玻璃体积血保守治疗与手术治疗之疗效综合研究

2020-01-03柯毅张园王秀琴周舟黎宗汉

中国实用医药 2020年16期

柯毅张园王秀琴周舟黎宗汉

【摘要】目的探讨玻璃体积血保守治疗与手术治疗的疗效。方法 160例玻璃体积血患者，随机分为药物保守治疗组与手术治疗组，每组80例（84眼）。保守治疗组采用地塞米松10mg+丹参多酚酸盐静脉滴注。手术治疗组采用玻璃体全切术。观察两组疗效。结果手术治疗组显效40例，有效34例，无效6例;保守治疗组显效50例，有效15例，无效15例。手术治疗组治疗总有效率92.50%（74/80）高于保守治疗组的81.25%（65/80），差异有统计学意义（P<0.05）。结论保守治疗无效以及反复发作不能吸收的玻璃体积血应尽早行玻璃体切除术。

【关键词】玻璃体积血;保守治疗;手术治疗

DOI： 10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.007

眼底血管破裂，血液流入玻璃体内形成积血，主要起因是眼外伤或视网膜血管性疾病，玻璃体内无血管分布，代谢能力很差，积血难于吸收，致盲率甚高。玻璃体切除术是目前针对玻璃体积血主要的治疗手段，在一定程度上能够改善患者视力，但手术对患者毕竟有心理压力，部分患者对手术存在恐惧心理，或身体条件或经济条件差等原因无法接受手术，为此本研究采取新的治疗思路，即在玻璃体切除术前，先以地塞米松+丹参多酚酸盐静脉滴注，疗程2周，视效果再决定是否行手术，以此缩窄手术范围，总体治疗效果令人满意，情况报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料将本院2011年1月-2018年12月眼科门诊和住院治疗的160例玻璃体积血患者随机分为药物保守治疗组与手术治疗组，每组80例（84眼）。保守治疗组男39例（42眼），女41例（42眼）;年龄39-66岁，平均年龄（59±6.7）岁。手术治疗组男49例（52眼），女31例（32眼）;年龄40-69岁，平均年龄（58±6.5）岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

所有患者的现病史均为突发性患眼视力下降，在散瞳状态下利用裂隙灯检查前部玻璃体，前置镜检查玻璃体混浊情况以及视网膜上方周边的血管形态、出血的部位、范围及色泽（指能看清部分眼底者）等情况，根据临床表现及体征确诊，部份病例加行眼部彩超后确诊。两组患者玻璃体出血的发病原因多为视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、高度近视、湿性黄斑变性、视网膜静脉炎以及眼外伤等。见表1。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①患者眼珠转动时呈无规律的运动，突然视物模糊，或眼前有黑影，形状不一，或浓或淡;②裂隙灯显微镜下，见玻璃体内有尘状、絮状黯红色团块状飘浮不定混浊，眼底不易窥见;③眼部彩超提示，玻璃体混浊声像图。

1.2.2排除标准 ①与上述诊断要点不相符合者;②眼部彩超提示存在视网膜脱离或肿瘤者;③不合作者（不按规定用药和进行指标检查者）;④有严重内科疾病、严重精神疾病、独眼者;⑤过敏体质者：⑥妊娠或哺乳期妇女。

1.3方法

1.3.1保守治疗组地塞米松10mg（成人量，糖尿病患者减量或者不用）+丹参多酚酸盐200mg静脉滴注，1次/d，时间以2周为限，观察疗效，在观察期间，所有病例除以上治疗外，避免使用其他的治疗，但有其他基础疾病患者除外，比如糖尿病患者控制饮食、用药控制血糖，纠正水、电解质、酸碱平衡，治疗各种感染等。

1.3.2手术治疗组玻璃体全切术治疗。术前行常规全身检查，眼部彩超均未显示有视网膜脱离。手术采用23G玻璃体后入路法切除术。术中发现屈光介质影响手术操作时，给予白内障手术或者刮除水肿的角膜上皮。所选病例均经后段全部切除玻璃体，术中发现有视网膜前膜及网膜下有增殖带的情况均行膜剥离及松解增殖带，剥膜时如发生出血行电凝止血;对有新生血管、视网膜干孔等行视网膜激光光凝。

1.4观察指标及疗效判定标准观察两组治疗效果。疗效标准按玻璃体浑浊吸收程度进行判定：①显效：玻璃体积血大部分吸收，残留少许细条状浑浊，能窥见眼底，视力提高>3行;②有效：玻璃体积血部分吸收，残留部分浑浊或机化;③无效：玻璃体积血无明显吸收并形成机化膜及条索，眼底不能窥见，出现增生性玻璃体视网膜病变，视力无提高。总有效率=显效率+有效率。

1.5统计学方法采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用X2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

手术治疗组显效40例，有效34例，无效6例;保守治疗组显效50例，有效15例，无效15例。手术治疗组治疗总有效率92.50%（74/80）高于保守治疗组的81.25%（65/80），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

