重组人腺病毒P53联合放疗和单独放疗治疗中晚期恶性肿瘤有效性和安全性的Meta分析

和庆章 王桂良 谭松龄 邱萍 徐林芳 龚敏 付云辉 韩明 文剑波

[摘要] 目的 分析重組人腺病毒P53（rHAd-P53）联合放疗和单独放疗治疗中晚期恶性肿瘤有效性和安全性。 方法 在Science Citation Index（SCI）、Corhrane Library、Embase、Pubmed、万方数据（WANFANG DATA）、中国知网[Chinese National Knowledge Infrastructure （CNKI）]、VIP[Database for Chinese Technical Periodical （VIP）]中进行系统检索文献，收集rHAd-P53联合放疗和单独放疗治疗中晚期恶性肿瘤的随机对照试验（RCT），制订文献纳入与排除标准，筛选文献后一共纳入了8篇研究，对入选文献提取数据，采用Review Manager统计软件对数据进行分析。结果 与单纯放疗组相比，rHAd-P53联合放疗的完全缓解率（RR=2.53，95%CI：1.79～3.56，P<0.001）和有效率（RR=1.42，95%CI：1.08～1.85，P<0.05）均显著性升高;部分缓解率（RR=0.93，95%CI：0.61～1.42，P=0.74）和受益率（RR=1.02，95%CI：0.98～1.06，P>0.05）无显著性差异;低热发生率（RR=10.57，95%CI：4.79～23.33，P<0.001）和注射部位疼痛发生率（RR=41.00，95%CI：8.39～200.24，P<0.001）显著性增加;骨髓抑制发生率（RR=0.71，95%CI：0.42～1.19，P>0.05）、放射性膀胱炎发生率（RR=1，95%CI：0.34～2.95，P>0.05）和放射性肠炎发生率（RR=0.91，95%CI：0.42～1.96，P>0.05）无显著性差异。 结论 rHAd-P53联合放疗和单独放疗均是治疗中晚期恶性肿瘤的有效方法，rHAd-P53可增加放疗的敏感性，提高治疗效果，而未明显增加副反应。

[关键词] 重组腺病毒P53;放射治疗;中晚期恶性肿瘤;有效性;安全性

[中图分类号] R96;R73          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）33-0096-06

[Abstract] Objective To analyze the effectiveness and safety of recombinant human adenovirus P53 （rHAd-P53） combined with radiotherapy and radiotherapy alone in the treatment of advanced malignant tumors. Methods The systematic literature search was conducted in Science Citation Index （SCI）， Corhrane Library， Embase， Pubmed， WANFANG DATA， Chinese National Knowledge Infrastructure （CNKI）， Database for Chinese Technical Periodical （VIP）， in order to collect randomized controlled trials（RCTs） of rHAd-P53 combined radiotherapy and radiotherapy alone in the treatment of advanced malignant tumors. According to the formulated literature inclusion and exclusion criteria， a total of 8 studies were included after the screening of the literature. Data was extracted from the selected literature， and then analyzed by the statistical software Review Manager. Results The complete response rate（RR=2.53， 95%CI：1.79-3.56， P<0.001） and effective rate （RR=1.42， 95%CI：1.08-1.85， P<0.05） in the group of rHAd-P53 combined with radiotherapy were significantly higher than the group of radiotherapy alone; there were no statistical differences in the partial response rate （RR=0.93， 95%CI：0.61-1.42， P=0.74） and benefit rate （RR=1.02， 95%CI：0.98-1.06， P>0.05） between the two groups; the incidence of low fever （RR=10.57， 95%CI：4.79-23.33， P<0.001） and the incidence of pain at the injection site （RR=41.00， 95%CI：8.39-200.24， P<0.001） in the group of rHAd-P53 combined with radiotherapy were significantly higher than those in the group of radiotherapy alone; there were no statistical differences in the incidences of bone marrow suppression （RR=0.71， 95%CI：0.42-1.19， P>0.05）， radiation cystitis （RR=1， 95%CI：0.34-2.95， P>0.05） and radiation enteritis（RR=0.91， 95%CI：0.42-1.96， P>0.05） between the two groups. Conclusion Both rHAd-P53 combined radiotherapy and radiotherapy alone are effective methods for the treatment of advanced malignant tumors. However， rHAd-P53 can increase the sensitivity of radiotherapy and improve the therapeutic effect without significantly increasing the side effects.

