重度蜂蜇伤致急性肾损伤患者的临床特征及危险因素分析

黄加力 俞东容 胡日红 姚国明 王利峰

[摘要] 目的 探讨重度蜂蛰伤致急性肾损伤（AKI）患者的临床特征及危险因素，为临床提供依据。方法 回顾性分析杭州市中医院2018年1月至2020年12月收治的重度蜂蜇伤患者资料，根据是否合并AKI分为AKI组26例和非AKI组54例，比较两组一般情况、实验室指标、住院时间及费用，对AKI患者进行亚组分析，通过多因素Logistic回归分析影响预后的危险因素。 结果 符合纳入标准的患者有80例，其中男女比例为5∶3，平均年龄（58.1±11.9）岁。蜂蜇伤多发生于7～11月，其中4例（5.0%）死亡，2例（2.5%）进入终末期肾脏病。与非AKI组相比，AKI组患者住院时间更长，日平均费用更高，差异有统计学意义（P<0.01）;兩组入院24 h内实验室指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。AKI亚组：多因素Logistic回归分析显示，患者年龄>60岁、血乳酸>4 mmol/L是蜂蜇伤致AKI患者疾病进展的独立危险因素（P<0.05）。 结论 蜂蛰伤所致AKI患者病情凶险，经济负担重，蜇伤后应密切监测血常规、肝肾功能等指标，若合并高龄及血乳酸高者应警惕疾病恶化。

[关键词] 蜂蜇伤;急性肾损伤;危险因素;预后

[中图分类号] R646          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）33-0109-04

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics and risk factors in patients with acute kidney injury （AKI） caused by severe bee sting injury， and to provide clinical evidence. Methods A retrospective analysis was conducted on patients with severe bee stings admitted to the Hangzhou Chinese Medical Hospital from January 2018 to December 2020. According to whether the bee stings were complicated with AKI， they were divided into the AKI group（n=26） and the non-AKI group（n=54）. The general conditions， laboratory indicators， hospital stay， and cost were compared between the two groups. Subgroup analysis was conducted in AKI patients. Multivariate Logistic regression analysis was conducted to investigate the risk factors for prognosis. Results A total of 80 patients met the inclusion criteria. The male to female ratio was 5∶3， and average age was（58.1±11.9）years old. Bee stings mostly occurred from July to November， among which 4 patients （5.0%） died， and 2 patients （2.5%） got end-stage renal disease. Compared with the non-AKI group， the AKI group had a longer hospital stay and a higher average daily cost， with statistically significant differences （P<0.01）. There were statistically significant differences in laboratory indicators within 24 hours after hospitalization between the two groups（P<0.05）. In the AKI subgroup， multivariate logistic regression analysis showed that age>60 years old and blood lactate>4 mmol/L were independent risk factors for disease progression in patients with AKI caused by bee stings（P<0.05）. Conclusion Patients with AKI caused by bee stings have a dangerous condition and a heavy economic burden. After sting， blood count， liver function， renal function and other indicators should be closely monitored. Patients with advanced age and high blood lactic acid should be alert to the deterioration of disease.

[Key words] Bee sting injury; Acute kidney injury; Risk factors; Prognosis

蜂蛰伤多见于夏秋两季，近年来发病率呈上升趋势，其起病急、进展快，严重威胁患者生命健康，加重社会经济负担。蜂蜇伤可引起多个脏器功能损伤，而急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）较为常见，发生率为20%～50%[1]，其可能加重其他脏器负担，甚至引起死亡。早期识别危重患者尤为重要，尽早临床干预有助于AKI逆转，改善患者预后。目前，国内外尚缺乏蜂蜇伤合并AKI的大样本临床研究，蜇伤后出现AKI及病情恶化的危险因素也有待进一步明确。因此，收集本院近3年蜂蜇伤患者的资料，分析重度蜂蜇伤合并AKI的危险因素，为早发现、早干预提供依据，以期优化诊疗方案，减轻患者负担，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用单中心回顾性研究，纳入2018年1月至2020年12月在杭州市中医院收治的重度蜂蛰伤患者80例。根据患者是否存在AKI将其分为AKI组26例和非AKI组54例;设置AKI亚组，根据肾功能是否好转分为恢复组及未恢复组（死亡/终末期肾脏病），26例AKI患者中未恢复组6例，恢复组20例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①有明确蜂蜇伤史;②符合蜂蜇伤重度分级，标准参照《胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识》[2]。排除标准：①蜂蜇伤前原有慢性肾脏病或近期使用潜在肾毒性药物者;②存在严重心、脑、肝等基础疾病者;③资料缺失者。

