D-二聚体检测的临床意义解读

罗光荣

近年来，由于血栓性疾病的增多，如何确认患者处于血栓风险之中，如何进行血栓栓塞事件的有效预防，如何选择抗凝预防干预的最佳时机，成为目前亟须解决的疑难问题。随着临床医学的发展和社会科技的进步，检验医学在出凝血和血栓性疾病的研究上取得了重大进展，D-二聚体检测方法的出现，从传统的定性检验变为简单快速准确定量的即时检验。因此，D-二聚体作为血栓标志物，被普遍采纳和广泛应用，为目前亟须解决的一些血栓性难题，提供了一条崭新的解决途径。

D-二聚体正常值定性是阴性，定量是≤0.5毫克/升;对于D-二聚体化验定性阳性或者定量>0.5毫克/升，我们称之为D-二聚体阳性或者增高。

D-二聚体升高的来源有两条：一是已形成血栓的溶解，二是纤溶系统激活或亢进。从这两点考虑，我们就可以理解检测D-二聚体的临床意义。那么，临床遇到D-二聚体升高，该如何处置呢？

D-二聚体检测常用于哪些疾病

1.静脉血栓栓塞。静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。血浆D-二聚体阴性，可排除深静脉血栓（DVT）的可能性;D-二聚体阳性，则需要结合临床症状及CT血管造影证实;证实为DVT者，可做溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察。D-二聚体含量下降后再次升高，预示血栓再发生;治疗期间持续较高，说明治疗无效。

由于肺栓塞（PE）临床表现差异极大（从无任何表现到猝死），及时正确的治疗依赖早期诊断。如果出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血，昏厥的患者，既往患有深静脉血栓（DVT）者，应警惕肺栓塞。D-二聚体检测是肺栓塞必备的筛查方法，<0.5毫克/升可除外肺栓塞。

2.主动脉夹层。2017年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出，D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层（AD）的可能性增大。发病24小时内，当D-二聚体达0.5毫克/升时，其诊断急性主动脉夹层的敏感性为100%，特异性为67%，故可作为主动脉夹层诊断的排除指标。

3.心梗。在急性心梗（AMI）患者中可以观察到D-二聚体的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚体的浓度较前下降。因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚体，可能预示着更高的急性心梗风险。但其不是一个独立的预测因子，在急性心梗诊断中的敏感性与特异性尚不满意，与急性心梗预后也存在矛盾，暂不能指导治疗。

4.溶栓治疗。在溶栓治疗后，D-二聚体短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效;D-二聚体持续上升或下降缓慢，提示存在新发血栓，溶栓药物用量不足;D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓。

急性心梗、脑梗溶栓后，D-二聚体峰值常出现在1～6小时，24小时降至溶栓前水平;DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24小时或以后。

5.弥漫性血管内凝血。弥漫性血管内凝血（DIC）特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。在DIC早期，D-二聚体即有升高，随病程发展可持续升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标，正常则除外DIC。

此外，纖维蛋白降解产物（FDP）与D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到91%、94%与95%，故在国际血栓与止血协会的DIC诊断标准中，两者作为高价值指标计分项。

6.肾功能不全。肾功能异常患者多伴有D-二聚体水平的升高，且伴随肾小球滤过率（eGFR）的下降。估算eGFR30～60毫升/分钟，有很高比例伴有D-二聚体升高;eGFR15～30毫升/分钟，基本均存在D-二聚体异常;eGFR<15毫升/分钟，纤维蛋白降解减少，D-二聚体代谢半衰期延长，水平升高显著。

7.肝病。D-二聚体的浓度可作为判断肝脏受损程度的标志。肝功能不全时，由于凝血因子合成不足，导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程，D-二聚体继发升高;肝衰竭时，解毒作用下降，炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血，同时纤溶酶原激活物能力下降，也造成纤溶亢进和D-二聚体明显升高;肝癌时，通过分泌促凝因子，导致纤溶亢进和D-二聚体升高。

8.妊娠。在妊娠期各个阶段，均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素;生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张，在妊娠3个月后更为明显。此时很难使用D-二聚体来判断血栓形成，更多强调的是超声等影像学检查。此外，某些妊娠期疾病也会引起D-二聚体增高。

如妊高征。相较于正常孕妇，妊高征患者D-二聚体升高更为明显，原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化，激活了继发性纤溶系统。

再如先兆子痫。先兆子痫患者D-二聚体可达正常孕妇的4倍，尤以妊娠III期变化最为明显，分娩后D-二聚体不降反升，至4～6周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强，导致微血管血栓与D-二聚体增高。

另外，恶性肿瘤也可引起D-二聚体浓度升高。

D-二聚体升高该如何处置

目前临床上D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及DIC等的诊疗。

1.排除诊断。根据上文，若D-二聚体阴性，可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及DIC等疾病。

2.结合临床及其他检测结果。若D-二聚体阳性，则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。

静脉血栓栓塞    D-二聚体检测仅适用于急性VTE患者，症状超过10天，D-二聚体可逐渐回落。对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端肺栓塞患者，D-二聚体可不升高，评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。

主动脉夹层对于主动脉夹层临床评估可能性大的患者，D-二聚体敏感性反而下降。因此，对于疑诊主动脉夹层患者，影像学检查必不可少。同样根据2017共识，推荐全主动脉CT血管造影术，作为首选确诊手段;因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉CT血管造影时，可行磁共振明确诊断。

DIC    根据2017年DIC诊断中国专家共识，D-二聚体升高不能直接诊断为DIC，还需要利用积分系统（CDSS），进行原发病、临床表现、实验室指标（血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原）的动态评分。

妊娠通常孕晚期D-二聚体在0.5毫克/升以内可被视为无明显异常，做好出凝血监测即可;如果D-二聚体大于0.5毫克/升，且确定无出血风险，为预防深静脉血栓，可给予低分子肝素治疗。

3.不能解释的D-二聚体升高。对于不能解释的D-二聚体水平明显升高，即使不存在临床表现，也应考虑VTE可能;在排除血栓性疾病和肝肾疾病后，应高度怀疑恶性肿瘤可能。