基于伏邪理论探讨阵发性心房颤动的病因病机及临床防治

摘要" 阵发性心房颤动（PAF）作为心血管常见疾病，其与中医伏邪致病具有相似之处。从中医伏邪角度阐述了PAF的发病特点及发病机制，探讨了伏邪-结-心房纤维化的相关性。PAF的发病以脏腑功能失调、正气亏虚为本，风、郁、痰、瘀病理因素藏伏，渐聚积累，与心络相互交结，损伤心络，导致疾病缠绵难愈。在防治上提出了“分期论治、扶正补虚、散结通络”的策略，并讨论了虫类药在治疗PAF的应用，以期为PAF的防治提供新思路新方法。

关键词" 阵发性心房颤动；伏邪理论；病因病机

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.033

心房颤动（atrial fibrillation）作为临床中常见的快速型心律失常，因其病程长，复发率高，不易转复为窦性心律，转复后又难以维持窦律，并可引起心力衰竭、心脏骤停、动脉栓塞、脑卒中等严重并发症，从而成为临床上棘手的疾病［1-2］。根据目前共识，心房颤动可分为阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）、持续性心房颤动、长程持续性心房颤动及永久性心房颤动［2］。PAF是指心房颤动的持续时间超过30 s，并在48 h内转复为窦律者（部分病人7 d内转复）。据流行病学调查研究，我国心房颤动总体患病率在0.77%，PAF患病率为0.26%［3］，由于PAF隐匿性特点及筛查方式限制，PAF实际患病率可能更高［4］。PAF与持续性心房颤动同样具有脑卒中风险，并且若不加以控制可进展为持续性心房颤动或永久性心房颤动［5］。因此，治疗PAF对预防心脑血管事件、减缓心房颤动进展有重要意义，然而现代医学目前没有有效手段来遏制 PAF 进展。心房颤动属于中医学“心悸”“惊悸”“怔忡”等范畴，中医药对其有着良好的疗效。PAF突发突止，发作期症状明显，缓解期无任何症状的

基金项目" 国家科技重大专项重大新药创制项目（No.2018ZX09301-011-001）；国家自然科学基金项目（No.81904025）；优秀青年科技人才培养专项计划项目（No.ZZ13-YQ-016）

作者单位" 1.鸡西市中医医院（黑龙江鸡西 158100）；2.中国中医科学院西苑医院（北京 100091）；3.中国中医科学院西苑医院心血管病研究中心（北京 100091）

通讯作者" 陈鹏飞，E-mail：815677131@qq.com

引用信息" 万慧萍，郭明，马梦茜，等.基于伏邪理论探讨阵发性心房颤动的病因病机及临床防治［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（19）：3624-3629.

发病特点与伏邪隐匿性、复发性、渐进性等特点颇为相似，现从伏邪致病理论阐释PAF的发病特点、发病机制及病因病机，进行辨证论治，从而为临床防治提供新思路、新方法。

1" 对伏邪理论的认识

“伏”有潜伏、伏藏之意；“邪”是指致病伤人之物，伏邪主要是指缘由正气不足，邪气侵袭并潜伏留恋于人体内，待机而发的病邪，伏邪理论属于温病学范畴，对认识和治疗疾病具有重要指导意义［6-7］。伏邪理论最早可以溯源到《黄帝内经》中“冬伤于寒，春必病温”的论述。“伏气”之说首载于《伤寒杂病论》：“伏气之病，以意候之”。明代《温疫论》正式提出伏邪的概念“凡邪所客……有伏邪”，标志伏邪学说的形成。经过后世医家的继承发展，伏邪学说日趋成熟，清代《伏邪新书》提出：“感六淫而不即病过后发者，总谓之伏邪”，扩展了外感伏邪的范围。清代《王氏医存》中记载：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”，进一步丰富了伏邪学说的内涵。

伏邪有广义和狭义之分，广义伏邪包括六淫疠气、情志内伤、饮食失节、痰浊、瘀血、诸郁、水饮、内毒以及先天遗传等一切藏匿于体内不即发的邪气；狭义伏邪特指温热伏邪［8］。伏邪又有外感和内伤之异，如伏风、伏寒、伏温等为外感伏邪，伏痰、伏瘀、情志伏邪等则为内伤伏邪［9］。

