急性冠脉综合征中乙酰肝素酶表达及血小板和D-二聚体计数的观察

其布尔，刘 琼，包海梅，周丽芹，蔺雪峰，韩轩茂

(1.内蒙古科技大学包头医学院研究生学院，内蒙古 包头 014040；2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院心内一科)

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)，非ST段抬高型心肌梗塞(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)以及ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)。AC早期风险分层可以帮助临床医生确定早期治疗策略。乙酰肝素酶表达(heparanase，HPSE) 是哺乳动物体内唯一一种能够降解细胞外基质中硫酸乙酰肝素蛋白多糖的β-D-葡萄糖醛酸内切酶[1]。研究发现，HPSE在ACS发病过程中起着重要的作用；血小板在动脉粥样硬化斑块和血栓的形成中发挥至关重要的作用；D-二聚体也是凝血状态和血栓形成形式的生物标志物[2]，D-二聚体可能是ACS高危患者的重要危险因素。本研究主要观察HPSE、血小板、D-二聚体在ACS中的表达，进一步探讨其在ACS发病发展中的临床价值。

1 对象与方法

1.1对象 共选取2016年12月至2018年6月包头医学院第一医附属医院心内科住院患者共150例；均行冠状动脉造影检查，冠状动脉主干或一级分支狭窄≥50%或二级分支狭窄≥70%者纳入试验组；有胸痛症状的住院期间经冠脉造影提示未见明显狭窄病变不能诊断CHD者纳入对照组。研究对象分为三组，即(1)UA组患者共50例，其中男性38例，女性12例，年龄41～83岁，平均年龄(62.36±9.51)岁。(2)AMI 组患者共50例，其中男性38例，女性12例，年龄41～79 岁，平均年龄(62.59±10.01)岁。(3)对照组 患者共 50 例，其中男性19例，女性31例，年龄37～77岁，平均年龄(58.20±9.15)岁。

1.2方法 研究对象在住院当日空腹状态下抽取肘静脉血6 mL，采用实时定量PCR法检测外周血单核细胞中 HPSE mRNA 的表达水平。常规检测外周血血小板计数及D-二聚体水平。

2 结果

UA组和AMI组的HPSE表达水平均高于对照组(P<0.05),UA 组与 AMI 组间无明显统计学差异(P>0.05)；大血小板比率、血小板计数、D-二聚体水平在对照组与 UA 组及 AMI 组之间比较分析未见明显统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组间相关指标的比较

3 讨论

ACS描述心肌缺血状态的范围，UA和AMI发生均由冠状动脉粥样硬化斑块的突然破裂或动脉粥样硬化性血栓形成引起。动脉粥样硬化基础上血栓的形成与炎症有着密切的关系。在ACS中HPSE促进稳定性斑块转变为易损斑块[3]。HPSE可通过介导硫酸乙酰肝素(heparan sulfate，HS)的酶重塑来影响炎症反应过程，包括白细胞聚集、渗出和迁移、释放炎性细胞因子和趋化因子以及激活固有免疫细胞[4]。冠状动脉粥样硬化的炎症斑块中的上皮及内皮中HPSE有明显表达，炎症细胞因子进一步诱导内皮和(或)上皮细胞释放HPSE[5]。在新生血管内膜中 HPSE 激活巨噬细胞进而促进炎症的发生，使冠脉内稳定性斑块转变为易损斑块[5]。HPSE 增强组织因子(tissue factor，TF)的活性和含量，增加组织因子途径抑制物 ( tissue factor pathway inhibitor，TFPI) 的含量。THPSE与细胞表面上的 TFPI 相互作用，使 TFPI 从细胞膜解离，导致细胞表面凝血活性增加[6]，因此HPSE 在血液高凝状态中起到一定的作用，进一步促进血栓的形成。

ACS的发生通常与冠状动脉中易损斑块的存在有关，并在由破裂的动脉粥样斑块形成的血栓导致冠状动脉的官腔闭塞。易损斑块的破裂导致继发于血小板活化的管腔血栓形成和动脉粥样硬化病变内血栓形成元素的释放[7]。血小板的活化导致诸如血栓烷A2和5-羟色胺(5-HT)的分子分泌，从而引起血管收缩[8]。血小板衍生生长因子(PDGF)，β-血球蛋白(β-TG)和血小板因子4(PF4)，可刺激动脉硬化；白三烯增强炎症反应；糖蛋白IIb / IIIa受体激活血液系统以促进血小板聚集和血栓形成[8]。

D-二聚体是纤维蛋白的一种降解产物[2]，也是凝血状态和血栓形成形式的生物标志物[2]。研究证明，D-二聚体升高与易损斑块[9]、ACS远期死亡率增加相关[10]。D-二聚体与接受PCI的ACS患者的院内死亡率独立相关[2]。D-二聚体可能是ACS高危患者的重要危险因素。

本实验结果显示，与对照组相比，无论UA 组或 AMI 组中，HPSE 表达均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；AMI 组与 UA 组比较，HPSE 虽升高，但差异未见统计学意义。提示在ACS中HPSE促进稳定性斑块转变为易损斑块，在血液高凝状态中起到一定的作用，进一步促进血栓的形成。

血小板计数和D-二聚体在对照组、UA组、AMI组之间无统计学差异(P>0.05)，本实验可能存在样本量少、抽样误差等有关。既往研究报道，在ACS患者中，由于疾病进展过程中内皮细胞的损伤和动脉粥样硬化斑块的形成，患者血小板聚集和血栓形成增加，就会消耗成熟的血小板[8]。为了补偿血小板的损失，血小板生成素刺激巨核细胞并转化为多倍体巨核细胞，产生更多的未成熟的血小板，增加其体积[11]。此外，研究显示，与非CAD组相比，ACS患者血小板中TLR2 mRNA表达的升高[12]。血小板TLR mRNA表达的改变是炎症驱动冠状动脉粥样硬化的结果，并且可能代表ACS中的另一种血小板活化途径[13]。因此，血小板计数可能是ACS患者的独立预测因子。我们的研究中，血小板计数及血小板体积在对照组、UA组、AMI组之间无统计学差异，提示内皮细胞的损伤和动脉粥样硬化斑块破裂处的局部微环境，可能增加了血小板功能导致局部血栓形成。

D-二聚体在评估静脉血栓栓塞患者中已被用作诊断和预后的生物标志物，但其在ACS中的诊断及治疗价值扔欠佳。研究证实，稳定型冠状动脉疾病，ACS和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者较高的D-二聚体与远期死亡率增加之间的相关性[10，14]。D-二聚体是通过破坏和纤溶酶在损伤部位破坏纤维蛋白凝块而产生的，这代表了活性血栓的形成及其裂解[15]。在ACS病理生理过程中，D-二聚体的产生速度快于其他标记物[15]。另一方面，研究表明，D-二聚体与心血管疾病的发生或复发直接相关,AMI和UA患者的血浆D-二聚体水平高于无缺血事件的患者,而且，AMI患者的血浆D-二聚体高于UA患者[15]。目前，尚未研究进行D-二聚体在ACS、UA、AMI中的比较及诊断的影响。本研究中D-二聚体在对照组、UA组、AMI组之间无明显差异，推测ACS发病中，凝血功能的紊乱，也主要发生在动脉粥样硬化斑块破裂处微环境部位，全身凝血功能亢进尚不明显。

总之，HPSE已参与ACS发病过程，且主要参与了破裂的动脉粥样斑块形成的血栓导致冠状动脉的官腔闭塞，很可能成为ACS中的新型危险因素。血小板及D-二聚体是否成为ACS诊断新标志物需待进一步探究。