导致眩晕的原因竟然是耳石症

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 祝海格 张桂云

眩晕是中老年人常见病和多发病，诱发原因很多，相当一部分与耳石症有关。良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。研究表明良性阵发性位置性眩晕（BPPV）约占所有眩晕的17%～42%，年发病率0.6%。临床上如果不认识这种病，会常将其误诊为颈椎病、梅尼埃病、脑供血不足等疾病。

病历摘要

患者，女，66岁。高血压10年，糖尿病3年，母亲高血压、糖尿病。患者一直坚持服用抗高血压及糖尿病药物，血压及其血糖控制满意。2天前，在家里做中午饭时，突然感到头晕、目眩、恶心、呕吐，立即由其丈夫搀扶平卧在床上，头晕、目眩、恶心、呕吐症状明显好转，家人测量血压高170mmHg/100mmHg，立即拨打120。在等急救车期间患者起身要小便，随即又感到头晕、目眩、恶心、呕吐。立刻卧于床上，头晕、目眩、恶心、呕吐症状好转。急救人员来后，测量患者血压为180mmHg/110mmHg，立即让其嚼碎开博通25mg含服，并将其送至某医院急诊。急诊测量血压160mmHg/90mmHg、查血糖12mmol/L、脑CT示：左侧放射冠区腔隙性脑梗死，为陈旧性梗死，诊断为高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死、脑供血不全。因病房无床，患者在急诊按高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死、脑供血不全观察治疗，但是患者仍然感到头晕、恶心。在急诊检查期间发生多次头晕、目眩、恶心、呕吐，均发生在体位由卧位至立位时发生，发病时测量血压140mmHg～160mmHg/80mmHg～90mmHg间。

患者丈夫是笔者的好朋友，次日应家人所托，笔者去给她看病。笔者细致地分析了患者病史，感觉患者临床表现不像高血压、脑梗死、脑供血不全的发病规律，因她每一次发病均与体位改变有关，而且发作时无耳鸣发生，体位由立位至卧位后症状缓解，因此，笔者考虑是耳石症，但是要排除颈椎病。而后立即让患者做颈椎片。颈椎X线片示：颈椎4、5、6、7骨质增生，椎间隙未见明显改变。在做颈椎片时，因站立患者又发生头晕、目眩、恶心、呕吐，笔者当时检查患者眼球，发现有眼球上极为标志的垂直扭转性眼震。立即请耳鼻喉科医生会诊，经检查确诊为耳石症，立即手法耳石复位治疗，复位术后患者头晕、目眩、恶心、呕吐症状明显改善。在急诊观察一天，患者体位活动未见目眩、恶心、呕吐，但是仍有头晕，但是头晕症状明显好转。患者及其家人感到十分惊奇，原来困扰患者头晕、目眩、恶心、呕吐的疾病，竟然是这么一个小小的耳石所致，而且治疗方法竟如此简单、神奇。一天后，患者回家，近半年来，其丈夫告诉笔者，患者未见类似症状发生。

误诊教训

本例患者既往有高血压、糖尿病。以头晕、目眩、恶心、呕吐为发病症状，犯病时血压高，做脑CT示陈旧性脑梗死，故临床医生顺理成章地考虑患者症状发生是由于高血压、陈旧性脑梗死、脑供血不全所致，并诊断为高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死、脑供血不全。但是医生没有细致询问病史，尤其是对发病特点没有细致询问，导致临床误诊。其实本例患者发病特点与体位（头部位置变化）有关，发作较短暂，发作时无耳鸣，但是有眼球上极为标志的垂直扭转性眼震。如果临床医生知识面广，注意到这些发病特征，诊断其实不难。但由于有些医生知识面笮、对它认识不足，往往将其误诊为颈椎病、梅尼埃病、脑梗死、脑供血不足等疾病。建议不论门诊还是急诊，遇到头晕患者，医生应询问如下内容：头晕起病时间，持续时间，头晕是否呈发作性，头晕症状是否为天旋地转、视物晃动，还是只有头部昏沉不适，有无伴随症状，是否伴有耳鸣，听力下降，以往是否有相似发作，是否有诱因（如头部转动晃动），与站或卧是否有关，与进食是否相关，与最近药物服用是否相关等。在查体时除一般常规检查项目外，别忘记检查是否存在眼震。