[Key words] Recombinant adenovirus P53; Radiotherapy; Advanced malignant tumors; Effectiveness; Safety

由于环境污染、人口老龄化、不健康生活方式等因素的持续影响，恶性肿瘤在全球的体发病率呈上升趋势[1]。手术只能治疗部分早期及中期恶性肿瘤，对于晚期恶性肿瘤，常用的治疗方法是放疗、化疗、基因治疗、新辅助治疗等。放疗是治疗恶性肿瘤的非常重要的方法，但放疗抵抗会影响治疗效果[2]。重组腺病毒P53联合放疗可增加放疗敏感性，提高治疗有效率，提高生活质量[3]。本研究搜集重组腺病毒P53联合放射治疗的随机对照试验（RCT）做一综合评价，为科学研究和临床应用提供可靠依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准和观察指标

收集国内外关于重组腺病毒P53联合放射治疗恶性肿瘤的临床随机对照试验，分为Ad-P53联合单纯放疗组和单纯放疗组。观察指标包括，CR：完全缓解，PR：部分缓解，SD：疾病稳定，PD：疾病进展。完全缓解率=CR/例数×100%，部分缓解率=PR/例数×100%，有效率=（CR+PR）/例数×100%，受益率=（CR+PR+SD）/例数×100%。副反应包括低热发、骨髓抑制、放射性膀胱炎、放射性肠炎、注射部位疼痛发生率。

1.2文献排除标准

①非随机对照试验;②会议论文及综述;③数据重复文献;④数据过于简单、无法提取数据的文献。

1.3文献检索方法

在SCI、Corhrane Library、Embase、Pubmed、万方数据、中国知网、CMS、VIP中进行系统检索文献，时间截止到2020年5月。中文检索词：恶性肿瘤、癌症、重组腺病毒P53、放射治疗、随机对照试验。英文检索词：Malignant tumour，cancer，Ad-P53，gene therapy， local treatment，radiotherapy，randomized controlled trial。

1.4 文献筛选与质量评估

①将检索到的文献导入到Endnote软件，由两名熟悉该软件的研究员根据题目与摘要分析研究与本课题相关性进行初选，严格按照纳入标准排除不符合标准的文献。对于有争议的文献由第三人共同阅读全文，商议后做出取舍。②质量评估：由2名研究员独立阅读纳入文献，采用国际Cochrane协作网推荐的改良Jadad量表对所选文献进行评分[4]。

1.5 数据提取

利用Endnote软件纳入文献进行数据提取（2名研究员独立进行），基本数据包括作者姓名、单位、发表年度、样本量、干预措施;疾病进展数据包括完全缓解、部分缓解、疾病平稳、疾病进展发生频数。不良反应数据包括低热、骨髓抑制、放射性膀胱炎、放射性肠炎、注射部位疼痛发生频数。

1.6 统计学分析

采用Review Manager5.3进行Meta评价，采用χ2检验进行异质性分析，结果用I2表示。I2<50%定义为异质性不明显，使用固定效应模型;如果异质性检测明显（P<0.10或I2>50%），尝试按照干预方法进行亚组分析解释异质性;如果仍然不能用亚组分析解释，则采用随机效应模型。本文提取数据指标为二分类变量，使用相对危险度（RR）及其95%可信区间（95%CI）作为评估指标，选取纳入研究数目多的结果绘制漏斗图。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献筛选

用上述检索方法共检索到295篇文献，导入到Endnote文件管理软件后，自动删重25篇，手动删重20篇。阅读全文后根据纳入标准剔除242篇，共纳入8篇文献。

2.2 纳入研究特征及文献质量评价

共納入计8篇RTCs文献，共334例患者。研究所用的rHAd-P53均由深圳市赛百诺基因技术有限公司提供，规格：每支1×1012 VP/mL;相同肿瘤的给药途径、剂量、放射方法及照射剂量相同，各研究纳入患者的性别、年龄、肿瘤分期等指标在基线水平均无明显差异。基本特征见表1。采用国际Cochrane协作网推荐的改良Jadad量表对其进行评分，总体纳入文献质量偏低。质量评估见表2。

2.3观察指标的Meta分析结果

2.3.1 完全缓解率  8篇文献均报道了患者的完全缓解率，经异质性检验各项研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.65），选用固定效应模型进行合并分析。rHAd-P53+放疗组患者的完全缓解率高于单纯放疗组，差异有统计学意义（RR=2.53，95%CI：1.79～3.56，P<0.00001）。见图1。

