臂丛神经阻滞复合右旋美托咪啶对上肢创伤患者应激反应的影响

刘伟

摘要：目的 探讨应用臂丛神经阻滞复合右旋美托咪啶对上肢外科创伤患者应激反应的影响，为临床的应用提供参考。方法 将2009年1月～2014年1月我院收治的260例上肢创伤需行手术治疗患者的病例收集进行回顾性的整理，分析，随机分成臂丛神经阻滞复合右旋美托咪啶组（实验组）和单纯臂丛神经阻滞组（对照组）各130例，分别于麻醉前1h（T1）麻醉后2h（T2）、术后8h（T3）、术后24h（T4）四个时间点分别监测两组患者血流动力学和其他创伤应激反应相关指标，收集和处理数据，分析上述两种麻醉方法影响创伤应激反应形式和程度。结果 ①两组患者血流动力学相关指标对比情况：实验组T2、T3和T4时心率、收缩压均显著低于对照组，但组间MAP比较无明显差异。舒张压、经皮指脉氧饱和度、呼气末二氧化碳分压在各组内及两组间比较均无统计学差异。②两组患者创伤应激反应其他相关指标组间和组内对比：麻醉后2h、术后8h、术后24h对照组和实验组WBC、CRP于各组内对比均较麻醉前明显增加。T1时两组间GAS、COR、WBC差异均不显著，T2、T3及T4时实验组COR、CRP、GAS明显低于对照组。对照组COR于T2时最低，T3时略有回升，T4时又略微下降，GAS则进一步下降；实验组COR、GAS于T2时迅速降低，T3时略有回升，T4时又稍下降；两组T2时ANP均略有增高，T3、T4时均下降，各组内不同时间点间均具显著性差异，但两组间相同时间点ANP的差异无统计学意义。结论 臂丛神经阻滞复合右旋美托咪啶可减轻上肢外科创伤后应激反应程度同时改善所致血流动力学紊乱，临床应用效果优于传统的单一臂丛神经阻滞。

关键词：右旋美托咪啶；臂丛神经阻滞；上肢外科创伤；应激反应

上肢创伤常用麻醉方法为单纯臂丛神经阻滞，此法易于实施，但手术时患者意识清楚，易产生紧张、焦虑等负面情绪加重应激反应。右旋美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）是一种高选择性的新型α2受体激动剂，可提供较好的镇痛、镇静效果[1，2]，同时具有镇静时易唤醒、无呼吸抑制和可耐受气管导管等特点，适用于术中镇静[3]。本文将结合我院诊疗实际，分析探讨臂丛神经阻滞复合右旋美托咪啶在上肢创伤手术的临床应用情况。

1资料与方法

1.1一般资料 收集2009年1月～2014年1月我院收治的260例上肢创伤需行手术治疗患者，男186例（71.54%），女74例（28.46%），平均年龄（37.92±18.84）岁，平均体重（54.05±13.42）kg。随机分成臂丛神经阻滞复合右旋美托咪啶组（实验组）和单纯臂丛神经阻滞组（对照组）各130例，术前两组患者性别、年龄和体重、受教育程度等无显著差异（P<0.05）。

病例纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）病情分级I～Ⅱ级；②性别不限，年龄20～65岁，体重45～75kg。

病例排除标准：①创伤轻微，局麻下手术治疗的患者；②单纯断指再植手术的患者；③复合严重颅脑损伤、胸腹部或者下肢伤的患者；④伴有肝肾功能不全、恶性肿瘤、COPD、慢性呼吸衰竭、甲状腺功能亢进、糖尿病、心脑血管疾病等严重急慢性疾病患者，择期手术的患者；⑤因阻滞失败改用其他麻醉方法者。

1.2方法

1.2.1分组及麻醉方法 将2009年1月？郯2014年1月我院收治的260例上肢创伤需行手术治疗患者的病例收集进行回顾性的整理，分析，随机分成实验组（experimental group）和对照组（control group），每组各130例。实验组在用含5μg/ml肾上腺素的1.3%利多卡因25ml施行肌间沟径路臂丛神经阻滞麻醉充分后，给予4μg/ml右旋美托咪啶（DEX）以1μg/kg剂量缓慢静注，输注时间超过10min直至手术结束。对照组用含5μg/ml肾上腺素的1.3%利多卡因25ml实行肌间沟径路臂丛神经阻滞麻醉。所有患者均麻醉充分。纳入对象按照医学伦理学的要求签署相关的知情同意书。