张鑫等［10］将伏邪的特征总结为4个方面，包括“隐匿”“动态时空”“潜证导向”和“自我积聚”。杨霖等［11］认为伏邪具有“虚处受邪”“易生痰瘀”“易于流散”等特征。谢阳等［12］总结伏邪发病有3个阶段，即未病、欲病、已病。伏邪的特征与PAF的发病特点高度相似，从伏邪论述PAF具有异曲同工之妙。

2" 从伏邪探讨PAF的发病特点

2.1" 隐匿伏藏，逾时而发

伏邪伤人致病具有隐匿性，潜伏的邪气可逃避正气抗击，具体表现为“无正则邪不显”，当伏邪活跃时与正气抗争而发病，即所谓“正邪相争则症剧”。PAF在发作时最典型的症状是心悸、胸闷、气短、乏力等，而早期PAF病人可无明显症状或症状轻微，具有隐蔽性，容易被忽视，此时因伏邪潜藏于心络，正气尚能遏制伏邪，正邪交争不剧烈，故未见典型临床症状。对于症状不明显的PAF，临床称无症状PAF，多在体检时偶尔查出，有时在并发心力衰竭或脑卒中时才发现［13］。隐匿性特点增加了PAF的临床危害，若未及时发现，多半会发展成有症状的PAF或持续性心房颤动，并且长时间的无症状发作会导致心脑血管并发症和心房重构，因此早期发现PAF具有重要的临床意义。

2.2" 自我积聚，进行加重

积聚加重过程是在伏邪“隐匿”基础上动态发展的，伏邪随着心房颤动进展由弱到强，由轻到重，如“烟之渐熏，水之渐积”。当伏于心络的邪气自我积聚，逐渐强大，而本来已虚的正气无力祛邪外出时，便会造成正邪抗争，加重正气的耗损，导致病情渐进加重，症状逐渐加剧。心房颤动作为一种进展性疾病，长期及反复的PAF发作逐步加重心房结构重构和电重构，不利于窦律的转复及维持，并最终进展为持续性心房颤动或永久性心房颤动，临床称为“心房颤动促心房颤动”［14］。由此可知，“心房颤动促心房颤动”的变化过程，也是伏邪自我积聚，进行加重的过程，因此，早期干预PAF亦具有重要的临床意义。

2.3" 病情缠绵，反复发作

伏邪与一般病邪致病的不同在于其反复发作性，临床上疾病反复发作，病期缠绵，多有伏邪作祟，正如前人所述“炉烟虽熄，灰中有火”。据报道，PAF病人的复发率超过30%，持续性心房颤动病人的复发率超过50%［15］。除伏邪伤正、体质虚弱外，遗邪残留亦是导致疾病反复发作的重要原因。PAF突发突止，反复发作，迁延难愈，发作期症状明显，缓解期可无任何症状，有些PAF病人虽然通过抗心律失常药病情得到控制，或是经过射频消融术达到临床治愈，但未能除尽伏根，遗邪继续留于心络，若遇外感、烦劳、情志、饮食等因素诱发则会继续反复发作。

3" 从伏邪探讨PAF的发病机制

3.1" 伏邪与“结”的病机

《说文解字》对“结”解释为“结，缔也”，“缔，结而不解也”，“结”指的用长条物绾成的疙瘩或扣。“结”的病机同此相类，中医认为“结”发生的关键在于“伏邪”与“脏腑组织”相互交织结聚，进展成有一定发病规律且复杂的多环节发病机制［16］。“结”的病机是伏邪与人体脏腑经络组织等交结为一、胶着难解，是伏邪难以袪除、疾病缠绵难愈的关键［17］。《瘟疫论》中记载：“正气衰微，不能托出，表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也”，指出正气不足以祛邪外出，邪留血脉是伏邪成结的重要病机。《灵枢》记载： “虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著……有所结”。阐述了虚人中邪容易伏留，并且说明了“结”是邪气伏留所致。在伏邪成“结”的病机演变过程中，“结”对气、血、水的代谢有着重要影响。伏邪成“结”则气脉闭塞、血瘀不通、津液不行。胡霖霖等［17］认为伏邪成“结”主要具有以下病变特征：一是结多化热。此为气脉闭塞不通，阳气郁积，气郁太过而化热所致，日久可产生其他化气形式，即化风、化燥、化毒。二是结多有瘀。此瘀是因“结”导致的局部气不行血、血停瘀滞，也可因热耗津血、血液黏稠不畅所致。三是结多有水。气血运行不畅则津液不行，“水”包括津液代谢运化失常所致的痰（浊）、湿、饮、水等病理产物。

