不同阿片类药物复合局麻药用于肌间沟臂丛神经阻滞的效果研究

丁蕊

【摘要】目的 观察不同阿片类药物复合局麻药应用于肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛效果。方法 80例行臂丛神经阻滞的患者，随机分为A组、B组、C组、D组，每组20例。A组用药为0.375%罗哌卡因20ml，B组为0.375%罗哌卡因20ml+2μg/kg芬太尼，C组为0.375%罗哌卡因20ml+0.2μ/kg舒芬太尼，D组为0.375%罗哌卡因20ml+120μg/kg地佐辛。比较四组患者术中血压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）水平;感觉和运动神经阻滞起效时间、镇痛持续时间;麻醉后4、8、12h的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分及不良反应发生情况。结果 四组患者术中SBP、DBP、HR、SpO2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。B组和c组感觉及运动神经阻滞起效时间均明显短于A组和D组，差异均具有统计学意义（P<0.05）;B组和c组镇痛持续时间分别为（6.8±0.5）、（7.1±0.7）h，均明显长于A组的（4.5±0.7）h和D组的（4.4±0.9）h，差异具有统计学意义（P<0.05）。B组和c组麻醉后4、8、12h的疼痛VAS评分均明显优于A组和D组，差异均有统计学意义（P<0.05）。四组均未见不良反应。结论 罗哌卡因复合小剂量芬太尼、舒芬太尼用于臂丛神经阻滞具有明显缩短感觉和运动神经起效时间、延长镇痛持续时间、改善麻醉效果、不良反应少等优点，值得临床推广，而地佐辛无此作用。

【关键词】阿片受体;臂丛神经阻滞;镇痛效果;上肢手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.006

肌间沟入路臂丛神经阻滞是肩部、上臂和前臂手术的最佳麻醉方法，具有操作简单、定位容易、并发症和不良反应几率小等优点。但对前臂和尺侧阻滞稍差，阻滞起效时间也延长，有时需增加药液容量才被阻滞。罗哌卡因作为一种新型长效酰胺类局部麻醉药，其感觉与运动阻滞分离、对中枢神经和心血管系统毒性低的特点，广泛地应用于临床[1]。阿片类药物的脂溶性高，镇痛效应强，局部麻醉时加用可以取得良好的镇痛效果，但不同阿片类药物复合局麻药用于臂丛神经阻滞对照研究的报道极少。本研究将罗哌卡因复合三种不同的阿片类药物用于臂丛神经阻滞，观察和比较其阻滞效果，具体报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择本院2017年10月-2019年10月收治的ASA Ⅰ-Ⅱ级行肌间沟臂丛神经阻滞的患者80例，其中男65例，女15例;年龄18-55岁，体重50-80kg。手术种类主要为上肢手术。排除标准：局麻药过敏患者;臂丛神经阻滞禁忌患者;明显心、肺、肝、肾功能不全及凝血功能障碍患者;精神疾病患者。随机将患者分为A组、B组、C组、D组，每组20例。四组患者的性别、年龄、体重、麻醉分级、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2麻醉方法 术前肌内注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，入室后常规监测血压、HR、心电图、SpO2，建立静脉通路。術中静脉滴注林格氏液维持，患者去枕仰卧位，头偏向对侧，手臂紧贴身体，手尽量下垂，以显露患侧颈部，在B型超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞。A组用药为0.375%罗哌卡因20ml，B组为0.375%罗哌卡因20m1+2μg/kg芬太尼，C组为0.375%罗哌卡因20ml+0.2μ/kg舒芬太尼，D组为0.375%罗哌卡因20ml+120μg/kg地佐辛。

1.3观察指标及判定标准 麻醉后每隔10min记录1次，记录并比较四组患者术中血压、HR、SpO2水平;感觉和运动阻滞起效时间、镇痛持续时间、不良反应发生情况;麻醉后4h、8h、12h的疼痛VAS评分。不良反应包括头晕、嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒等。VAS评分：0分表示无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-9分为重度疼痛，10分为最严重疼痛。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验，多组比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，采用X2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1四组患者术中血压、HR、SpO2水平比较四组患者术中SBP、DBP、HR、SpO2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2四组患者感觉及运动阻滞起效时间、镇痛维持时间比较B组和C组感觉及运动神经阻滞起效时间均明显短于A组和D组，差异均具有统计学意义（P<0.05）;B组和C组镇痛持续时间分别为（6.8±0.5）、（7.1±0.7）h，均明显长于A组的（4.5±0.7）h和D组的（4.4±0.9）h，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3四组患者麻醉后4、8、12h的疼痛VAS评分及不良反应发生情况比较B组和C组麻醉后4、8、12h的疼痛VAS评分均明显优于A组和D组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。四组均未见不良反应。