2.3.2 部分缓解率  8篇文献均报道了患者的完全缓解率，经异质性检验各项研究间存在明显异质性（I2=59%，P=0.02），选用随机效应模型进行合并分析。rHAd-P53+放疗组患者和单纯放疗组的部分缓解率比较，差异无统计学意义（RR=0.93，95%CI：0.61～1.42，P=0.74）。见图2。

2.3.3有效率  8篇文献均报道了患者的有效率，异质性检验各项研究间存在明显异质性（I2=85%，P<0.00001），选用随机效应模型进行合并分析。rHAd-P53+放疗组患者的有效率高于单纯放疗组，差异有统计学意义（RR=1.42，95%CI：1.08～1.85，P<0.05）。见图3。

2.3.4 受益率  共有7篇文献报道了患者的受益率，经异质性检验各项研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.83），选用固定效应模型进行合并分析。rHAd-P53+放疗组患者和单纯放疗组的受益率比较，差异无统计学意义（RR=1.02，95%CI：0.98～1.06，P>0.05）。见图4。

2.3.5低热发生率  共有7篇文献报道了患者的低热发生率，經异质性检验各项研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.97），选用固定效应模型进行合并分析。rHAd-P53+放疗组患者和单纯放疗组的低热发生率比较，差异有统计学意义（RR=9.99，95%CI：4.66～21.42，P<0.00001）。见图5。

2.3.6骨髓抑制发生率  共有3篇文献报道了患者的骨髓抑制发生率，异质性检验各项研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.69），选用固定效应模型进行合并分析。rHAd-P53+放疗组患者和单纯放疗组的骨髓抑制发生率比较，差异无统计学意义（RR=0.71，95%CI：0.42～1.19，P>0.05）。见图6。

2.3.7 放射性膀胱炎发生率  共有3篇文献报道了患者的放射性膀胱炎，异质性检验各项研究间无明显异质性（I2=0%，P=1.00），选用固定效应模型进行合并分析。rHAd-P53+放疗组患者和单纯放疗组的放射性膀胱炎发生率比较，差异无统计学意义（RR=1.00，95%CI：0.31～3.27，P>0.05）。见图7。

2.3.8放射性肠炎发生率  共有3篇文献报道了患者的放射性肠炎，经异质性检验各项研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.97），故选用固定效应模型进行合并分析。rHAd-P53+放疗组患者和单纯放疗组的放射性肠炎发生率比较，差异无统计学意义（RR=0.91，95%CI：0.42～1.96，P>0.05）。见图8。

2.3.9注射部位疼痛发生率  共有3篇文献报道了患者的注射部位疼痛发生率，经异质性检验各项研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.71），故选用固定效应模型进行合并分析。rHAd-P53+放疗组患者和单纯放疗组的注射部位疼痛发生率比较，差异有统计学意义（RR=41.00，95%CI：8.39～200.24，P<0.00001）。见图9。

2.4 发表偏倚漏斗图和风险偏倚分析

选择纳入文献数量较多的完全缓解率这一结局指标作为参考，绘制相关漏斗图，从图中未见明显的偏倚风险（图10A）。所纳入文献的偏倚分析及偏倚概括见图10B。

3 讨论

放疗及基因治疗是治疗晚期恶性肿瘤的重要手段。目前仅有rHAd-P53作为基因治疗应用于临床，其作用机制包括导致肿瘤细胞周期阻滞和发生程序性死亡、抑制肿瘤生长[13];促进放射线对肿瘤细胞引起细胞周期阻滞和细胞凋亡、刺激机体产生抗肿瘤免疫反应，使大量免疫细胞聚集[14];通过“旁观者效应”抑制肿瘤血管内皮生长因子，控制肿瘤血管生成和肿瘤生长[15]。

国内外学者对基于rHAd-P53的联合治疗作了大量研究。Xia等[16]总结了48项研究，2561例实体瘤患者，证明rHAd-P53联合化疗、放疗或其他常规治疗方案的反应率明显更高。Liu 等[17]研究证明rHAd-P53联合手术及放化疗治疗下咽鳞状细胞癌，能增强患者对手术及放化疗的耐受性、降低副作用、提高生存率。Xu 等[18]采用rHAd-P53联合放射治疗颈部淋巴瘤患者，能提高有效率及安全性。对P53基因功能的研究表明[19]，P53基因作为核转录因子可调控许多基因的表达、启动一系列促凋亡基因表达、促使细胞发生凋亡。

