1例基底窄长结肠憩室炎采用憩室内翻加大网膜填塞缝合治疗的报道

宋培玉， 贾国群

(1.内蒙古乌兰察布市商都县县医院普外科，内蒙古 商都 013450；2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院普外科)

结肠憩室检出率逐年提高[1],目前结肠憩室的治疗以手术切除为主[2]。本例报道一例基底窄长化脓性结肠憩室炎合并周围炎，手术切除容易发生肠漏，我们行憩室内翻加大网膜填塞缝合取得了满意的疗效。

1 临床资料

1.1一般资料 男性患者，59岁。因右下腹持续性胀痛不适，伴恶心、消化道症状，无黄疸，发热最高达39.1℃，于2019年10月19日入院。查体：巩膜无黄染，右下腹压痛、反跳痛和局部肌紧张，墨非氏征阴性，肝脾未触及肿大。

1.2辅助检查 白细胞16.9×109/L,中性粒细胞16.7×109/L，血红蛋白105 g/L，血小板219×109/L，超C-反应蛋白59 mg/L，总胆红素12.1 μmol/L，直接胆红素5.2 μmol/L，间接胆红素6.4 μmol/L，白蛋白33.6 g/L，谷丙转氨酶39 U/L。彩超提示：急性阑尾炎伴周围炎。初步诊断为急性阑尾炎。

1.3手术方法 于2018年10月19日在腰麻+硬膜外麻醉下阑尾切除术，术中发现阑尾直径0.8厘米、轻微充血水肿明显、无化脓性改变。考虑到单纯性阑尾炎不会造成病人炎症指标和体温改变如此明显，决定进一步探查。探查发现距阑尾根部约10厘米处升结肠外侧壁一囊袋状结构、表面充血水肿明显、局部点状发黑坏死、接近穿孔，考虑升结肠憩室化脓感染，欲行憩室切除术；但发现憩室基底部窄长、环绕伸结肠周径近一半(见图1、图2、图3)，并且炎症较重；如果行憩室切除就意味着把升结肠横断一半，可能致肠漏；如果行右半结肠切除术，但未行术前准备并且合并贫血和低蛋白血症。最后决定行憩室壁内翻外加大网膜填充压迫憩室口并缝合。具体方法为：将憩室囊壁顺憩室基底部内推过憩室口进入升结肠，相当于将憩室囊壁翻转(见图4)，憩室内感染性内容物流入结肠，并且憩室被翻转囊腔消失，不会继续感染；然后将附近大网膜衬垫的憩室口处并与升结肠缝合固定(见图5)，防止憩室再次突出。右侧结肠旁沟憩室处放置腹腔引流管一根，盆腔放置腹腔引流管一根。

图1 憩室口正侧面观 图2 憩室整体外观

1.4术后观察 术后第三天病人腹痛腹胀好转、已经排气，进流食后未觉不适。术后体外在36.8～37.6 ℃之间。术后第七天，无特殊不适，顺利出院。术后50天回访病人无不适症状。

图3 憩室与结肠的位置关系 图4 内翻后的憩室

图5 大网膜填塞憩室口并缝合

2 讨论

结肠憩室是由于肠壁先天性发育不全或缺乏内在的肌肉紧张力，或者肠壁肌层退变和肠腔内压力升高所致[3]。随着我国饮食结构的变化，结肠憩室病的发病率逐渐增高，我国的发病率为0.17 %～1.87 %，其中约5 %存在并发症[4-6]。结肠憩室多无症状，常因发生并发症，如肠易激综合征、便秘、出血、憩室炎引起症状，并可能形成狭窄、憩室炎、化脓穿孔等[7]。憩室颈变窄使憩室内的致憩室内容物不能排出、反复粪便和分泌物排空不畅而容易并发炎症，研究报道憩室炎的发生率可达10 %～35 %[8]。本例为因憩室口径狭窄而致憩室内容物不能排出、细菌反复感染而导致化脓性炎症反应。结肠憩室炎的临床表现缺乏特异性，发生憩室炎时常有腹痛、发热、白细胞升高等症状，如持续腹痛提示存在并发症，如憩室炎、出血穿孔等[9]，术前诊断率低、容易误诊[10]。本例也把结肠憩室炎误诊为急性阑尾炎，但术中分析阑尾炎症改变与临床表现不符，进而行进一步探查发现憩室化脓性感染。目前手术治疗是治疗结肠憩室的常用手段，如果为单个憩室则行单个憩室切除，多个憩室则行肠段切除术[11]。但本病例因憩室口狭长，如果行憩室切除术则将切断结肠近一半，并且憩室本身及周围炎症重，极易引起肠漏的危险；如果行肠段切除术，则考虑到患者存在贫血、低蛋白血症、无术前充分的肠道准备而不能进行；术中采用内翻憩室壁进入肠道、外加大网膜填塞并缝合。通过术后观察病人临床症状消失，顺利出院，50天回访无不适，充分证明此种手术方式对憩室基底狭长、感染重及不能行憩室切除术或肠段切除术的病人可以采用。