肺磨玻璃结节的胸部CT影像特征及其对结节良恶性的诊断价值

陈师 胡剑鹏 徐伟 张骥 吴吉明

[摘要] 目的 探讨肺磨玻璃结节的胸部CT影像特征及其對结节良恶性的诊断价值。方法 收集我院2018年5月至2020年5月收治并经手术病例证实的63例肺部孤立磨玻璃结节样肺腺癌患者的CT图像，由2名从事胸部影像诊断10年以上医生通过评估病变部位、形态、大小、边缘、边界、内部结构、与邻近结构的关进行回顾性分析。结果 63例患者中右肺36例，左肺27例，病灶呈不规则形12例，圆形、类圆形51例。结节最大径0.71～2.83 cm，平均1.79 cm。瘤-肺界面清晰43例，不清晰20例。毛刺征45例，18例表面光滑;深分叶8例，浅分叶42例，13例边缘规则。细支气管充气征15例，“空泡征”33例，见斑点状密度减低影23例，纯磨玻璃结节23例，混合磨玻璃结节40例。胸膜及叶间胸膜凹陷28例，血管集束征19例，5例血管绕行，血管穿行病灶18例，8例未见确切支气管影，支气管扭曲、走行僵硬43例，支气管连续性中断12例。 结论 综合分析磨玻璃结节的部位、大小、形态、边缘、边界、内部结构、与邻近结构的关系等CT征象，对磨玻璃结节样病变性质的早期判断，尽早给予医学干预。

[关键词] 肺磨玻璃结节;胸部CT;良恶性;诊断价值

[中图分类号] R734.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）33-0134-04

[Abstract] Objective To investigate the chest CT features of pulmonary ground-glass nodules and their diagnostic value for benign and malignant nodules. Methods The CT images of 63 patients with solitary ground-glass nodule-like lung adenocarcinoma admitted to our hospital and confirmed by surgical cases from May 2018 to May 2020 were collected. Two doctors who have been engaged in chest imaging diagnosis for more than ten years conducted a retrospective analysis by evaluating the lesion location， shape， size， edge， boundary， internal structure， and relationship with neighboring structures. Results Among the 63 patients with lesions， 36 were in the right lung， and 27 were in the left lung. The lesions were irregular in 12 cases and round and round-like in 51 cases. The maximum diameter of the nodules ranged from 0.71 to 2.83 cm， with an average of 1.79 cm. The tumor-lung interface was clear in 43 cases and unclear in 20 cases. There were 45 cases of burr sign， 18 cases of smooth surface， 8 cases of deep lobulation， 42 cases of superficial lobulation， and 13 cases of regular margin. There were 15 cases of bronchiolar inflation sign， 33 cases of "vacuole sign，" 23 cases of spotty density reduction， 23 cases of pure ground-glass nodules， and 40 cases of mixed ground-glass nodules. There were 28 cases of pleural and interlobar pleural indentation， 19 cases of vascular convergence sign， 5 cases of vascular bypass， 18 cases of vascular puncture lesions， 8 cases of no exact bronchial shadow， 43 cases of bronchial distortion and stiffness， and 12 cases of bronchial continuity interruption. Conclusion The CT signs of ground-glass nodules， including the location， size， shape， margin， boundary， internal structure， relationship with adjacent structures， are comprehensively analyzed. The nature of ground-glass nodules is early judged， and medical intervention should be given as soon as possible.

[Key words] Pulmonary ground-glass nodules; Chest CT; Benign and malignant; Diagnostic value

近年来，随着饮食习惯与生活环境的不断改变，我国肺癌患病率也随之上升。据调查，成年人群癌症患病率约为十万分之一，其中肺癌是所有癌症中患病率最高的一种，我国每年肺癌患者约为80万，过去30多年，中国肺癌死亡率上升了464.84%，对人们生活、社会造成了巨大负担。世界卫生组织评估，至2025年，中国肺癌每年死亡人数将会达到100万[1-2]。在肺癌发病早期，患者无明显症状，多数患者确诊时已为中晚期肺癌，故常会错过最佳治疗时机，造成5年生存率降低，仅为9%～12%[3-4]。而对于早期发现肺癌患者，对其实施针对性治疗措施后，其5年生存率为70%左右[5]。故针对肺癌患者需尽早采取诊断措施，为早期治疗提供有力的理论依据，降低死亡率。随着人们对健康的逐渐重视及现代检测技术的发展，肺部结节的检出率明显增高，肺部结节性质的多样性是人们一直担心的问题，因为在肺部结节中，有一部分结节为早期肺癌，这就困扰着肺部结节患者。肺结节呈现较高的发病率，且在发病初期临床症状并不明显，肺结节性质包括恶性和良性，对肺癌进行早期诊断，开展手术治疗可获得满意的效果，因此，必须尽早诊断肺癌，促进临床治疗效果提升，以保证患者生命安全[6-7]。根据研究表明[8]，虽说肺结节发展为肺癌的可能性只有不超过4%，但仅针对这4%，也要予以重视。对于疑似肺磨玻璃结节患者需要及时做CT检查，探明胸部CT片改变，肺结节大小与结节良、恶性有着相关性，结节越小表示良性概率越大，超过3 cm的肿块，多是恶性。本研究对肺部玻璃小结节诊断中侧重运用胸部CT，其取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年5月我院收治并经手术病例证实的63例肺部孤立磨玻璃结节样肺腺癌患者为研究对象，其中男41例，女22例，年龄36～77岁，平均（52.39±5.42）岁，右肺36例，左肺27例，全部为孤立磨玻璃结节病灶。主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛、气闷等症状。纳入标准：①影像学提示肺磨玻璃结节，直径≤3 cm;②经穿刺或手术切除得到肺结节病理;③结节内未见空洞。排除標准：①肺结核者;②恶性肿瘤者。肺部有明确的良/恶性疾病。