3讨论

罗哌卡因作为一种新型长效酰胺类局麻药，它与布比卡因、甲哌卡因结构相似，均属于左旋式麻醉药物，与右旋式结构麻醉药相比，具有明显的感觉与运动分离阻滞、外周血管收缩作用，用于臂丛神经阻滞可以取得较好的麻醉效果[2]，并有取代布比卡因的趋势。但罗哌卡因亦有不足之处，由于起效缓慢、阻滞维持时间短，经常出现阻滞不全的现象，导致临床效果受到限制。而Krone等[3]研究证实，0.25%或0.5%罗哌卡因用于臂丛神经阻滞成功率仅为70%。这就要求临床必须寻求更好的神经阻滞效果，更强的延长镇痛时间的方法。近年来许多研究认为，外周神经也存在阿片受体，阿片类药物可对存在于外周神经的阿片受体产生抗伤害效应[4，5]。局麻药中加用阿片类药物用于神经阻滞可以取得良好的镇痛效果。

本研究中选择芬太尼、舒芬太尼、地佐辛三种阿片类药物，由于芬太尼其脂溶性高，镇痛效应强，约为吗啡的75-125倍，是目前临床麻醉中应用的最主要麻醉性镇痛药。舒芬太尼是镇痛效应最强的阿片类药物，是芬太尼的5-10倍，而地佐辛与芬太尼的效价比约为60：1[6]，所以，将0.375%的罗哌卡因分别与同效价的芬太尼2μg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg，地佐辛120μg/kg复合用于臂丛神经阻滞，结果芬太尼和舒芬太尼与局麻药复合后，不论在阻滞起效时间还是镇痛维持时间上，以及术后VAS评分上，均优于其他两组，证明局麻药复合小剂量阿片类药物用于臂丛神经阻滞，具有改善麻醉效果，延长术后镇痛时间，减少了患者术后对镇痛药物的需求。这可能是由于脊髓背角神经元中存在K受体，芬太尼与舒芬太尼等阿片类药物可通过激动背角的K受体发挥镇痛作用，鞘内少量的阿片类药物通过扩散作用转运至脊髓内，与存在其中的K受体结合，产生镇痛效果，同时阿片类药物被外周血管吸收入血液循环后激发内源性阿片肽释放，产生抗伤害刺激作[7-9]。另外舒芬太尼分布容积小与阿片受体亲和力强，因而作用时间长，且其代谢产物去甲舒芬太尼有药理活性，因而与单纯使用局麻药进行神经阻滞比较，镇痛持续时间较长[10-13]。还有研究认为芬太尼和舒芬太尼具有类似局麻药的作用，抑制A纤维和C纤维的动作电位和神经传导等，可直接作用于外周受体，起效快并产生镇痛作用[14-16]。

本研究中，罗哌卡因复合小剂量的芬太尼、舒芬太尼用于臂丛神经阻滞效果优于地佐辛，可能是由于地佐辛不论是镇痛作用还是副作用都具有封顶效应[17，18]，且地佐辛对μ受体只引起较弱的效应，还可能与阿片受体亲和力较低及浓度较小有关。

由于阿片类药物的镇痛效应和不良反应均是受体作用，并与剂量相关，本研究中未观察到相关的不良反应，可能与芬太尼、舒芬太尼和地佐辛剂量、浓度较小有关。

综上所述，罗哌卡因复合小剂量的芬太尼、舒芬太尼用于臂丛神经阻滞，具有明显缩短感觉和运动阻滞起效时间、延长镇痛维持时间、改善麻醉效果、不良反应少等优点，值得临床推广应用，而地佐辛无此作用。

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[收稿日期：2019-10-29]

作者单位：515300 康美医院麻醉科