王书臣教授治疗重症肌无力经验

2024-12-31王佳兴杨玉霞王莹赵成思王书臣

中西医结合心脑血管病杂志 2024年19期

摘要" 结合重症肌无力致病特点，着重阐述温阳类药物在重症肌无力治疗中的重要作用，通过总结王书臣教授辨治重症肌无力经验，归纳中医治疗重症肌无力的优势。

关键词" 重症肌无力；痿证；王书臣；经验

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.038

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是指因神经-肌肉接头之间不能产生足量动作电位而引发的传递功能障碍，临床表现为局部或全身骨骼肌疲劳性无力、活动后加重、休息后缓解，多以神经支配的骨骼肌先受累，约90%的病人有眼外肌受累［1］，病情严重时还会累及咽喉肌、呼吸肌进展为重症肌无力危象，从而危及生命［2］。研究认为其与乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor，AChR）数目降低有关，突触后膜上乙酰胆碱受体受到自身循环抗体的破坏，数量减少、形态改变，导致神经接头处传导障碍，血清抗AChR抗体、抗Titin抗体和抗Ryanodine受体（RyR）抗体均有助于诊断重症肌无力［3］。目前重症肌无力的发病机制尚未完全阐明，多认为与自身抗体、免疫缺陷、胸腺占位等因素相关。重症肌无力主要采用胆碱

基金项目" 第二批北京市石景山区名中医传承工作室项目

作者单位" 1.中国中医科学院眼科医院（北京 100043）；2.中国中医科学院西苑医院（北京 100091）

通讯作者" 王书臣，E-mail：810558865@qq.com

引用信息" 王佳兴，杨玉霞，王莹，等.王书臣教授治疗重症肌无力经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（19）：3645-3648.

酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白等药物或手术治疗。长期使用激素、免疫抑制剂等药物治疗，副作用大，病人不能耐受。因而，联合运用中医药治疗重症肌无力，病人依从性好，避免病情反复缠绵，临床可以取得满意的疗效。

1" 中医学对无重症肌无力的认识

中医学无重症肌无力的病名记载，但根据其肌肉萎软乏力，萎缩退用、筋脉弛张等临床表现，多归属于“痿证”“眼睑垂陷”“睑废”等范畴［4］。历代中医古籍中都有对重症肌无力临床症状、病因病机的相关描述，如《素问·痿论篇》［5］云：“脾气热则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，指出痿证的病理因素为脾气热，并描述其症状表现为肌肉不仁、痿弱不用。隋代巢元方在《诸病源候论》中指出“手足不随者，由体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也……脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵……致四肢肌肉无所禀受”，指出身体虚弱容易受风邪等病理因素侵袭，邪气作用于脾胃及其经络，以致四肢肌肉痿弱无力，不能发挥其功能。明代王肯堂《证治准绳·杂病》［6］云：“痿者，手足痿软而无力，百节缓纵而不收也”，“痿”同“萎”，为枯萎、消减、驰纵之意，似垂败的草

木，其认为气血在痿病发病中起重要作用，人体气血亏虚则手足萎软。清代黄庭镜《目经大成》云：“此症视目内如常，自觉亦无恙，只上下左右两睑，日夜长闭而不能开，攀开而不能眨，理有不解。尝见患者，一行一动，以手拈起眼皮方能视，针药无凭，以此传老”，对重症肌无力眼肌型的临床症状进行了细致的描述，以眼睑下垂，不能自行抬起为表现，但视力及眼内结构等无明显波及影响。王书臣教授认为其病位在肌肉，多与脾、肝、肾等脏腑关系密切，认为本病初起以邪盛为主，外感风湿等邪气侵袭机体致病，中后期以痰湿、瘀血等病理产物兼夹为病，故临床多以寒热、虚实夹杂之证为多见，治法不可偏执一端。