3.2" 心房纤维化与“结”的关系

心房纤维化被认为是心房颤动结构重构的标志性病理改变，也是PAF发生发展的基础［18］。目前认为心房纤维化与PAF互为因果。一方面，多种因素引起的心房纤维化是PAF发生和维持的基础；另一方面，长期PAF造成的心房组织炎症、缺氧、机械刺激等可进一步导致心房产生电重构及结构重构，进而加重心房纤维化［19］。心房纤维化是以心房细胞外基质（extracellular matrix，ECM）的过度沉积及成纤维细胞的异常增生为特征［20］。ECM蛋白是目前组织学观察纤维化的主要衡量标准［21］，主要由多种胶原蛋白构成，这些纤维组分在正常心房肌细胞之间形成屏障，导致局部电传导阻滞或折返环的发生，造成细胞间连接蛋白的分布改变，影响心房正常收缩功能，促进PAF的触发和维持［22］。

心房纤维化进展的关键在于ECM在心房组织间隙的沉积，与中医“痰结”“癥结”“瘀结”等密切相关。笔者认为心房纤维化相当于中医的“结”概念，心房纤维化之ECM的沉积与“结”之气血水停滞形成的积聚病理基础一致。当机体正气亏虚，邪正交争，邪气内伏，久病入络，伏邪蕴结于心络与心络相互交织结聚，致气、血、津液运行不畅，使“结”形成。“结”则气脉闭塞、津血不通，阳气蓄积郁滞而化热，伏邪与心络相结难以袪除，后每逢诱因引动伏邪，引发“脉结代、心动悸”。正虚邪伏-心络“结”成-气血津液运行不畅-诱发心悸与损伤因子-心房纤维化-微血管网损伤、变形-诱发心房颤动存在高度相关性和一致性。

4" 从伏邪理论探讨PAF病因病机

4.1" 伏邪因虚而生，并藏于心络

正气在疾病过程中起着重要的作用，人体正气强弱是疾病发生发展的主导因素。伏邪作为一种致病因素，其侵犯人体是以人体正气虚损为前提，邪气侵犯人体，必是侵袭人体虚处，正气愈虚则伏邪病机愈深重，如吴又可言：“正气愈损，邪气愈伏也”［23］。中医认为“心悸”病机为“本虚标实”，本虚责之气血阴阳诸不足，脏腑功能失调，正气不足，致心失所养。气虚、阳虚则气血津液输布无力，阴虚、血虚则邪风内生，从而产生瘀血、痰浊、邪风等，病邪最初形成可伏于心络而不引起发病，伏邪日久无以宣化，积聚加重进而损伤心络。

4.2" 伏风

古今医家认为“心悸”与风邪有着密切的联系，且心房颤动的发病多以“风邪”形式发作，《诸病源候论》有言：“风邪惊悸者……致风邪乘虚干之，故惊而悸动不定也”；《证治准绳-杂病》论颤振时曰：“颤，摇也……风之象也”。张蒙等［24］认为心房颤动病人心律绝对不齐，心肌不自主颤动，异位起搏点不固定等特点符合风邪主动、善行数变的致病特点；胡乔斌等［25］认为络脉生风动风是诱发 PAF 的核心病机；徐浩教授认为心房颤动须从风论治，息风安神以定悸［26］。风邪是PAF发病的重要原因，且PAF发病形式与风邪相似。肝为将军之官，属木主升，易肝气上逆、肝阳上亢。肝体阴而用阳，病则肝阴易亏，易化火生风，肝风内动，而厥阴心包禀心火之余气，手足同厥阴经，风上扰心包，风火相煽。心房颤动病人多气阴两虚，阴虚阳亢而生风，或心络痰瘀互阻、阳郁化热而生风，内风难以祛除，日久则无以宣化，伏于心络。伏风潜藏，一旦外感或其他因素引发则表现出以“风邪”形式而发病。

