基于痰瘀理论自拟方外用治疗膝骨关节炎患者42例临床观察

周源 余宗贤 耿俊隆

【摘要】目的 观察从痰瘀理论立方的软伤洗剂治疗膝骨关节炎（KOA）临床疗效。方法 42例膝骨关节炎患者，采用基于痰瘀理论立方的软伤洗剂外用熏熥治疗，比较患者治疗前后的WOMAC疼痛评分和视觉模拟评分法（VAS）评分。结果 患者治疗前及治疗1、2、3、4周后WOMAC总评分分别为（289.333±16.141）、（77.619±6.484）、（60.3 81±5.896）、（46.143±5.450）、（34.619±4.208）分，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后，患者WOMAC总评分呈现不断下降趋势，且第1周下降最为明显。患者治疗前及治疗1、2、3、4周后膝关节的疼痛程度、僵硬程度及活动困难程度评分比较差异具有统计学意义（P<0.05）。疼痛程度、僵硬程度及活动困难程度均在第1周改善最为明显，其中疼痛程度评分与活动困难程度评分呈现逐渐下降趋势，但是僵硬程度评分在第3周出现了反弹。研究过程中患者均无不良反应，未出现意外事件。结论基于痰瘀理论立方的软伤洗剂能够有效治疗膝骨关节炎，值得进一步研究及运用。

【关键词】痰瘀互结;中医外治法;膝骨关节炎;WOMAC评分;视觉模拟评分法评分

DOI： 10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.004

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是常见的与老龄化、创伤、肥胖、炎症、使用过度、代谢障碍、遗传等明显相关的关节疾病，以疼痛、活动受限、关节畸形为主要临床表现[1]。根据最新的中国流行病学调查数据显示，中国目前症状性膝骨关节炎的患病率为8.1%。这意味着我国目前大约有I.I亿膝骨关节炎患者[2]。随着社会老龄化，膝骨关节炎的发病率越来越高，发病年龄也在逐年提前。膝骨关节炎[3-5]治疗强调个体化、阶梯化治疗，根据病变特点和病变程度不同，早期以预防为主，包括患者教育、运动治疗、物理治疗等。中期以药物治疗为主，内外结合。目前临床证实能有效控制膝骨关节炎症状的药物主要为镇痛药物、关节腔注射药物等，但存在胃肠道不良反应、关节腔感染等问题。中医疗法作为一种安全、有效、经济的防治手段，在膝骨关节炎的防治中发挥着重要作用.治疗卜又有内治、外治之分.常用的治疗思路多是从风寒湿痹，肝肾不足论治，而崔述生教授经过长期临床实践发现，从局部辨证来看，痰、瘀是膝骨关节炎普遍的致病因素和结局，因此配制了基于“痰瘀外治”的软伤洗剂方，临床使用40余年，效果显著，本课题组采用软伤洗剂外洗治疗膝骨性关节炎，获得了良好的临床疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2017年11月-2019年1月本院门诊收治的42例膝骨关节炎患者作为研究对象，男女比例5：37;年龄57-72岁，平均年龄63岁。患者均经过临床诊断为单侧膝骨关节炎，42例患者共有患膝42个。

1.2诊断标准《骨关节炎诊治指南（2018年版）》：①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成;③中老年患者（年龄≥50岁）;④晨僵≤30 min;⑤活动时有骨摩擦音（感）。符合①+②③④⑤中的任意2条即可诊断。

1.3纳入标准 ①因膝关节疼痛就诊;②符合膝骨关节炎的诊断标准;③自愿作为受试对象接受并完成治疗者;④年龄50-75岁。

1.4排除标准 ①不符合纳入标准者;②其他疾病并发影响到关节者（内风湿关节炎、感染性关节炎等其他关节疾病）;③合并有严重的心血管、肾、肝、消化道溃疡、造血系统等疾病者;④有严重的过敏体质及对中药过敏者;⑤皮肤感染、破溃者或其他皮肤病。

1.5方法 在患者原膝骨关节炎治疗方案不变的情况下加用国家级名老中医药专家崔述生教授研制的从痰瘀理论立方的软伤洗剂外用熏熥治疗。软伤洗剂方：鸡血藤30g，威灵仙20g，牛膝18g，桃仁、红花、独活、羌活各15g，伸筋草、透骨草各12g，天花粉、荆芥、防风各10g等十余味。中药全部由北京市鼓楼中医院提供，并统一打碎成粗粉，布包。治疗时将软伤洗剂草药布包微浸湿，置蒸锅里用凉水蒸至水开后再蒸15min，取出药袋，晾至皮肤可接受时熏熥患处。在药袋上方放置容量为1800ml的胶皮热水袋，水温60℃，以保持软伤洗剂温度，30min/次，3次/周，1剂/d.共治疗4周，治疗过程中避免过凉或灼伤，整个治疗期间注意休息，避免剧烈运动。

1.6观察指标及判定标准

1.6.1疼痛及膝关节功能评分 分别于治疗前及治疗1、2、3、4周后采用膝关节功能WOMAC评分对关节疼痛、僵硬及活动困难情况进行评价，其中疼痛程度5个项目，僵硬程度2个项目，关节活动困难17个项目，分数记录时采用VAS评分，0分：无痛;≤3分：有轻微的疼痛，能忍受;4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。VAS评分越高表示程度越重，反之则轻。

1.6.2安全性 观察治疗过程中不良反应发生情况，尤其是皮肤过敏情况。

1.7统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，采用F检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1患者治疗前后WOMAC总评分比较 患者治疗前及治疗1、2、3、4周后WOMAC总评分比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。治疗后，患者WOMAC总评分呈现不断下降趋势，且第1周下降最为明显。患者治疗前后治疗症状评分变化趋势图，见图1。