2" 治法思路

重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病，病人常同时合并甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎等其他自身免疫性疾病。人类机体的免疫系统处于一个动态平衡的状态，而这种动态平衡被多种因素打破，就会导致自身免疫性疾病，但目前医学研究对于机体维持免疫平衡状态的分子回路却知之甚少。早在秦汉时期，我国古代医学名著《黄帝内经》就指出“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”，认为人体作为一个有机统一体存在阴阳两个方面，阴阳两方面的动态变化保持平衡状态是生命活力的根本，阴阳双方通过此消彼长、相互转化，保持协调平衡状态，阴阳失衡人就会患病。由此可以看出古代朴素的辨证哲学思想所阐述的人体阴阳两方面对于维持机体免疫平衡发挥着重要作用，机体的免疫平衡也可以归属于阴阳两方面的动态变化中。根据中医学辨证论治思想，对于获得性自身免疫性疾病多认为阴阳失衡导致为病，因此重视调理阴阳，是中医治疗免疫性疾病的重要法则。

清末郑钦安著《医理真传》［7］，尤为推崇阳气发挥的功能作用，指出：“医学一途，不难于用药，而难于识症；亦不难于识证，而难于识阴阳”，强调阴阳二者，“阳重于阴”，“阳主阴从”的重要地位，临证全在阴阳上下功夫。江浙名医祝味菊重视机体阳气在生理、病理、预后中的重要地位，认为“阳为生之本”，机体自身的免疫力、抵抗力等皆与人体的阳气密切相关［8］。结合历代医家的观点，对于重症肌无力的治疗，王书臣教授重视提振阳气，取《内经》少火生气之意，善用温阳药物以补火生土，益火之源使阳气振奋，起到温阳通经，化痰开郁的作用，增强机体抵抗病邪的能力。

王书臣教授是全国第五批名老中医，北京市第四批名老中医专家，从事中医临床工作50余年，擅长治疗内科、自身免疫病等疑难杂病，临床注重识病辨证，善用经方化裁，重视药物量效配伍，对于多种内科疾病治疗有独到见解。临床根据重症肌无力病人的病情分期和特征，权衡虚实、寒热主次，采用寒热并用，升阳益气，化痰祛瘀，温补脾肾等诸法，取效确切。兹将具体诊治经验总结如下。

2.1 "寒热并用，祛风除湿

重症肌无力起病多见手足痿软无力，逐渐发展出现肢体筋脉迟缓，日久以致肌肉萎缩的一种难治性病证［9］。其临床突出特性为症状的波动性和疲劳现象，具有风邪善行数变的致病特点［10］。中医认为其病属本虚标实，病因为素体不足，外感风湿热毒邪，情志内伤等而发病，初期邪盛，治当温清并用，祛风除湿通络。方以半夏泻心汤合络石藤、海风藤、青风藤、桂枝、细辛、威灵仙等加减为主，方中以辛温之半夏散结除痞化痰，辛热之干姜以温中散寒，佐以黄芩、黄连之苦寒以泄热燥湿祛痰，寒热平调，辛开苦降，条畅中焦气机，同时佐以威灵仙、络石藤、海风藤、青风藤祛风胜湿通络，桂枝、细辛祛风通窍。裴正学教授临床以桂枝芍药知母汤为主方加川草乌、细辛、马钱子、雷公藤等治疗重症肌无力等自身免疫性疾患，具有免疫调节作用，防止重症肌无力进一步发展［9，11］。此外，虫类药功善走窜，具有息风解痉、祛痰通络等功效，临证应用多起效迅速，常配伍全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙等祛邪搜风剔络。王书臣教授认为全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蝉蜕等为虫类走窜之品，其性善飞行，或善爬行疏土，临床用药取其祛瘀通经，息风解痉之效，配伍用之，效果明显。

