绒毛膜癌1例

肖天龄，李 娜

(1.内蒙古科技大学包头医学院2019级研究生，内蒙古 包头 014040；2.内蒙古自治区包头市中心医院妇科)

绒毛膜癌简称绒癌(choriocarcinoma，CC)，是妊娠滋养细胞肿瘤中恶性程度极高的一种疾病，在临床中较少见，尤其是在基层医院发现的病例数寥寥无几。本文针对基层医院收治的1例绒癌发生肺转移且肿瘤细胞穿透子宫肌层导致腹腔内出血的病例进行报道，旨在提高绒癌发生远处转移的早期发现率，改善患者预后。

1 临床资料

患者，女，45岁，G4P1，主因“侵蚀性葡萄胎化疗14个疗程后6年，血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)增高半年”于2019年11月4日收入内蒙古包头市中心医院。患者于7年前因葡萄胎在当地县医院行清宫术，术后查血HCG值为5 584 IU/L；彩超示宫腔少量积液，子宫实质回声不均匀。遂就诊于内蒙古包头医学院第一附属医院，查彩超提示子宫不均质回声，考虑宫壁侵犯，宫腔积液，左侧卵巢囊肿，考虑不除外侵袭性葡萄胎；血HCG示19 237 IU/L，遂收住院诊治，诊断为侵蚀性葡萄胎，给予“氟尿嘧啶500 mg连续10 d，疗程间隔2周”方案化疗，化疗后患者出现腹泻、腹痛。后调整化疗方案，自2013年5月3日开始给予“放线菌素D 0.4 mg连续5 d，疗程间隔2周”方案化疗，化疗后无明显胃肠道反应及其他不适，共化疗14个周期，血HCG连续3周维持在3.0 IU/L，嘱其停止化疗出院。出院后规律复查血HCG，血HCG在正常范围内。患者自述于半年前复查血HCG 39 IU/L(参考值<5 IU/L)。后每月监测血HCG逐渐增高，遂于2019年10月21日就诊包头医学院第一附属医院，查彩超提示子宫前壁声像图改变，考虑与妊娠滋养细胞疾病有关，建议患者住院治疗，未遵嘱住院。患者自述10 d前无明显诱因突感全腹胀痛、气短不适，急就诊包医一附院，查彩超示盆腔内等回声包块并腹腔积液，子宫前壁低回声团，查CT示腹腔积液，考虑盆腔内积血，查血常规提示白细胞高。患者返当地县医院行抗炎(具体药物名称及剂量不详)对症治疗6 d后腹痛较前好转，未进一步诊治。患者于4 d前无诱因出现褐色阴道分泌物，呈点滴状，淋漓不尽持续至今，伴下腹胀痛，为进一步诊治来我院就诊。患者既往月经规律，4 d/30 d，量中，有痛经史，近1年出现周期延长，由原来的30 d延长至60 d，经期正常，末次月经2019年9月29日。自发病以来，无发热，偶有咳嗽、无咯血。入院查体：体温36.4 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，收缩压100 mmHg，无明显贫血貌，心肺未闻及异常，腹软，下腹部压痛(±)。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道畅，阴道内可见少量暗褐色分泌物，阴道壁未触及结节，宫颈光滑，无接触性出血，子宫前位，子宫大小正常，形态规则，压痛(+)，双侧附件区触诊未及明显异常，压痛(-)。后穹窿穿刺抽出1 mL暗红色不凝血。辅助检查：2019年11月1日我院彩超提示子宫前壁不均质回声团(约5.7×4.8 cm)，性质待定；腹盆腔积液(深约2.3 cm)；血HCG值为163 332 IU/L；肺CT提示双肺多发结节影，考虑转移瘤；头颅CT未见异常。初步诊断：妊娠滋养细胞肿瘤，腹腔内出血。完善相关化验检查后行剖腹探查术。手术所见：子宫前壁近宫底可见一直径约5 cm的灰红色肿物、质糟脆，穿透子宫肌层，肿物表面被大网膜包裹，腹腔内积血约500 mL，双侧输卵管迂曲增粗；双侧卵巢未见异常，宫旁未见异常。行子宫全切除术+双侧输卵管切除术。术后切开子宫，子宫前壁近宫底可见一直径约5 cm的灰红色肿物、质糟脆，穿透子宫肌层，切面见散在出血坏死灶，子宫内膜及宫颈未见明显异常(图1)。

术后病理结果回报：(全子宫+双侧输卵管)子宫肌壁间绒毛膜样癌伴大量出血坏死，大小约7 cm×6 cm×4 cm，侵犯子宫肌壁，侵出浆膜层，未累及子宫内膜及颈管内膜交界，可见脉管内癌栓；网膜见癌侵犯；子宫内膜呈增殖期改变；子宫颈慢性炎伴真性糜烂、鳞化及潴留囊肿；双侧输卵管慢性炎。

