无创性磁共振脊髓造影在自发性低颅压漏点定位中的临床研究

隋汝德，尤克增，魏相磊，辛德友

（山东省临沂市中心医院影像科 山东 临沂 276400）

自发性低颅压（SIH）患者因其体位性头痛给生活、工作带来很多困扰及不便，其临床表现常多样，导致常被误诊、漏诊，自发性脊柱段脊髓脑脊液漏是SIH的主要原因，可能与硬脊膜的薄弱（包括硬脊膜憩室、神经根袖囊肿）有关，约1/3患者发病前有轻度的机械损伤，包括举重、拉伸、体位改变，但大多数无明确的发病诱因。腰穿是临床上常用来作为明确诊断的手段，但因有致脑脊液漏的可能，易使原症状加重，而且不能明确脑脊液漏的位置；到了20世纪80年代，随着CT、MRI等新兴的医学影像技术的进展，人们开始利用影像学技术对SIH加以研究。

1 资料与方法

详细收集连续入院的SIH患者30例为病例组，男性14例，女性16例，平均年龄（51.24±2.36岁）。随机选取30例同期以非体位性头痛为主诉且腰穿检查CSF压力在正常范围（80～180mmH2O）内的患者作为对照组，将病例组与对照组的脊髓MRM影像表现、病例组CTM及MRM影像表现进行统计下差异比较。

1.1 病例组入选标准

（1）全部为住院患者；（2）病初有体位性头痛等体位性症状；（3）患者侧卧位行腰穿检查测得CSF压力＜60mmH2O或头颅常规MRI增强存在颅内压力减低的影像证据（如硬膜下积液或水囊瘤、硬脑膜增强、静脉结构充盈、脑垂体充血、脑组织下沉）；（4）除外既往有硬膜下积液、硬膜下血肿、原发性SAH等相关病史。

1.2 对照组入选标准

（1）全部为住院患者；（2）以非体位性头痛为主诉；（3）腰穿检查CSF压力在正常范围（80～180mmH2O）；（4）头颅MRI增强上不存在低颅压的影像证据。

1.3 检查方法

头颅增强MRI：使用西门子公司3.0T磁共振仪器，常规轴位T1WI、T2WI、增强后轴位T1WI、矢状位T1WI。

CTM：患者取左侧卧位，常规腰穿成功后，首先测定脑脊液压力，留取脑脊液标本，经腰穿针缓慢注入碘海醇10ml。然后患者臀部抬高，腹部适当加压加压，并依次在左侧卧位、仰卧位、右侧卧位及俯卧位各维持5min，促使造影剂在蛛网膜下腔充分均匀弥散。注射碘海醇30分钟后开始行CT扫描。CT扫描机器采用64排西门子，扫描范围自枕骨大孔至骶椎水平，层厚3mm，采用容积扫描，再做薄层重建，获得冠状位、矢状位MPR。

MRM：使用脊柱线圈，采用重T2成像。分别采集颈段、胸段、腰段矢状位、冠状位、横断位图像。矢状 位：TR/TE=6000/950ms， 层 厚/层 间 距=3.0/0mm，matrix=320×256，FOV=280mm×280mm； 冠 状 位：TR/TE=6000/950ms，层厚/层间距=3.0/0mm，matrix=64×64，FOV=280mm×280mm；轴位：TR/TE=6000/950ms，层厚/层间距 =3.0/0mm，matrix=320×256FOV=200mm×200mm；

2 结果

30例MRM检查均发现了漏点，每例漏点个数为1～7个，总漏点为111个，平均为3.7个，其中颈髓有27个漏点，胸髓有84个漏点；30例CTM检查发现总漏点为91个，其中颈髓有22个，胸髓有69个。CTM表现包括造影剂条状漏出、神经根袖呈鸟嘴样膨大及椎旁软组织内线样造影剂潴留等。

表1 MRM、CTM诊断脑脊液漏点定位计数

表2 MRM、CTM诊断脑脊液漏点定位的灵敏性、特异性分析

图1

3 讨论

3.1 病因及发病机制

SIH病因现在还不十分明确，可能的发病机制：（1）脉络丛血管舒缩功能紊乱导致脑脊液的产生过少；（2）矢状窦及蛛网膜颗粒吸收亢进；（3）脑膜小的撕裂造成脑脊液漏[1]。到目前为止国内大数学者认为脑膜小的撕裂是脑脊液漏的主要发病原因，但是本组30例临床和影像学资料均未明确发病原因。

3.2 脊髓MRI的影像学表现

脊髓MRI可表现为：（1）硬膜外积液：有时候可以达到几个椎体水平，也有可能不显示脑脊液漏的准确位置。轴位和冠状位T2WI有时可显示硬膜外椎旁软组织内有脑脊液漏，从而分析脑脊液漏的部位。（2）脊髓蛛网膜下腔境界不清，广泛变窄。（3）硬脊膜囊萎陷伴随硬膜外静脉丛扩张充血：在轴位片上，萎陷的硬脊膜囊因为附着在神经根和后纵韧带上，所以呈现“花边”状外形。正中矢状位和轴位片上可表现为胸腰段硬膜外静脉充血扩张。（4）神经根袖的异常：在T2WI轴位片上可见显示清楚的神经根鞘囊肿。脊髓MRI可显示硬脊膜憩室或者神经根囊肿，这就是脑脊液漏的部位。（5）硬脊膜广泛强化：在颈、胸段硬脊膜强化表现显著，在轴位上能够显示清楚。本组病例有2例患者表现为三个以上椎体水平的蛛网膜下腔广泛变窄、硬膜外积液，可能是脑脊液漏的结果，或者与脑部影像改变发病机制完全不同[2]。

总之，根据对30例SIH患者的结果进行初步研究分析，作者认为无创性磁共振脊髓造影（MRM）可用于SIH脊髓脑脊液漏的诊断，和常规CTM比较，阳性率高，敏感性强，特异性强，患者易接受且无发生并发症的危险，不受操作者技术影响的优点，诊断更加明确、直观，更容易被临床医师接受和理解。当然，本研究尚存在很多不足有待进一步研究讨论：（1）样本的数小；（2）没有采取双盲法影像评估等。