1.2 方法

指导患者呈平卧位，将双臂举过头顶，头部先进，使用Lightspeed VCT64排CT扫描仪，购至美国GE公司。在扫描前需教授患者呼吸方式，嘱其在吸气末屏气，并在此时进行扫描。肺尖至肺底为全面扫描范围，同时对两侧腋窝及胸壁也进行扫描。合理设置各项扫描参数，其中层厚为1 mm、视野为35 cm×35 cm，螺距为0.516。在常规平扫完成后，经静脉使用高压注射器将碘佛醇注射入静脉内，推注速度为3 mL/s，注射总剂量为70～90 mL。分别在注射对比剂后20～25 s、75～90 s间实施血管期及实质期增强扫描。在进行常规扫描后需对病灶实施重建，要求重建层厚和重建间隔为1 mm，实施标准算法和肺算法重建，重建图像需传输至后处理系统中进行处理，从而多角度、多方位观察病灶形态及病灶同四周邻近组织之间位置情况。图像处理完成后，需由本院两名临床经验丰富的影像科医师对后处理图像进行评价，对于存在分歧的影像，可由两名医师共同讨论后最终决定统一意见。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT表现

63例病灶均为位于肺野中外带孤立磨玻璃结节。①部位：12例位于左肺下叶，15例位于左肺上叶，11例位于右肺下叶，9例位于右肺中叶，16例位于右肺上叶。②形态：病灶呈不规则形12例，圆形、类圆形51例。③大小：结节最大径0.71～2.83 cm，平均1.79 cm。④边界：瘤-肺界面清晰43例，不清晰20例。⑤边缘：毛刺征45例，18例表面光滑;深分叶8例，浅分叶42例，13例边缘规则。⑥内部结构：细支气管充气征15例，“空泡征”33例，见斑点状密度减低影23例，纯磨玻璃结节23例，混合磨玻璃结节40例。⑦与邻近结构的关系：胸膜及叶间胸膜凹陷28例，血管集束征19例，5例血管绕行，血管穿行病灶18例，8例未见确切支气管影，支气管扭曲、走行僵硬43例，支气管连续性中断12例。本研究中有17例为恶性肺磨玻璃结节，患者表现为分叶征15例（88.24%）、棘突征11例（64.71%）、病变边缘清楚且粗糙16例（94.12%）、支气管截断征10例（58.82%）、空泡征12例（70.59%）、胸膜牵拉征11例（64.71%）、血管集束征10例（58.82%）的频率较良性肺磨玻璃结节分叶征35例（76.09%）、棘突征5例（10.87%）、病变边缘清楚且粗糙29例（63.04%）、支气管截断征2例（4.35%）、空泡征21例（45.65%）、胸膜牵拉征2例（4.35%）、血管集束征9例（19.57%）的频率明显升高。

2.2 病理表现

肿瘤外形呈类圆形、卵圆形，质地为中等硬度，切面呈灰白色，大多无完整包膜。瘤细胞呈明显异型性，结构不一，呈实性团块、小条索状排列。见图1～2。

3 讨论

随着我国工业化社会逐渐发展，环境空气质量逐渐降低，以及部分职业长期接触砷、氡、石棉、铬、镍与焦油等物质，肺癌发生风险显著增加。就目前而言，造成男性癌症死亡原因肺癌居于首位，而在女性中居于第二位[9]。据调查，在国外每年有450人因肺癌死亡，在我国无论从性别、地域而言，肺癌均为引起癌症死亡的主要因素[10]。肺癌5年生存率为9%～12%，Ⅰ期肺癌10年生存率高达88%，Ⅰ期肺癌根治术后10年生存率高达92%[11]。而造成肺癌生存率较低的原因主要是源于该病检出率较低。相关报道表明，早期肺癌患者无典型临床，在其症状显示出，实施检查患者已发展为中晚期，在此阶段多数患者已错过手术治疗最佳时机。故为降低肺癌患者死亡率，提升其生存率，提高早期肺癌患者检出率至关重要[12]。

