，四肢无力10 d，吞咽困难1 d”于2024年3月1日入院。现病史：病人2024年2月初无明显诱因出现间断饮水呛咳，2月20日自觉全身乏力，2月28日晚上出现恶心、呕吐，伴排尿困难，就诊于当地医院予以留置导尿，2月29日出现双下肢无力加重，行走不稳伴身体向右侧倾倒，伴言语含糊、吞咽困难、饮水呛咳加重，无视物模糊、重影、肢体麻木等症状，完善头颅核磁可见延髓、脑桥异常信号，予以补液等对症治疗未见明显好转，遂转诊至我院。既往史：慢性肾功能不全、陈旧性脑梗死、甲状腺功能减退症。入院时体格检查：体温 36.2 ℃，脉搏 59次/min，呼吸 18次/min，血压136/80 mmHg。意识清楚，言语含糊，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动灵活，无复视，双眼向左注视时可见水平眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射消失，四肢肌容积正常，双上肢近端及右上肢远端肌力Ⅴ级，左上肢远端肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅱ＋级，四肢肌张力低，双侧肢体深、浅感觉对称存在，四肢腱反射活跃，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。双侧指鼻试验欠稳准，双侧跟膝胫试验不能配合。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。尿便障碍。入院后辅助检查：血白细胞 11.6×109/L，中性粒细胞绝对值9.37×109/L，中性粒细胞百分比 80.5%，淋巴细胞百分比 11.6%，单核细胞绝对值0.85×109/L，血红蛋白121 g/L，维生素B12 78 pmol/L，促甲状腺素5.31 μU/mL，余电解质、肝肾功能、血脂、叶酸、肿瘤标志物、凝血系列、肌酶、免疫球蛋白、风湿系列、乙型肝炎病毒、HIV及梅毒检查未见明显异常。院外头颅MRI平扫＋增强（2024年2月29日）影像学会诊：延髓、脑桥可见长T1、长T2信号影，增强扫描脑桥可见环形强化。颈椎＋胸椎＋腰椎MRI平扫（2024年2月29日）：颈段、胸段、腰段脊髓未见明显异常信号，扫描范围内延髓可见T2相混杂信号影（见图3）。2024年3月1日完善腰穿及脑脊液化验示：颅压150 mmH2O（1 mmH2O＝0.009 8 kPa），脑脊液透明清亮，细胞数及脑脊液生化未见明显异常。3月2日诊断考虑“中枢神经系统脱髓病”可能性大，予以静脉注射丙种球蛋白联合甲泼尼龙琥珀酸钠0.5 g冲击治疗。3月3日出现抬头及咳嗽费力、四肢无力较前加重，查体：颈屈肌Ⅱ级，四肢肌力0～Ⅰ级，四肢腱反射（－），双侧病理征（－），余神经系统配合查体未见明显变化。3月4日出现Ⅰ型呼吸衰竭，予以气管插管及呼吸机辅助呼吸，停用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗。结合症状、体征、辅助检查，不除外动静脉瘘等血管畸形可能，3月7日局部麻醉下行脑DSA，术中所见左侧小脑后下动脉发出异常血管，基底静脉早期显影，左侧枕髁处可见迂曲静脉血管影，诊断为“枕髁区DAVF”，3月16日在全身麻醉下行后正中入路枕髁区DAVF切断术，行荧光造影明确瘘口消失。术后第10天神经系统体格检查：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动灵活，无复视，双眼向左注视时可见水平眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，四肢肌容积正常，颈屈肌Ⅱ级，右上肢肌力Ⅰ级，左上肢及双上肢0级，四肢肌张力低，双上肢腱反射（＋），双下肢腱反射（－），双侧病理征（－），尿便障碍，余查体不配合。院外肢体康复训练，术后20 d电话随访双上肢可水平活动，余症状未见明显变化。