1.3 判定标准

AKI诊断参照《肾脏疾病改善整体预后临床指南》[3]，根据患者血清肌酐水平变化及少尿持续时间判定。

1.4 方法

收集蜂蜇伤患者临床资料，比较AKI组与非AKI组患者性别、年龄、蜇伤到入院时间、住院时间、费用、蜇伤部位及入院后24 h内实验室指标;AKI亚组：结合临床选取年龄、血乳酸、肌酸激酶等变量进行赋值，多因素Logistic回归分析疾病恶化的独立危险因素。 1.5统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）或[M（QL，QU）]表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共收集85例重度蜂蜇伤患者的临床资料，排除1例基础肾功能不全及4例资料缺失的患者，实际纳入80例，其中男50例，女30例，中位年龄58岁，多发生于7～11月。蜇伤后到医院诊治中位时间7 h，主要蜇伤头面部及四肢，其中4例死亡。见表1。

2.2 两组一般资料比较

两组间年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）;AKI组日均费用高于非AKI组，其蜇伤躯干部位（胸腹、腰背）比例高于非AKI组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。入院后24 h内实验室指标：发生AKI患者白细胞计数、血肌酐、总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、降钙素原、肌钙蛋白、血乳酸水平更高，差异有统计学意义（P<0.05）;但AKI患者总三碘甲腺原氨酸、游离三碘甲腺原氨酸、氧合指数出现较低水平，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

2.3 预后分析

结合临床对AKI亚组进行多因素Logistic回归分析，结果显示蜂蜇伤AKI患者年龄>60岁、血乳酸>4 mmol/L是疾病恶化（死亡/终末期肾脏病）的独立危险因素（P<0.05）。见表4。

3 讨论

蜂蜇伤多发生于7～11月，尤其在山林地区，胡蜂活动频繁，易发生蜂蜇伤事件。蜂毒进入人体可引起多系统损害，严重者可进展至呼吸循环衰竭[4]，有文献报道，1091例蜂蜇伤患者中，蜇伤10处以上者死亡率达5.1%[5]，与本文5%相符。26例合并AKI的患者死亡率为15.4%，与一项来自湖北[6]的研究相近（20.4%）。谷晓玲等[7]研究发现，AKI组患者年龄大于非AKI组，与本研究结果不符，但AKI组高龄者（>60岁）更容易发生死亡事件或进入终末期肾脏病。从蜇伤部位比较，蜇伤胸腹部、腰背部发生AKI的患者比例明显增高，提示蜂毒通过躯干进入体内可能更容易引发AKI。蜂蜇伤合并AKI患者预后欠佳，且经济负担重。本研究中AKI组日均住院费用是非AKI组的1.7倍（3053/1760），可见蜂蜇伤给社会、家庭带来较大的危害及负担。

蜂毒成分较为复杂[2]，主要包括生物胺类、肽类、酶类。其中蜂毒肽约占蜂毒干重的50%，其与磷脂酶A2、透明质酸酶协同损伤细胞膜，引起溶血、横纹肌溶解及肝肾功能损害[8]。蜂蜇伤合并横纹肌溶解者更容易出现AKI，可能与肾小管堵塞引起急性肾小管坏死（Acute tubular necrosis，ATN）有关[9]，蜂蜇伤也可通过免疫介导引起急性间质性肾炎（Acute interstitial nephritis，AIN）[10];来自印度的研究[11]对13例AKI患者进行肾活检，病理结果显示10例（77%）为ATN，其中6例（46.2%）伴有AIN，而另3例（23%）单纯表现为AIN。有文献认为，蜂毒引起的AKI主要涉及三种机制[1]：上皮细胞直接毒性、肾小管堵塞、肾血管收缩。此外，有个案报道[12]一中年女性蜂蜇伤后出现少尿性AKI，肾活检提示为急性肾皮质坏死，其AKI可能机制为血栓性微血管病。