术后监测血HCG值：术后第1 d血HCG值为89 176 IU/L，术后第4 d血HCG值为83 024 IU/L，术后第7 d血HCG值为90 944IU/L。

图1 术后切开子宫图

2 讨论

绒毛膜癌是妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia，GTN)的一种，约占GTN的5 %，发病率约为0.001 ‰～3.600 ‰[1]。绒癌可继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠。绒癌是一种恶性程度极高的恶性肿瘤，具有发生转移早而广泛的特点，在化疗药问世之前，死亡率高达90 %以上。随着诊断技术与化疗的发展，预后得到了很大的改善[2]。绒癌与其他妇科恶性肿瘤相比，因其血供丰富、侵蚀性强等特点极易发生多脏器转移及穿透子宫肌层发生大出血。如发生出血，常规的保守治疗很难控制，大部分患者可能需要切除子宫。

2.1绒癌的诊断及鉴别诊断 关于绒癌的诊断，目前国内外并无统一的诊断标准。可根据患者在葡萄胎排空、流产或足月产后持续的不规则阴道流血和出现转移灶症状等临床表现，结合血清HCG水平持续升高、超声检查等可明确诊断。本例患者为侵蚀性葡萄胎化疗多年后血清HCG水平异常升高，结合超声检查结果考虑为妊娠滋养细胞肿瘤。绒癌可发生于任何年龄段的女性，育龄期的女性需与妊娠相关疾病相鉴别，如流产、异位妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠。本例患者既往月经规律，否认既往妊娠史。

2.2绒癌合并腹腔内出血 绒癌患者一般没有腹痛表现，但当子宫病灶穿透肌层时可能引起急性腹痛及腹腔内出血等症状。育龄期女性出现停经、腹痛、阴道流血、血清HCG的升高及后穹窿穿刺术抽出暗红色不凝血等临床表现易被误诊为异位妊娠导致的腹腔内出血。而一般的异位妊娠血HCG水平较宫内妊娠时低，绒癌血HCG水平远高于异位妊娠。本例患者血HCG值：163 332 IU/L，远高于一般的异位妊娠血HCG水平，应考虑到绒癌。

2.3绒癌的分期及治疗 绒癌极易经血行播散，发生早期远处转移，最常见部位是肺(80 %)，其次是阴道(30 %)以及盆腔(20 %)、肝(10 %)、脑(10 %)等。本例患者已发生肺部转移，根据国际妇产科联盟(FIGO)妇科肿瘤委员会制定的临床分期属于Ⅲ期。由于GTN对化疗高度敏感，是迄今预后最好的恶性肿瘤，总治愈率已超过90 %[3]。绒癌的治疗原则为化疗为主、手术及放疗为辅的综合性治疗。具体化疗方案主要根据FIGO解剖学分期及预后评分系统来选择。低危患者可选择单药化疗，常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤(MTX)、放线菌素-D(Act-D)、氟尿嘧啶(5-FU)、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷等。高危患者选择多药联合化疗，首选EMA-CO方案或氟尿嘧啶为主的联合化疗方案。本例病例根据预后评分评定13分，为高危患者(≥7分的Ⅰ～Ⅲ期和Ⅳ期)。欲于术后第11 d给予EMA-CO方案化疗，但患者及家属拒绝化疗，要求转上级医院进一步治疗，术后第7 d自动出院。手术主要为化疗的辅助治疗，但对控制腹腔内出血、切除耐药病灶、减轻肿瘤负荷及缩短化疗疗程等方面仍占据重要地位[2]。因本例病例癌灶已穿透子宫肌层导致腹腔内出血，患者明确表示无生育要求，结合患者病史及辅助检查行全子宫切除术+双侧输卵管切除术。

2.4绒癌的随访 GTN治疗结束后应严密随访5年，第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次。随访内容包括：(1)定期血HCG测定；(2)询问病史，包括月经情况，有无阴道出血、咳嗽、咯血等症状；(3)妇科检查，必要时可选择超声、X线胸片或CT检查等。随访第1年内应严格避孕[4]。

综上所述，早诊断和早治疗对于GTN预后至关重要，严密的随访也可提早发现病情变化，大大地提高治疗效果。本例病例由于侵蚀性葡萄胎化疗后未按随访内容密切随访，出现血HCG水平持续性升高、咳嗽及腹痛等症状仍未重视，未得到更早期的诊治，导致病情延误，发生肺转移及腹腔内出血、切除子宫等严重后果。因此，基层医生需提高对绒癌的认识，应认真采集病史、行全面的体格检查，结合患者病情，制定合适的治疗方案，治疗强调分层、规范化及个体化。当患者出院时应充分告知患者随访的重要性，以免患者失去最佳治疗时机，导致预后不良结果。