本研究结果显示，与单纯放疗组相比，P53联合放疗+单独放疗的完全缓解率和有效率均显著性升高，说明rHAd-P53可增加放疗的敏感性，提高放疗效果。rHAd -P53联合放疗+单独放疗的低热发生率和注射部位疼痛发生率明显增加，两组骨髓抑制发生率、放射性膀胱炎发生率和放射性肠炎发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明放疗和rHAd-P53的安全性较好，副反应发生率较少，rHAd-P53只增加了注射部位疼痛和发热的副作用，未增加其他副作用。

综上所述，rHAd-P53联合放疗和单独放疗是治疗中晚期恶性肿瘤的有效方法，rHAd-P53可增加放疗的敏感性，联合放疗可提高治疗效果，而未明显增加副反应。

[参考文献]

[1] Bai R，Li L，Chen X，et al. Neoadjuvant and Adjuvant Immunotherapy：Opening new horizons for patients with early-stage non-small cell lung cancer[J]. Front Oncol，2020，10：575 472.

[2] Herrmann J. Adverse cardiac effects of cancer therapies：Cardiotoxicity and arrhythmia[J].Nat Rev Cardiol，2020， 17（8）：474-502.

[3] Shi ZZ，Fan ZW，Chen YX，et al. Ferroptosis in carcinoma：Regulatory mechanisms and new method for cancer therapy[J]. Onco Targets Ther，2019，12：11291-11304.

[4] Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessary[J]. Control Clin Trials，1996，17（1）： 1-12.

[5] 陈传本，潘建基，徐鹭英.重组人P53腺病毒注射液结合放射治疗鼻咽癌Ⅱ期临床试验观察[J].中华医学杂志，2003，83（23）：2033-2035.

[6] 張珊文，肖绍文，刘长清，等.头颈鳞癌基因治疗结合放射治疗的临床研究[J].中华肿瘤杂志，2005，27（7）：426-428.

[7] 路平，苗战会，陆志红，等.内镜下瘤体内注射P53基因联合放射治疗治疗食管癌15例[J].郑州大学学报（医学版）， 2008， 43（6）：1101-1102.

[8] 王教成，王凡，孔令玲，等.重组人P53腺病毒联合放疗治疗鼻咽癌临床观察[J].安徽医科大学学报，2010，45（2）：235-237.

[9] 王晓红，王建功，张静，等.重组人P53腺病毒注射液联合放疗治疗鼻咽鳞癌的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21（9）：924-925，934.

[10] 钱叶强.重组人P53腺病毒注射液局部注射联合治疗宫颈癌的疗效观察[J].中国实用医药，2013，8（5）：19-20.

[11] 徐祯祯，权循凤，蒋俊，等.调强放疗联合p53基因治疗中晚期宫颈癌的临床疗效[J].安徽医学，2015，36（1）：19-22.

[12] 王艳君，张静.重组人P53腺病毒注射液联合调强放疗治疗宫颈癌的疗效观察.医学临床研究，2017，34（10）：2013-2015.

[13] Qiao HB，Li J，Lv LJ，et al. The effects of interleukin 2 and rAd-p53 as a treatment for glioblastoma[J]. Mol Med Rep，2018，17（3）：4853-4859.

[14] Shi SW，Li B，Dong Y，et al. In vitro and clinical studies of gene therapy with recombinant human adenovirus-p53 injection for malignant melanoma[J]. Hum Gene Ther Clin Dev，2019，30（1）：7-18.

[15] Apte RS，Chen DS，Ferrara N. VEGF in signaling and disease：Beyond discovery and development[J]. Cell，2019， 176（6）：1248-1264.

[16] Xia Y，Li X，Sun W. Applications of recombinant adenovirus-p53 gene therapy for cancers in the clinic in China[J]. Curr Gene Ther，2020，20（2）：127-141.

[17] Liu J，Lv D，Wang H，et al. Recombinant adenovirus-p53 enhances the therapeutic effect of surgery and chemoradiotherapy combination in hypopharyngeal squamous cell carcinomas patients[J]. Medicine （Baltimore），2018，97（35）：e12 193.

[18] Xu YH，Liu SH，Hao FR，et al. Recombinant adenovirus p53 combined with radiotherapy improves efficacy and safety in the treatment of head and neck lymphoma[J]. Cancer Biomark，2018，23（2）：213-220.

[19] Dai L，Pan Q，Peng Y，et al. p53 plays a key role in the apoptosis of human ovarian cancer cells induced by adenovirus-mediated CRM197[J]. Hum Gene Ther，2018， 29（8）：916-926.

（收稿日期：2020-12-24）