（2024年4月29日在我院检查）

2" 讨" 论

DAVF是一种罕见的颅内血管畸形疾病，通常无法明确病因，但可能与创伤、静脉窦血栓形成、凝血异常、感染和手术等相关［2］。表现为脊髓病的DAVF-CCJ病人往往急性起病，常有进行性、上行性肢体运动及感觉功能障碍，伴或不伴有尿便障碍。但由于临床表现无特异性，常常被误诊视神经脊髓炎谱系疾病、急性横贯性脊髓炎等。本研究报道2例被误诊的DAVF-CCJ病人，复习PubMed、中国知网数据库建库至2024年1月4日的以脊髓病为主要表现的DAVF-CCJ病例报告及系列病例研究（见表1）。具有详细信息的以脊髓病变为主要表型的DAVF-CCJ共34例（包含本研究中2例病人），其发病年龄为63岁（21～84岁），男女比例为13∶4，从出现症状到诊断（即诊断延迟）的中位时间为6个月（10 d至4年）。症状多表现为双下肢或四肢对称性瘫痪、双下肢或四肢感觉异常、行走不稳、尿便障碍，部分病人同时累及延髓功能，出现延髓肌无力表现。

由于DAVF-CCJ病人临床表现的非特异性，常常被误诊，只有40%的病例在初次MRI检查中能做出正确的初步诊断。Nakamura等［3］回顾性分析了27例表现为进行性脊髓病的DAVF-CCJ病人资料，MRI最常见的表现是颈髓静脉充血性水肿（96%），同时显示不同程度的延髓-胸髓灰质内纵向延伸的T2WI异常高信号，其脊髓损伤范围（5.5±2.9）个节段。DSA作为判断脑脊髓血管瘘的金标准，能确定瘘口位置和供血动脉及引流静脉。而Zelawski等［4］回顾性分析了梅奥诊所DAVF病人的数据发现，75%病人首次DSA检查即可确诊，小部分病人首次DSA检查结果阴性，须行至少2次DSA检查方能确诊。既往文献报道DSA最常见发现的是C1水平的DAVF-CCJ瘘口［3］。总结34例病例中大多数为单侧DAVF，3例为双侧动脉供血。Lang等［5］与Ueda等［6］分别报道了1例颅颈交界区DAVF但出现下胸段-脊髓圆锥T2高信号及相关临床症状的病例，发现其临床症状及影像学检查的病变位置可能远离DAVF瘘口的部位，提示遇到低位脊髓病变时仍需注意颅颈交界区DAVF的可能。

表现为脊髓病的DAVF-CCJ初期极易误诊为急性脊髓炎、视神经脊髓炎谱系疾病等，给予激素冲击治疗后导致原有症状加重，甚至出现急性截瘫症状，其机制可能是激素短暂的水钠潴留作用，加重静脉充血及脊髓水肿，导致神经系统症状恶化。当结合症状体征及脊髓MRI异常信号不能明确病因时，应警惕早期激素冲击治疗可能加重的风险，借助脊髓DSA仔细寻找有无动静脉瘘口可为临床诊断提供帮助。DAVF的治疗方法有显微外科手术治疗、血管内治疗以及二者联合治疗等方案，对于血管内治疗未能完全封闭瘘道或复发的病例可再采取手术治疗［7］。虽然血管内栓塞具有诊断与治疗的双重优势，但由于DAVF-CCJ复杂的解剖特点，施行栓塞治疗存在困难，其完全闭塞率为70%～90%，操作成功率低且易复发。目前DAVF-CCJ通常首选手术治疗，其术后复发率低及预后好，回顾检索获取的34例病人中（包括本研究中2例病人）27例选择了手术治疗，5例选择血管内栓塞治疗，2例进行了栓塞＋手术联合治疗方案。

DAVF-CCJ是一种可治性疾病，其预后多取决于术前神经功能缺损程度和延迟诊断治疗时间。Wang等［8］研究发现，脊髓病病人恢复良好的比例（28%）低于蛛网膜下腔出血病人（87%）。一方面由于表现为脊髓病的DAVF-CCJ无特异性临床表现，确诊困难，增加延迟诊断的时间；另一方面，很多病例早期易被误诊为急性横贯性脊髓炎等疾病，被错误使用激素治疗，从而加重病情进展。回顾检索获取的34例病人中全部进行了手术或血管内栓塞治疗，30例较治疗前不同程度的改善，1例由于早期血管内栓塞治疗不成功而耽误治疗，出现病情加重，2例症状体征无变化，1例结局不详。

本例病例提示进行性脊髓病表现和脑干功能障碍可作为DAVF-CCJ的首要症状，当病人出现进行性脊髓病表现或脑干功能障碍时，脊髓血管原因不应被忽视，可以使用MRI进行筛查。当高度怀疑DAVF时，应进行脊髓血管造影，如脊髓节段未发现瘘口，应考虑到颅颈交界区DAVF的可能。

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（收稿日期：2024-06-10）

（本文编辑郭怀印）