1.2.2观察指标 分别于麻醉前1h（T1）、臂丛神经阻滞麻醉后2h（T2）、术后8h（T3）、24h（T4）4个时间点记录各组患者血流动力学指标：呼吸（respiration，RR）、心率（heart rate，HR）、收缩压（Systolic blood pressure，SBP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和呼吸末二氧化碳分压（End tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。于上述4个时间点分别抽取静脉血3ml，用放射免疫法检测白细胞计数（white blood cell count，WBC）、C反应蛋白（creactive protein，CRP）、皮质醇（Cortisol，COR）、胃泌素（gastrin，GAS）、心钠素（atrial natriuretic peptide，ANP）等创伤应激反应相关指标水平。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件所得数据进行分析。计量资料以（x±s）形式表示，计数资料及组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量的方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者血流动力学相关指标对比情况：实验组（臂丛神经阻滞复合右旋美托咪啶）T2、T3和T4时心率（HR）、收缩压（SBP）均显著低于对照组（单纯臂丛神经阻滞）（P<0.05），但组间MAP比较无明显差异（P>0.05）。舒张压（DBP）、经皮指脉氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在各组内及两组间比较均无统计学差异（P>0.05）。见表1。

注：#实验组T2、T3和T4时心率（HR）、收缩压（SBP）均显著低于对照组（P<0.05），但组间MAP比较无明显差异（P>0.05）。舒张压（DBP）、经皮指脉氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在各组内及两组间比较均无统计学差异（P>0.05）。

2.2两组患者创伤应激反应其他相关指标组间和组内对比情况 见表2。麻醉后2h（T2）、术后8h（T3）、术后24h（T4）对照组（Control group）和实验组（Experimental group）WBC、CRP于各组内对比均较麻醉前明显增加（P<0.05）。T1时两组间GAS、COR、WBC差异均不显著（P>0.05），T2、T3及T4时实验组COR、CRP、GAS明显低于对照组（P<0.05）。对照组COR于T2时最低，T3时略有回升，T4时又略微下降，GAS则进一步下降；实验组COR、GAS于T2时迅速降低，T3时略有回升，T4时又稍下降；两组T2时ANP均略有增高，T3、T4时均下降，各组内不同时间点间均具显著性差异（P<0.05），但两组间相同时间点ANP的差异无统计学意义（P>0.05）。

注：#麻醉后2h（T2）、术后8h（T3）、术后24h（T4）对照组和实验组WBC、CRP于各组内对比均较麻醉前明显增加（P<0.05）。T1时两组间GAS、COR、WBC差异均不显著（P>0.05），T2、T3及T4时实验组COR、CRP、GAS明显低于对照组（P<0.05）。

3讨论

应激反应（stress response）是指机体在各种内外环境因素及社会、心理因素等应激源刺激时所出现的全身性非特异性适应反应。机体受到创伤等强烈刺激时应激反应的主要标志是蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（hocus ceruleus-norepinephrine/sympathetic adrenal medullary system，LC/NE）和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system，HPA）兴奋。严重上肢外科创伤不仅致使上肢局部组织器官受损，机体的应激反应还会使呼吸、消化、内分泌、凝血等全身多系统功能紊乱，增加出现应激性溃疡等相关并发症的风险，影响手术效果。

右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）的高选择性α2受体激动作用可抑制腺苷酸环化酶（adenylate cyclase，AC）活性，使环磷酸腺苷（cyclic AMP，cAMP）的合成减少。术前用药可减轻地氟醚、氯胺酮、异氟醚等拟交感胺类药引起的血流动力学紊乱。国内外动物实验和临床研究显示，DEX可保护心、肺、脑等器官功能[4，5]，另有一项清醒患者经鼻气管插管的研究显示，将盐酸右旋美托咪定组与芬太尼组相比较，右旋美托咪啶组的耐受性以及血流动力学稳定性均高于芬太尼组[6]。

右旋美托咪啶（DEX）的不良反应较少且程度轻微，主要有：①一过性高血压，这与其兴奋外周血管α2受体有关，小剂量缓慢注射可以避免[7]。②健康志愿者静注DEX可减少脑血流量和脑氧代谢率，可能与DEX引起脑血管收缩有关，但在不同的动物脑缺血模型上已经证实DEX具有脑保护作用[8]。③在肠镜检查患者中，与应用阿片类镇痛药的患者相比，单独应用DEX会造成患者血压下降，而且术后苏醒时间延长[9]。④有研究[10]发现，诱导麻醉时给予lμg/kg的DEX使接受颅骨手术的患者血浆皮质醇浓度和催乳素浓度以及血糖水平下降。

3结论

综上所述，右旋美托咪啶是一种较为安全有效且选择性高的α2受体激动剂。臂丛神经阻滞复合右旋美托咪啶可减轻上肢外科创伤后应激反应程度，有利于术后患者的恢复，其临床应用效果明显优于传统的单一臂丛神经阻滞，值得在临床推广以及进一步的研究和探讨。

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