目前早期肺癌确诊主要依据肺癌筛查。于20世纪50年代，肺癌筛查概念首次出现，主要在Moyo相关肺癌筛查项目（LP）中提出，而其也是早期肺癌筛查最权威的一项研究。此研究主要是将胸片X线、痰细胞学检查相结合，以此对比所得结果，并与非筛查结果对比，进而获取相应结论[13]。随着影像学技术的不断进步发展，CT被广泛运用于临床，成为肺癌诊断中最为常见的方式，但检查期间需要考虑患者结节大小、吸收特征、病灶边缘以及周边状况等，直接影响图像质量，并影响诊断结果。CT扫描是肺癌高危人群筛查的主要方式，并已广泛应用于高危人群肺癌筛查[14]。多层螺旋高分辨率CT属于一种不断发展的新型CT类检查，特别是对肺磨玻璃结节相关诊断有较高的价值，因为良性病变有自身的特征，如椭圆形或是圆形，在其四周存在清晰的边界，所以经多层螺旋高分辨率CT扫描实施诊断，便存在更为显著的效果，以免采用活检病理切片实施诊断给患者带来伤痛[15]。这种诊断方式能够建立其三维视角，经多面视角观察到患者病灶实际部位，以此明确其患有疾病的同时，对疾病的良性及恶性加以直接明确，省去了多层确诊时间，以此给患者创造了更多的时间接受治疗。正因如此，加上良性病变及恶性病变存在形态差异，所以，选择多层螺旋高分辨率CT检查诊断才能够对良性病变及恶性病变进行直接性区分，最终实现诊断准确率及满意度的提升[16]。本研究回顾性分析63例经手术病例证实的肺部孤立磨玻璃结节样肺腺癌CT表现，部位以上叶多见，最小0.71 cm，最大2.83 cm，平均1.79 cm，与国内其他统计直径小于5 cm者多为良性结节相符合，病变大小与恶性度呈正相关。肺部CT或胸片上看到3 cm以下的团片状与周围肺组织明显不同的病灶就可称为结节，肺部结节之所以越来越变得众所周知，是因为其中一小部分可能是肺癌，但事实上体检发现的肺部结节大部分是良性病变，最常见的病因是感染留下的瘢痕及污染物吸入沉积形成的，特别是肺微小结节[17]。由于吸烟、被动吸烟、厨房油烟、环境污染等诸多因素的影响，肺癌目前是我国发病率极高的疾病。早诊断、早治疗是提高肺癌患者生存率的关键，早期微小肺癌，经正规诊治的5年生存率高达100%。但是早期肺癌症状常较轻微，甚至可无任何不适，所以很难早期发现。临床上对肺癌最主要的筛查手段是放射检查，包括X线胸片和低剂量的CT检查（低剂量CT扫描即在满足诊断条件的前提下，其辐射剂量仅约为普通CT的1/5）。这两者用于胸部检查的区别在于：X线平片是常规肺癌筛查的传统手段，辐射量比较小、费用低，检查方式也比较方便、快捷，但其分辨率较低，并且正常结构也可以遮挡肺部病灶，如心影、肋骨等。直径2 cm的肺部结节，或者早期中央型肺癌在普通平片上均不易显示，容易漏诊，有些结节被发现已到中晚期，因此X线胸片检查并不是早期肺癌筛查的理想手段[18]。而肺部CT检查可切取多个层面，且无前后重叠，密度分辨率更高，能够清晰显示出肺内的支气管、血管等，还能清楚地显示出平片不能清楚显示出来的纵膈内气管、血管、心脏、食道、淋巴结等结构，对于重叠部位的小病变更易发现，能够发现1 cm以下的肺部小结节，还可以通过后期的多平面三维重建成立体图像，更利于病灶的观察。国际上公认的肺癌早期筛查方法是低剂量螺旋CT，该方法也为我国政府、各级医院及医生所认可。大量研究数据显示，使用低剂量螺旋CT筛查早期肺癌，可发现比普通X线片高三倍的肺部小结节，可以降低20%的肺癌死亡率，这算是在肺癌诊断方面的大跨越。

综上所述，综合分析磨玻璃结节的部位、大小、形态、边缘、边界、内部结构、与邻近结构的关系等CT征象，对磨玻璃结节样病变性质的早期判断，尽早给予医学干预。

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（收稿日期：2021-05-07）