2.2患者治疗前后关节疼痛、僵硬、活动困难W（）MAC评分比较患者治疗前及治疗1、2、3、4周后膝关节的疼痛程度、僵硬程度及活动困难程度评分比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。疼痛程度、僵硬程度及活动困难程度均在第1周改善最為明显，其中疼痛程度评分与活动困难程度评分呈现逐渐下降趋势，但是僵硬程度评分在第3周出现了反弹。WOMAC评分各单项评分变化趋势见图2，图3，图4。

2.3治疗安全性 研究过程中患者均无不良反应，未出现意外事件。

3讨论

目前，西医治疗该病主要以对症治疗为主，主要给予非甾体类消炎药、阿片类药物、糖皮质激素类药物以及关节腔内注射透明质酸钠保护软骨等治疗手段，严重者可进行手术治疗，但费用高，疗效欠佳。膝骨关节炎在中医学中属于痹证中的“筋痹”、“骨痹”范畴。常见证型有风寒湿痹型、湿热蕴结型、痰瘀互结型、肝肾亏虚型，疏通气血、扶正祛邪是其总的治疗原则，辨证方法多以内科基础的整体辨证法，但临床研究中发现，这些辨证方法在指导局部辨证中都存在相同的缺陷，那就是无法有效体现局部病变的独有特点[6]。纵观现有的中药外用现状[7]，在用药组成方面，看似分类较多，但从中药归经而言其多数常用药物如伸筋草、透骨草、当归、红花、牛膝、杜仲等均归属于肝肾经，现有的研究多侧重于从活血化瘀、祛风除湿着手，缺乏对局部病变（风、痰、瘀、络等）辨证治疗。

崔述生教授经过多年的临床研究认为，膝骨关节炎是一种慢性退行性疾病，其发病周期较长，除了肝肾亏虚、寒湿痹阻之外，风、痰、瘀三邪是该病发生、发展的重要病机因素，痰瘀往往相互夹杂，化瘀不祛痰，则瘀难消;祛痰不化瘀，则痰难尽。瘀、痰在痹证的发生、发展过程中具有至关重要的作用，而且痰瘀往往相互夹杂，《医学传心录》云：“风、寒、湿气侵入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变痰饮，或成瘀血，闭塞隧道”。血行凝涩不利，久则凝结，合经络气血虚弱，痰湿内生，痰瘀互结，阻碍气血濡养筋骨，深入骨节而出现关节肿胀畸形，活动障碍等。对于骨关节的痰、瘀治疗，多以内服为主，而在外治上，多以祛风除湿，活血止痛为主要治疗方法，对于局部的痰瘀互结的治疗往往被忽视。因此，崔述生教授主张内补肝肾，调气血，外用中药行瘀化痰，软伤洗剂从祛痰、活血、散风、利湿、通络的角度出发，以“筋骨疼痛，在于肝肾之气受损”、“阳气不足，真阴则亏”为指导思想立方，方中以瓜蒌、旋复花、天花粉为君药，臣以鸡血藤、桃仁、红花补血活血，佐用威灵仙、伸筋草、透骨草、怀牛膝柔筋止痛，使以荆芥、防风、羌活、独活散风通络，燥湿通痹。渚药同用，共奏化痰行瘀、活血化瘀、祛风散寒、燥湿通络之效，以达到通痹止痛之功。方中瓜蒌清热散结、化痰祛湿，能够清局部郁热，缓解患者热痛的症状。现代药理研究表明[8]，瓜蒌具有抗菌作用，能够促进细胞免疫，有利于减轻炎症反应，减少分泌物[9]。天花粉亦名栝楼根《神农本草经》），味甘、微苦，微寒。可解毒消腫，散结止痛，除能治疗痈疽疮毒外，还可用于表现为肿胀疼痛的其他病证。善通经络，消肿痛，治疗外伤肿痛，如《肘后备急方》以鲜天花粉捣烂，敷于患处，治疗“折伤肿痛”。在膝骨关节炎的治疗中，天花粉既能入血分助诸药而消瘀散结，又可清热润燥，祛湿、补阴相结合，能够滋补体内亏虚的真阴，养阴柔筋。现代研究中表明天花粉10-12的有效成分是天花粉蛋白，其能够明显的提高机体的免疫能力并具有较强的抗菌和抗病毒能力。旋覆花“味咸，温。主结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中，下气。”黄元御的《长沙药解》中认为旋覆花具有“行凝涩而断血漏，涤瘀浊而下气逆”的功效。在治疗膝骨关节炎时，配伍旋覆花能够清除淤阻的痰湿，利筋通痹，通血脉而行淤塞，降逆气，行瘀浊。现代研究也表明，旋覆花有明确的抗炎作用[13]。

本研究以软伤洗剂外用，从局部痰瘀外治法外敷治疗膝骨关节病，从结论可以看到，疼痛程度、僵硬程度及活动困难程度均有明显改善，除僵硬程度第3周改善略有反弹之外，其他评分均呈逐渐下降趋势，且治疗第1周效果最为明显，可见软伤洗剂能够缓解疼痛、改善症状，前后治疗总体疗效满意，安全性高，提示在中药外用治疗骨性关节炎时注重局部的辨证治疗膝骨关节炎是有效的，从痰瘀外治值得进行下一步临床实践及研究，鉴于本研究的一些缺陷，如样本量不足，未进行盲法设计，未进行不同患病程度治疗疗效评价，未评价更远期疗效等，下一步可以设计更严格的临床试验对其进行进一步的观察。

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[收稿日期：2020-02-l2]

作者单位：100000 北京市东城区和平里社区卫生服务中心（周源）;100000 北京市东城区社卫生服务管理中心（余宗贤 耿俊隆）