什么是耳石症

众所周知，耳朵不仅是听觉器官，而且耳朵还是平衡器官。人类之所以能够正常活动，是因为在双侧的耳内有调节身体平衡的结构，其中重要的结构之一就是球囊、椭圆囊。因为在球囊、椭圆囊结构内有感受重心变化的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故称为耳石，球囊、椭圆囊称为耳石器。正常情况下耳石附着于耳石膜上，由于耳石老化过度，受疲劳、体位及头部外伤等情况的影响，导致耳石脱离。当机体头位变化时，半规管随之发生位置变化，脱落的耳石会随着内耳淋巴液的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体眩晕。

我们每侧都有三个半规管，由于位置的关系，后半规管一个开口朝上，造成耳石容易进，却难自行掉出来。而水平半规管和前半规管开口要么都接近水平要么都朝下，耳石相对不容易进。所以临床上遇到的耳石症约90%是由后半规管私藏耳石引起，其次为水平半规管型。并且，即使是水平半规管进了点耳石，引起一些症状，自愈率以及自愈的速度都远好于后半规管型。由于眩晕症状的出现常与头部位置变化有关，耳石症又称为良性阵发性位置性眩晕，它是指症状的发生常与某种头位或体位活动有关（常常由头位变化引起），如起床、翻身、仰头等，激发头位（患耳向下）时出现眩晕症状。所谓良性，就是可治疗、可自愈；所谓阵发性、位置性，是指其发病突然，眩晕时间一般较短，常持续不到60s，可伴恶心、呕吐、眼球震颤等，头晕的发作与头位或体位活动有关。良性阵发性位置性眩晕是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。良性阵发性位置性眩晕的临床类型可分为四型：后半规管、前半规管、水平半规管和混合型。如果患者出现抬头晕、低头也头晕、左转头晕右转也头晕，这很少是耳石症所致。值得注意的是，有的颈椎病患者的眩晕表现和耳石症非常相似，颈椎的影像学检查可以帮助排除。梅尼埃病除了眩晕外还伴有耳聋、耳鸣、耳闷，而一般的耳石症仅是眩晕，无耳聋、耳鸣、耳闷。脑血管疾病所致眩晕一般与体位无关，除了眩晕外，还有复视，共济失调等表现，并且许多脑血管疾病患者发病时症状不典型，极易误诊。本病为临床常见病，一个人一生得上这种疾病的几率为2.4%，其发病高峰在五六十岁，女性更多见一些（男∶女约1∶2～1∶3）。患者既往多有动脉硬化、高血压、高血脂、糖尿病、心脏病，也可见于颈椎病（骨质增生压迫椎动脉）等疾病。

耳石症诊断

由于90%耳石症是后半规管型，通过Dix-Hallpike试验诱发眩晕，根据眼震方向为扭转型眼震诊断为后半规管良性阵发性位置性眩晕诊断。如果患者为水平半规管型耳石症，可采用Roll-test试验诱发眩晕，如果眼震方向为水平方向诊断为水平半规管型耳石症。具体做法如下：Dix-Hallpike试验：患者坐于检查床上，戴视频眼罩，操作者双手扶住其头部向一侧转45°，并协助其将体位迅速变为仰卧位，使头悬至床下，与床平面呈30°，头位保持不变，询问患者有无眩晕，并通过眼动监视窗口及眼动描记曲线观察有无眼震及眼震方向。至少观察1分钟或者待眼震消失为止。然后迅速协助患者恢复坐位，观察。休息3～5分钟，行对侧Dix-Hallpike试验检查。后半规管良性阵发性位置性眩晕诊断标准：Dix-Hallpike试验时患者由坐位至卧位时，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地），回到坐位时，眼震方向逆转。Roll-test试验：患者戴视频眼罩，仰卧头颈屈曲30°，检查者协助患者头部快速右转90°，保持该头位1分钟；头部转回正中位同前，保持该头位1分钟；再快速向左侧转90°，保持该头位1分钟；头位转回正中位同前，保持该头位1分钟。在这4个体位检查时均询问患者有无眩晕，并观察眼震的方向、强弱和持续时间等情况。水平半规管型耳石症诊断标准：在双侧试验中均可诱发向地性水平眼震，眼震持续时间＜1分钟，眼震及眩晕明显侧为患侧。