2.2" 升阳益气，化痰祛瘀

对于中期重症肌无力病人，治当升阳益气，化痰祛瘀为法。方以补阳还五汤加减合白芥子、山慈菇、僵蚕、皂角刺、水蛭、土鳖虫等，以重用黄芪补中益气升阳为君药，当归、赤芍、川芎养血和营为臣药，与黄芪合用共奏补气养血之效，配伍桃仁、红花活血化瘀，佐以地龙通经活络。其次，在益气升阳的同时配伍辛温之白芥子、僵蚕、皂角刺以祛风化痰，辛寒之山慈菇清热解毒散结，土鳖虫、水蛭破血通经，有调节免疫、抗血栓的作用。王书臣教授重视人体阳气的生理功能，其认为仅仅使用清热凉血、活血化瘀等药物，忽视阴阳寒热辨证，不仅不能起到治疗作用，反而会伤及阳气导致病情反复，临床常用半夏、干姜、细辛、制附子、炙麻黄等药物取其“治热以寒，温而行之”之意，治病立法重在温阳化气，重用黄芪益气升阳，改善病人容易疲劳、肌肉无力等症状，配伍麦冬、五味子等生津滋阴、补肾宁心，以防温燥伤阴。国医大师邓铁涛教授治疗重症肌无力病人以黄芪为君药，用量最高达240 g，达到补气升阳治疗肢体废痿的作用［12］。邓铁涛教授认为本病病因可归纳为先天禀赋不足，后天失调，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治，或病后失养，导致脾胃气虚，渐而成虚成损［13］。朱文增教授认为肺脾肾三脏阳气亏虚为重症肌无力的基本病机，重视痰湿、瘀血、外邪等致病因素在发病中的关键作用，提倡运用益气温阳之法治疗重症肌无力，并重视活血通络、固表祛风、燥湿祛痰药物的配合应用［14］。

2.3" 温补脾肾，通经活络

王书臣教授认为重症肌无力后期，随着病情反复，病程迁延，逐渐出现脾肾阳气虚损的病理状态。正如周绍华教授认为久病阳气虚损是本病的重要病机，其认为脾肾阳气虚损，鼓动无力，阳气上达困难，导致疾病后期反复迁延难愈［15-16］。本病后期治当温补脾肾，通经活络。方以乌梅汤合二仙汤加减，其中仙茅，味辛性热，归肾经，有温肾壮阳、祛寒除湿之功，仙灵脾，味辛甘，性温，归肾、肝经，也有温肾壮阳、祛风除湿之效。张运克教授在治疗本病时健脾与补肝肾兼顾，临床以补中益气汤加减为法，配伍杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨，仙茅、淫羊藿温补肾阳，随症化裁［17］。裴正学教授［11］认为后期脾肾阳虚者宜温补肝肾，主张益火之源以消阴翳，临证以桂附地黄汤加减，出现筋脉迟缓，肌肉萎缩则用裴氏振痿汤，配伍虫类药物如僵蚕，全蝎，蜈蚣等。总之，对于后期出现阳气虚损，虚实夹杂的病人，在祛邪的同时，重视扶阳，补益阳气，可以取得良好的疗效。

3" 验案举隅

病人，男，66岁，2023年12月3日初诊。主诉：“间断四肢乏力10年余，再发加重1年余”就诊于我院门诊。现病史：病人10年余前无明显诱因出现四肢乏力，站立及行走乏力，容易疲劳，活动、劳累后乏力明显，伴眼睑下垂，吞咽无力，晨轻暮重，当时于北京某大学附属医院住院治疗，确诊为“重症肌无力，胸腺瘤”，自诉当时给予丙种球蛋白静脉输注，胸腺瘤切除治疗，症状好转出院。出院后间断口服溴比斯的明治疗，病情控制平稳。1年余前病人诉新型冠状病毒感染后，上述症状再次加重，四肢走路乏力，伴双眼睑下垂，容易疲劳，服用溴比斯的明片，症状时轻时重，未服用醋酸泼尼松等药物，口干口苦，四肢怕凉，纳食一般，睡眠差。为求进一步诊治，遂来诊。既往史：高脂血症病史10年余，间断口服他汀类药物降脂治疗。中医望、闻、切诊：精神可，面色晦暗，体形中等，言语清晰，口无异味，舌红，苔黄腻，脉沉细弦。神经系统查体示：意识清楚，面部痛、触觉正常，双侧额纹对称，双眼闭目无力，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧巴氏征（－）。辅助检查示：右眼眼肌疲劳试验阳性。右眼新斯的明试验阳性。西医诊断：重症肌无力；胸腺瘤术后；高脂血症。中医诊断：痿证，辨证为脾肾亏虚，上热下寒。治疗以平调寒热、温补脾肾为法。处方：乌梅20 g，细辛3 g，桂枝10 g，制附子20 g，党参15 g，川椒10 g，当归12 g，黄连10 g，黄柏10 g，炙甘草10 g，仙茅10 g，仙灵脾15 g，炙黄芪40 g，白蒺藜10 g，威灵仙10 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，五味子10 g，桃仁10 g，红花10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2023年12月10日二诊：服药后四肢乏力较前好转，双眼睑抬举无力较前改善，口苦减轻，四肢怕冷减轻，纳可，二便调，舌红，苔薄黄，脉沉。故上方去威灵仙、炙甘草，加香附15 g。7剂，水煎服。2023年12月17日三诊：四肢乏力时间缩短，疲劳感减轻，双眼睑抬举无力减轻，手足发凉改善，服药后出现过胃脘部不适，纳眠尚可，二便调。舌红，苔腻，脉沉。处方：上方去桃仁、红花，改黄芪60 g，加全蝎10 g、水蛭6 g。7剂，水煎服。病人每周定期来诊，守上方为主进行加减用药，生黄芪剂量维持在60 g左右，病人未出现头晕、口干舌燥、血压升高等副作用，四肢乏力缓解如常人，无入睡困难等不适，溴比斯的明逐渐减量至60 mg，每日2次，门诊定期随诊，长期用药，病情控制良好。