4.3" 情志伏邪

心为神明之府，主管人体思维活动与精神意识。焦虑、抑郁等不良情绪会影响心神通明，临床上所见PAF病人大多处于焦虑抑郁的状态，不良情志会增加PAF的发病率和复发率［27］。内伤七情，不立即发病，形成诸郁日久藏伏于体内，维持足够长时间，随着程度逐渐加重，超过机体耐受程度，遇诱发因素而诱发PAF。此外，长时间情志不畅导致气郁，影响心气正常运行，导致心失所养。现代研究发现，PAF发作与异位兴奋灶、异常细胞自律性的状态有关。若处于“高敏感”状态，肺静脉兴奋灶可自发产生异常电活动导致PAF的发生。而情志不畅使人体处于一种“高敏感”状态，异位兴奋灶、异常自律性细胞也处于易激动的状态［28］。不良情绪可使自主神经功能紊乱，交感神经功能亢奋，副交感神经功能减退，从而诱使儿茶酚胺释放增加导致PAF的发生［29］；不良情绪也可使血管紧张素Ⅱ水平上升，促进心房纤维化［30］；情志不畅病人炎症因子高表达，亦可能与PAF发生机制相关［31］。

4.4 "伏痰、伏瘀

痰、瘀既是PAF的病理因素，又是其病理产物，一经形成，伏于心络，相互交结，缠绵难消。痰由津停所化，瘀由血滞而生，若机体气血津液不通，则痰瘀互结于心络，痰瘀伏积日久可化热生毒，腐伤心络。《血证论·瘀血》言：“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕”。朱丹溪在《丹溪心法》指出：“在惊为痰，在悸为饮”，提出痰饮致悸说；清代王清任提出瘀血致悸说。冯晓敬认为痰瘀互结是心房颤动常见的证型［32］；周立华认为痰、瘀、热、毒胶着伏滞，加重络脉滞塞是心房颤动的重要病机［28］。有关“痰瘀”致悸的现代研究，认为“痰瘀”可升高人体血液黏稠度，破坏心房微循环，从而使心房肌细胞缺血缺氧、代谢紊乱，进而影响电信号的传导以及细胞应激性的增高［32］。在心房纤维化病理过程中，ECM的沉积就是病理产物痰浊瘀血在体内的变化过程［33］，严重破坏了正常心房组织的结构和功能。

5" 以伏邪学说指导PAF的防治

5.1" 分期论治

PAF在未病、欲病、已病3个时期呈现了不同的邪正关系，因此需要在未病时进行早期预防，在欲病时及时发现，在已病时及时治疗，在瘥后时防其复发，以达到减少PAF发病率，延缓病程进展，提高治疗有效率，降低复发率目的。首先，未病先防，对于伏邪的防治，在未病阶段进行有效预防至关重要，这也契合中医学“治未病”思想。对PAF的未病先防应当主要放在顾护正气，防止伏邪的产生和深入。其次，欲病救萌，“欲病”在这里指的是体内已有邪气藏伏而未发病，如果在此时及时发现，及时干预，早期祛除伏邪，则能够延缓或阻断PAF的发病。再次，既病防变，当邪气藏匿心络，自我积聚，正邪交争剧烈时，临床可见心悸、眩晕、胸闷气短、乏力等主症，属显症阶段，此时所伏之邪显现，是祛除邪气的最佳时机。因此，根据病人的具体症状进行辨证论治，须辨别虚实与标本，分清主次与兼夹，发作期以标实为主，总的治则当以祛邪为要，扶正为次。最后瘥后防复，一方面应当在临床症状明显减轻时继续扶正祛邪，尽量将此次疾病的病理因素完全消除，免留后患；另一方面考虑缓解期以正虚为主，应当积极的扶正固本，调理脏腑应以运脾疏肝补肾为主，使气血和调，气机通畅，血运正常，伏邪无化生之源。