耳石症治疗

对于耳石症的治疗，手法复位往往一次见效，门诊治疗即可，但个别患者需住院行多次手法复位才能治愈。后半规管良性阵发性位置性眩晕患者采用Epley手法复位法：患者保持坐位，头向患侧偏45°，迅速躺下后颈部后仰，保持头部悬空，再缓慢向健侧转，角度为45°。保持该头位一定时间后，身体缓慢转向健侧卧位，同时将身体和头向同一方向转动45°，面向下。最后恢复坐位，头前倾30°。每个体位维持的时间遵循1～2min或者眩晕消失，之后再进行体位的转换。

水平半规管型耳石症患者采用360度翻滚法手法复位：坐在床上，迅速躺下，头转向患侧，上抬30°；头向健侧转90°保持上抬30°；头继续向同一方向转90°保持上抬30°；头继续向患侧转90°保持低头（与地面呈30°）；继续向患侧侧卧，头位同前。每种体位维持30s～1min，每次体位变化诱发眼震出现，待眼震消失后行下一体位改变。若出现剧烈眩晕伴恶心、呕吐，则停止试验。

手法复位是最基本的治疗方法，目的是通过体位、头位转变使脱落的耳石顺着特定的方向移动，回归到椭圆囊。值得注意的是，复位时有时可诱发眩晕，偶尔发生呕吐，但持续时间短暂，无明显不良反应。复位成功后需休息30min后再离开，并由家属陪同，忌开车。复位后48h内告知患者避免头部的剧烈运动，夜间睡眠期间应采用高枕，体位为平卧位。

耳石症手法复位后要重视对头晕的治疗

临床上发现，很多耳石症患者经过复位治疗以后，典型的体位改变诱发的眩晕消失了，但是会有很长一段时间有头晕症状，患者往往描述为“醉酒感”。我们发现老年人头晕发生率明显高于年轻人，而且老年人头晕持续时间明显大于年轻人。

复习文献，头晕症状可能的原因有：①半规管中仍然存在少量的耳石，随着体位的改变，这些少量耳石在半规管里面移动，不足以诱发典型的眩晕、眼震，可是却足可以引起头晕；②耳石是从椭圆囊耳石膜上脱落下来的，经过手法治疗，脱落的耳石从半规管里面回到椭圆囊，被吸收掉，但是毕竟椭圆囊耳石膜结构发生了改变，功能相应的受损，引起相应的头晕症；③平衡系统被破坏以后，恢复需要中枢代偿，这需要一个过程，所以头晕会持续一段时间。有研究显示这种头晕发生率为61%，平均持续时间16d。

复习文献还发现，老年人由于脑血管硬化，内耳血液循环相对较差，导致回到椭圆囊的耳石吸收较慢，所以椭圆囊功能恢复慢，导致头晕持续时间长；老年人中枢代偿能力下降，平衡系统遭到破坏后，恢复能力比较差，导致头晕发生率高，持续时间长。所以相对于青年人，老年人会更多的出现头晕，而且头晕消退的时间也比较长。因此，对于良性阵发性位置性眩晕的治疗不能满足于手法复位后眩晕、恶心、呕吐、眼震消失，还要注意头晕的治疗，老年人相对于年轻人复位成功后头晕的发生率明显高于年轻人，持续时间也长，应该给予更多的关注。