按：方中制附子、仙茅、仙灵脾、桂枝、细辛等温肾助阳等药物使用，旨在温阳祛湿散寒，其次以辛温之力使药物布散全身发挥作用，临床注意久煎以防止附子毒性。此病人由于有清热药物佐制，病人服用中药后，并无气火上冲之虞，脾肾阳气亏虚的表现逐渐改善，同时加用全蝎、水蛭等活血化瘀通经活络，以防肢体出现筋脉弛缓，肌肉废用等情况。

4" 小" 结

综上分析，王书臣教授在重症肌无力的治疗中，首先注重病证结合，在活血祛风、化痰通络、调和寒热等用药基础上，兼顾温补阳气，以期调节机体免疫。现代药理学研究指出多种中药成分具有调节机体免疫的作用，其中黄芪中的槲皮素、山柰酚等活性成分能够参与重症肌无力的治疗，其生物学过程可涉及神经递质、类固醇激素受体、生长因子受体等多个机制［18］。其次，权衡主次，本病属虚实夹杂为患，阳气虚损是重要病机，在扶阳固本的同时，重视祛邪，给邪气以出路。最后，分期论治，根据病程将本病分为初期、中期、后期，初期邪盛，宜祛风通络，中期中气亏虚者宜健脾益气升阳，后期脾肾阳虚者宜温补脾肾，兼以祛痰化瘀。王书臣教授认为重症肌无力病情容易反复，难以根治，临床上根据病人自身的状况及对药物的反应，可有不同的治疗方案和药物，运用中西医结合治疗可以减轻病人的临床症状，改善病人化验指标，也可以降低药源性损伤发生，充分体现中医药对于自身免疫性疾病的特色优势。

参考文献：

［1］" 徐肖，狄晴.不典型眼肌型重症肌无力的临床特点［J］.临床神经病学杂志，2011，24（4）：297-299.

［2］" 常婷，李柱一.中国重症肌无力研究进展近十年回顾与展望［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2022，29（5）：349-355.

［3］" 刘云，刘冉，郝洪军，等.重症肌无力患者血清学标志物检测及临床意义［J］.中国现代神经疾病杂志，2016，16（10）：678-683.

［4］" 蔡冰星，苏逸宁，王欣贤，等.雷火灸对Ⅱb型重症肌无力的治疗作用研究［J］.广州中医药大学学报，2023，40（6）：1443-1447.

［5］" 王贺锋，刘建辉.基于宗气不足探析重症肌无力的辨治思路［J］.中医研究杂志，2023，36（12）：4-8.

［6］" 高莺平，曹小勇.浅论五痿与重症肌无力的关系［J］.中国中医药现代远程研究，2024，22（8）：162-164.

［7］" 胡久略，商健，马欣欣.仲景扶阳思想探微［J］.中医研究，2020，33（2）：1-2.

［8］" 李鳌，许建华.海派名医祝味菊学术思想探析［J］.辽宁中医杂志，2014，41（5）：882-884.

［9］" 高拴生，朱春晖，李炜，等.裴正学教授治疗眼肌型重症肌无力经验探析［J］.甘肃医药，2014，33（3）：219-221.

［10］" 田国红.眼肌型重症肌无力的诊疗要点［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14（6）：411-414.

［11］" 裴正学.桂枝芍药知母汤考辨［J］.中医药学刊，2005，23（2）：239.