5.2" 扶正补虚

心房颤动的主要病机为本虚标实，本虚贯穿于疾病发生发展的始终，因此在治疗上应强调标本兼顾，扶正补虚祛邪。一方面，心房颤动分为未病、欲病、已病3个时期，应根据病期不同辨证看待扶正的目的。未病阶段强调补虚以防邪；欲病阶段强调扶正以祛邪；已病阶段强调扶正以抗邪；恢复阶段强调扶正以防复。另一方面，心房颤动病人多以气血阴阳亏虚为基本，而每人各有所虚之不同，应根据辨证不同侧重使用补益药物。临床上常选用炙甘草汤治疗，炙甘草汤长于补益复脉，可用于治疗气血阴阳俱虚的新旧心房颤动。方中气血阴阳各有相应药物，炙甘草、桂枝、生姜辛甘化阳；炙甘草、人参、大枣补心气；生地、麦冬滋心阴；麻仁、阿胶、大枣养心血。针对每位病人虚之不同，侧重使用相应的补益药物，能取得较好的临床疗效。现代药理研究发现炙甘草汤可以抑制心房肌细胞L型钙通道（ICa-L）、钠通道（INa）的电流，延长失活后恢复时间，使动作电位时程延长，最终达到减慢心率和治疗心房颤动的作用［34］。炙甘草作为本方的君药，其主要成分为甘草次酸，现代药理发现甘草次酸可减少心肌细胞除极时Na＋内流，抑制心肌细胞INa，从而降低心肌细胞内Na＋浓度，并且可减少异位起搏细胞动作电位4位相Na＋内流，从而起到抗心律失常作用［35］。

5.3" 散结通络

伏邪迁延不愈，与心络交互为一，胶着难解，日久形成“结”的病理状态，伏邪成“结”则气脉闭塞、血瘀不通、津液不行。心络是气血津液运行的通道，其通畅无滞是维系心脏正常生理功能的基础，心络成“结”的病机实质在于“不通”，治疗总以“散结通络，以通为用”。治疗上针对不同的伏邪，采取相应的治法。伏风则以息风散结通络为主，肝火化风者配伍钩藤、珍珠母、羚羊角等清热息风。钩藤具有止惊安悸功效，药理学研究发现钩藤的主要成分钩藤碱可以抑制外向K＋和延迟整流K＋，调控钾通道（IK），同时还可阻滞ICa通道，从而起到抑制心房颤动的效果［36］。肝阳化风者配伍龙骨、牡蛎等平肝息风；阴虚风动者配伍白芍、鳖甲、龟板等潜阳息风。对于病程较久及迁延难愈者，往往伏风日久，与心络交结过深，常佐以搜络祛风之品，如地龙、全蝎、蜈蚣等。情志伏邪则以行气散结通络为主，平素抑郁者可配伍甘松、川芎、香附等辛温行气通郁。甘松甘而不滞，温而不热，其气芳香，能解脾郁，定惊悸安神；其性温通，能行气止痛。《开宝方》中记载：“甘松主心腹卒痛，散满下气，皆取温香行散之意。其气芳香……大有扶脾顺气、开胃消食之功”。钱薇［37］通过动物研究发现，甘松抗心律失常的机制之一是甘松新酮对心室肌细胞上主要的离子通道（INa、IT0、ICa-L）电流及其动力学特征的作用。还有研究发现，甘松挥发油可抑制正常IK，右移IK激活曲线，左移失活曲线，延长动作电位的2、3相复极时间，进而延长有效不应期及动作电位时程［38］。川芎具有行气开郁、活血止痛之功效。现代药理研究发现，川芎主要成分阿魏酸、川芎嗪具有抗心律失常的作用。阿魏酸通过阻滞多种IK通道，延长有效不应期从而抗心律失常［39］；川芎嗪主要通过抑制INa通道电流起到抗心律失常［40］。平素焦虑者可配伍柴胡、栀子、丹皮等清热行气。对于情志伏邪病程较久及迁延难愈者，常佐以破气之品，如枳实、青皮、姜黄等。伏瘀则以活血散结通络为主，对于瘀血阻络者可配伍延胡素、丹参、当归等以活血化瘀散结。现代研究发现，丹参主要活性成分丹参酮ⅡA可以抑制缺氧心肌细胞内Ca2＋浓度的增高，从而抑制Ca2＋的内流，并且可以阻滞K＋大量外流和Na＋的过多内流，稳定细胞内外Na＋、K＋的浓度，从未起到稳定心律的作用［41］。延胡索具有活血、行气、止痛等功效，《本草纲目》记载：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。延胡索主要化合物为延胡索生物碱类，其中延胡索乙素通过抑制ICa通道，阻滞K＋外流方面降低心房颤动的发病［42］。若伏瘀病程较久及迁延难愈者，适当佐以破血之品，如三棱、莪术、乳香等。此外，还可以选用虫类药活血通络，如水蛭、全蝎、地龙等，尤以水蛭为佳。伏痰则以化痰散结通络为主，常配伍半夏、薤白、瓜蒌等化痰散结之品。其次，脾为生痰之源，要注意运脾化湿，可采用陈皮、茯苓、白术等健脾化湿的药物。再者，伏痰为阴邪，可配伍温通药物，如桂枝、干姜等温通助阳，宣化痰浊。同时也应注意行气化痰，可以采用枳壳、苏梗、桔梗等。

