妊娠期血栓前状态与血栓弹力图的相关性研究*

陈伟萍，李小华，黄秋明

(江门市中心医院，广东 江门 529030)

血栓前状态(prethromboticstate，PTS)，临床上又称之为血液高凝状态，主要表现为止血、凝血和抗凝血系统紊乱，是一种病理发生和发展的过程，增加血栓形成倾向，为多种血液流变学改变。PTS虽然不是血栓性形成的决定因素，但是可导致其发病率的增加。对妊娠期妇女，PTS可诱发胎盘微血栓，致使微循环障碍，减少胎盘灌注量，以致胎盘组织缺血缺氧及绒毛梗死、蜕膜血管纤维素样坏死，影响胎儿营养物质的吸收，增加大出血等不良妊娠结局发生的风险[1-2]。早期PTS难以发现，极易漏诊[3]。因此，如何及早发现妊娠期PTS并进行有效干预，改善妊娠结局成为目前临床上广泛关注的热点问题。本研究就妊娠期PTS与血栓弹力图(TEG)的相关性进行了探讨，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年5月至2019年5月在我院门诊及住院收治的研究对象并随机分为两组：正常育龄期妇女组(对照组100例)，正常孕妇组(实验组100例)。患者自愿加入本次研究，并签署知情同意书，依从性较好，能配合医护人员完成研究。排除标准：妊娠期急性脂肪肝、慢性器官功能不全、妊娠合并恶性肿瘤、血液系统疾病、应用抗凝或抗血小板药物、脾功能亢进及其他干扰凝血功能疾病的患者。实验组年龄22～35岁，平均年龄(25.90±4.01)岁；对照组年龄21～36岁，平均年龄(25.87±4.12)岁；两组年龄差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法 抽取患者空腹静脉血5 mL，其中3 mL离心分离，留取血浆用于检测凝血相关指标，2 mL置入高岭土试管中轻摇混合均匀后放置5 min用于TEG检测。孕妇早、中、晚期整个妊娠期严格随访，进行凝血功能、血小板计数、D-二聚体及血栓弹力图(TEG)的变化情况监测并与正常妇女对比分析差异。分析正常妇女、妊娠期血栓前状态与血栓弹力图的相关性。

1.3观察指标 (1)血栓弹力图：分析妊娠各时期血栓弹力图(TEG)的改变，主要内容包括：凝血反应时间(R)、血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角(α角)、血块形成时间(K值)，最大振幅(MA)及凝血综合指数(CI)。检测仪器：陕西裕泽毅医疗科技有限公司生产的血栓弹力图仪(规格型号：YZ5000)。(2)凝血指标凝血功能：凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血活酶时间(APTT)，血浆凝血酶时间(TT)，纤维蛋白原(FIB)，血小板及D二聚体。仪器：赛科希德 SF-8000全自动凝血测试仪。

2 结果

2.1凝血功能、D-二聚体及血小板计数的改变情况比较 实验组PT、APTT较对照组显著降低，而FIB、D-二聚体较对照组显著提高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。PT、APTT在妊娠早、中、晚期依次显著降低，FIB、D-二聚体在妊娠早、中、晚期依次显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 凝血功能、D-二聚体及血小板计数的改变情况比较

2.2TEG水平改变情况比较 实验组R值、K值较对照组显著降低，α角、MA、CI较对照组显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。妊娠中期、妊娠晚期R值、K值较妊娠早期显著降低，α角、MA、CI较妊娠早期显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3凝血功能与TEG 参数的相关性分析 正常妊娠期孕妇TEG的R值与APTT呈现正相关(P<0.05)，K值与PLT呈现负相关(P<0.05)，α角与PLT呈现相关(P<0.05)，MA值与FIB、PLT呈现正相关(P<0.05)。见表3。

表2 TEG水平改变情况比较

表3 凝血功能与TEG 参数的相关性分析(r)