对比实验室指标，AKI组与非AKI组均出现一定程度的血常规、生化、凝血、甲状腺功能等异常，但AKI组程度更为严重，可能与全身炎症状态、累及器官数等因素相关。蜂毒进入人体后通过不同途径激活炎性细胞释放炎症因子，引发免疫应答失调，出现全身炎症反应综合征[13]。Yuan等[6]、谷曉玲等[7]发现高白细胞水平是患者AKI的独立危险因素，而作为炎症介质的降钙素原也能说明全身炎症反应的活跃度;因此，白细胞计数、降钙素原均能较好反映蜂蜇伤患者病情的严重程度。

蜂蜇傷除了损伤肾脏，还会累及心、肝、肺等脏器。蜂毒对血管有收缩作用[14]，引起冠脉痉挛导致心肌梗死，而蜂毒肽可通过抑制心肌线粒体酶活性诱发心肌损伤，临床可见肌钙蛋白上升及心电图异常;Marsh等[15]通过离体动物试验发现，蜂毒肽具很强的心脏毒性，甚至出现不可逆性停搏。蜂蜇伤引起的气促、呼吸困难可能与过敏反应导致喉头水肿、气管痉挛有关[2]，严重者出现急性呼吸窘迫综合征，预后欠佳。有研究[16]认为，呼吸困难是重度蜂蜇伤高病死率的独立危险因素;本研究以氧合指数作为肺的评价依据，其中AKI组数值明显偏低。肝功能损伤在蜂蜇伤中最为常见，多表现为黄疸、肝酶异常，其损伤程度与疾病加重呈正相关。Yuan等[6]研究中谷草转氨酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶水平偏高者，蜂蜇伤后易发展为AKI，与本研究相符。若病情持续恶化，保守治疗不能控制时，血液净化治疗是非常有效的挽救生命的措施[17]。

凝血功能异常在蜂蜇伤中较为常见，一项关于蜂蜇伤的多中心回顾性研究显示，22.5%的患者出现凝血功能异常[5]。本研究中AKI组的部分凝血活酶时间、凝血酶原时间水平较高，与李远波[18]的文献报道一致，蜂毒具有抗凝作用，可在凝血途径的各个步骤抑制凝血，其还能抑制血小板聚集和降低血浆纤维蛋白原。目前无证据证明凝血功能异常与AKI相关，但AKI组部分凝血活酶时间、凝血酶原时间水平更高，提示上述指标可能与病情严重程度有关。

本研究结果显示，AKI组血乳酸水平更高，可能与组织缺氧低灌注有关。蜂蜇伤中国专家共识[2]中提及，蜂毒引起全身血管通透性增加，短期内近一半血管内液体流至血管外，导致循环血容量不足;而低灌注引起组织缺氧，在缺氧状态下糖酵解产生的乳酸释放入血，使血乳酸水平升高。共识建议蜂蜇伤早期行水化治疗，积极补液可保证组织灌注及尿量增加，降低AKI风险。血乳酸也可作为判断预后的指标[19]，当乳酸>4 mmol/L，患者的死亡风险明显增加。因此，乳酸水平可作为重度蜂蜇伤患者病情严重程度及预后的重要指标。

众所周知，低T3综合征与危重症患者密切相关。有文献指出[20]，低T3综合征可作为危重症疾病病死率的独立预测因子;但也有学者[21]认为，血清低T3水平可以减慢重要脏器的代谢，从而实现机体的自我保护。重度蜂蜇伤患者多合并多器官功能障碍，往往病情危重，血清T3水平有利于判断疾病的严重程度;本研究中AKI组游离三碘甲腺原氨酸、总三碘甲腺原氨酸水平更低，提示病情更重，对预后评价有参考意义。

综上所述，AKI是蜂蜇伤一个不容忽视的并发症，及时监测实验室指标有利于早期识别重度蜂蜇伤患者，为临床治疗和管理提供更好的帮助。本研究发现，对于蜂蜇伤合并AKI的患者，高龄、高水平血乳酸是病情恶化的独立危险因素，但目前学术界对于蜂蜇伤预后的独立危险因素仍存在争议，有待进一步大样本的临床研究加以明确。

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（收稿日期：2021-04-07）