正常的玻璃体内无血管分布[1]，导致玻璃体积血的原因：①视网膜新生血管长人玻璃体内;②出血玻璃体纤维血管组织增生;③眼外伤和眼底血管性疾病;④视网膜和脉络膜破损的血管或新生血管。另外视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、老年黄斑变性以及糖尿病、高血压所致的视网膜病变等常见的眼部疾病均可以引起玻璃体积血[2]。玻璃体积血可造成屈光间质混浊，形成视力障碍，对眼组织产生严重破坏作用，同时容易引起其他并发症，如玻璃体液化、机化、后脱离，继发血细胞青光眼等[3]，由于玻璃体内无血管，所以代谢极其缓慢，造成积血后吸收十分困难，致盲率甚高，提示早期治疗的重要性。

3.1玻璃体積血的药物保守治疗中医认为本病属于“血灌瞳种”范畴，其发病机制分3个阶段：初期多为火热致病;中期出血稳定，血积于球内，离经之血便是瘀，瘀血内阻，血瘀气滞为其特点;晚期出血日久，瘀血不得消散，凝聚球内，表现为增殖机化条索[4]。

丹参是中药治疗血瘀证的主要药物之一，现代药理研究证明，丹参有扩张血管、增加血容量、降低血小板凝聚力、改善微循环、改善细胞缺氧和促进细胞新陈代谢的作用[5]。丹参制成的注射液中水溶性有效成分丹参素与原儿茶醛在活血方面有扩张血管、加速血流、改善微循环、增强组织新陈代谢作用，在祛瘀方面能化解积血块，使聚集的血细胞发生解聚，促进纤维蛋白溶解，丹参多酚酸盐的药物持续作用使玻璃体积血较易吸收，效果比较理想。

3.2关于玻璃体积血手术目的手术目的是清除玻璃体积血，去除提供新生血管增生的支架，切除已存在的新生血管纤维膜，使混浊的屈光间质变得清晰[6]，清除干净视网膜增殖膜，去除增殖膜对视网膜表面的牵引力，同时行视网膜激光光凝，以达到维持正常的视网膜解剖结构。临床实践表明，成功的玻璃体手术可以有效地改善患者的视力，降低严重并发症发生的几率。

3.3关于玻璃体积血手术时机把握手术时机把握以三点为依据：①患者视力情况;②玻璃体积血的严重程度;③眼部彩超显示是否出现视网膜脱离[7]，根据不同病况制定不同治疗方案，做到精准治疗。本治疗方案：地塞米松+丹参多酚酸盐200mg静脉滴注，疗程2周，视效果再决定是否行玻璃体切除术的方法治疗玻璃体积血患者，效果满意。但具体病情具体分析，保守治疗的适用范围是外伤引发的玻璃体积血（早期型）以及因糖尿病视网膜病变（初发型）玻璃体积血，对于保守治疗观察期间出现视网膜脱离者（治疗期间每周复查1次眼部B超及三面镜），2周保守治疗无好转且大量的以及多次发生的玻璃体积血者，宜尽早手术。玻璃体内积血时间越长所引起一系列附加损害的几率越大，甚至导致再次出血或视网膜裂孔，导致不同程度的视网膜前膜、皱褶及玻璃体视网膜粘连牵引，并发其他组织损害[8]，其主要原因就是积血引起玻璃体内的增生反应，形成有新生血管的血管纤维性增生膜。玻璃体切除术疗效分析说明，及时手术对患者视力的恢复，并发症的预防有着积极的作用。

3.4关于玻璃体积血手术并发症术后并发症常见表现为：高眼压、再次出血、继发性视网膜脱离、医源性裂孔、并发性白内障。作为治疗玻璃体积血的主要手段：玻璃体切割术，其术后视力改善程度与患者病程密切相关，即术前视力状况，是否有白内障存在，是否有虹膜新生血管，是否有黄斑皱褶或牵引视网膜脱离，是否有医源性裂孔等[9]。

目前玻璃体切割手术技术较前明显提高，且玻璃体切割仪的不断更新改进，切割率明显提高且切割头由原来的20G发展到23G、25G，这样手术更加的微创，因此手术的并发症可以通过手术仪器的改进以及手术者手术技巧的提高大大减少[10]。

3.5关于糖尿病患者玻璃体积血高血糖至视网膜病变持续发展，加剧血管损害，毛细血管管壁细胞破坏并有较严重的毛细血管闭塞，视网膜重度缺血缺氧，导致新生血管萌发，易于出血，血液进入玻璃体腔，形成玻璃体积血[11-13]。临床上双眼发病并形成双眼玻璃体积血的，多为糖尿病视网膜病变者[14-16]，术后容易反复出血，疗效不确定性较多[17-18]。本研究80例患者中，术后视力无提高9例，术后视力下降6例;11例是糖尿病视网膜病变的患者，2例术后双目失明。因此，无论是医务工作者还是患者，必须提高对糖尿病视网膜病变的警惕性，定期进行及时的眼底检查，一旦发现有眼底改变，果断行眼底荧光血管造影检查，根据造影结果必要时行视网膜激光光凝术，以防止玻璃体积血的发生[19，20]。

综上所述，玻璃体积血成因是以外伤和眼底血管性疾病为主，这也是年龄较轻患者发病的主要原因，而中老年人则以糖尿病、老年性黄斑变性、视网膜裂孔等为主要原因，对于双眼发病而又原因不明确的患者，应排除颅内出血的可能。目前玻璃体切割手术的微创性及手术者的手术技能较前明显提高，糖尿病视网膜病变引起的玻璃体积血以及保守治疗效果不佳者，应尽快采取玻璃体手术治疗。

参考文献

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