5.4" 虫类药在治疗PAF中的应用

虫类药广泛应用于风邪、痰瘀、癥结等顽疴痼疾的治疗，中医认为虫类药性味多辛咸，辛可入络，活血祛风，咸可软坚散结，因此虫类药大多具有搜风祛邪、透达散结、逐瘀通络、破积化痰等功效。虫类药化瘀散结之力较植物草本更强，可深入心络，剔邪外出，可剔除久病难愈之伏邪。心房颤动发展到心房纤维化阶段时，已邪入血络，与心络交织形成“结”，已非植物草木所能治也，须以虫药动跃攻冲之力，体阴用阳之性，搜剔心络伏邪以松透病根，攻逐积结［43］。除此之外，虫类药也具有一定补益功效。因此，虫类药性味功效颇能切合心房纤维化过程中伏风、伏痰、伏瘀等病因及“本虚标实”“久病入络”“久病成结”“胶着难愈”等病机。现代研究显示水蛭、全蝎、地龙、蜈蚣、蛰虫等虫药及其有效提取物具有抗凝、抗血栓、抗炎等作用，能改善血液高凝状态和心肌微循环，并具有抗纤维化作用。其中水蛭的主要成分水蛭素是目前发现的最安全有效的凝血酶抑制剂，临床研究发现，水蛭制剂治疗心房颤动具有显著效果，可缩短心房颤动的持续时间，调节凝血酶原时间，改善心房颤动病人血液高凝状态，降低血栓及出血事件等不良事件发生率［44］。同时大量的动物研究及临床试验表明水蛭及其活性成分在抗心肌纤维化效果明确［45-47］。

6" 小" 结

伏邪致病与PAF病变特点基本是吻合的。脏腑功能失调、正气不足是本病发病之本，是导致伏邪藏匿的前提和基础，风、郁、痰、瘀等邪气内伏，积累渐聚，与心络相互交结，难以祛除，损伤心络，致病情反复发作。对于PAF的治疗策略，应把握伏邪致病的特点及发展和传变规律，针对不同时期施以未病先防、欲病救萌、既病防变、瘥后防复治疗原则。同时，治疗过程应贯穿扶正祛邪、散结通络，并且强调了虫类药在治疗PAF的重要性和应用前景。综上所述，从伏邪理论认识PAF和指导本病治疗临床意义重大，亦或将成为PAF今后临床、实验研究热点之一。

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（收稿日期：2024-04-06）

（本文编辑郭怀印）