3 讨论

血液的高凝状态是正常妊娠期维持、保护正常妊娠的关键因素，但是其也是诱发各种产科并发症的危险因素之一。孕中期开始若孕妇合并妊娠高血压、胎盘早剥、羊水栓塞、产后出血等病理疾病则导致血液的高凝状态更加严重，破坏纤溶系统间和凝血之间的动态平衡，诱发凝血功能障碍，增加发生DIC等严重并发症的风险，威胁孕妇的生命安全。TEG监测凝血功能的作用显著，广泛应用于外科手术及ICU，但在产科的应用甚少。

TEG能够准确的评估血液样本的凝血功能，记录和描绘血小板、纤维蛋白凝固级联反应的整个过程。传统的凝血功能检测主要反映的是血液凝固阶段的启动时相，而不能反映凝血的动态变化，若患者出现持续性出血、凝血功能障碍，传统的凝血功能检测则难以满足上述要求。TEG描述的是凝血功能的整体状况，评价血小板的质量并指导血小板的输入，分析血小板、凝血级联反应、白细胞、红细胞对血浆因子活动的影响，能够完整的解释凝血机制。

本研究显示，TEG的各项指标中，孕产妇的R值、K值较正常妇女显著降低，而α角、MA值、CI值较正常妇女显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，与既往研究一致，提示妊娠期妇女为高凝状态。进一步分析：R值反映的是凝血启动过程中凝血因子的综合作用，与凝血因子密切相关，尤其是高凝时显著缩短，因此，中晚孕期R值较早期显著降低，与孕后期凝血因子开始逐渐增加有关。K值和α角主要反映的是纤维蛋白原含量，整个妊娠期间纤维蛋白原水平逐渐上升，因此，整个孕期K值逐渐下降，α角逐渐上升，MA值主要反映孕妇的血小板功能，从妊娠早期到妊娠晚期孕产妇PLT功能显著提高，因此，中晚孕期MA值显著上升，中晚孕期孕妇CI值较早孕期显著提高。结果表明，在早孕期孕妇机体内的凝血系统已经发生了微妙变化，伴随着孕期的延长纤维蛋白原水平显著提高，至晚期达到最高峰，凝血因子水平从孕中期开始逐渐提高，此时孕妇机体内已经出现明显的高凝状态，以致达到新的平衡，说明整个孕期TEG的各项参数指标变化符合凝血系统的改变，可以用于妊娠期孕妇凝血情况改变的监测。

传统凝血功能检测主要包括PT、APTT、TT、FIB，伴随着孕期的进展而发生改变。本研究显示：PT、APTT在孕早期、孕中期、孕晚期依次显著降低，且较正常妇女PT、APTT水平显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。PT能够反映外源性凝血途径，而APTT水平呈现逐渐下降与机体内高凝状态有关，孕晚期的血容量破坏增加，APTT反映的内源性凝血途径，在孕中晚期逐渐提高，FIB、D-二聚体在孕早期、孕中期、孕晚期依次显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。FIB在凝血酶作用下分解为肽A和肽B，以致形成不溶性纤维蛋白，D-二聚体属于特异性分子标志物，可较为准确的判断纤溶酶激活、交联蛋白的形成，D-二聚体水平的提高提示增加血栓形成的风险。

另外，相关性研究显示，正常妊娠期孕妇TEG的R值与APTT呈现正相关，K值与PLT呈现负相关，α角与PLT呈现相关，MA值与FIB、PLT呈现正相关(P<0.05)，提示，传统凝血功能检测与TEG检测在评估孕产妇妊娠期凝血状态的改变具有高度的一致性。

综上所述，与传统凝血功能检测相比，TEG检测的主要参数评估孕妇妊娠期的凝血状态具有高度的一致性，并且TEG描述和评估的是孕产妇妊娠期凝血的完整过程，能够更好的判断孕产妇的凝血状态变化，可为临床干预改善妊娠结局提供科学依据。